脑梗死患者急性期白细胞计数、中性粒细胞比率、红细胞沉降率的临床研究

龙海泳 汲晶

脑梗死患者急性期白细胞计数、中性粒细胞比率、红细胞沉降率的临床研究

龙海泳 汲晶

脑梗死；白细胞计数；红细胞沉降率；中性粒细胞比率

炎性反应是脑梗死重要的病理生理过程，脑梗死患者脑缺血受损部位有白细胞浸润和炎性细胞因子存在，表明炎性过程参与了急性脑缺血的神经细胞损伤[1]。本文通过对脑梗死三个重要的炎性反应相关指标白细胞(white blood cell，WBC)计数、中性粒细胞比率(neutrophils ratio，NEUR)及红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)的研究，分析其与急性脑梗死患者近期预后的关系。

1 对象和方法

1.1 观察对象 分析2010-01-2013-12期间在作者医院住院的急性脑梗死患者566例，其中男345例，年龄38～71岁，平均年龄(54.9±12.8)岁，女221例，年龄49～74岁，平均年龄(61.8±10.1)岁。诊断依据为中华医学会神经病学分会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[2]，并排除了外伤、感染、肿瘤、血液病、自身免疫病等因素的干扰。对于脑梗死后神经系统的损害，采用脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分进行评价。

1.2 方法

1.2.1 收集患者包括年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史和心房纤颤史等脑梗死相关因素及入院、出院时NIHSS评分；将患者分为中重度神经功能缺损组(中重度组，出院时NIHSS≥5)和轻度神经功能缺损组(轻度组，出院时NIHSS<5)。研究结局定义为出院时NIHSS≥5或住院期间死亡。

1.2.2 WBC、NEUR及ESR测定：所有患者入院24小时内采集肘静脉血，采用ABX PENTRA-DX120 血球分析仪测定WBC及NEUR；采用全自动血沉分析仪(DRAGONMED ESR 2010全自动血沉分析仪及配套血沉测试管，上海龙大公司)检测ESR。 采用三分法将WBC分为>10.0×109/L(高值)，(5.0～10)×109/L(中值)和<5.0×109/L(低值)；将NEUR分为>0.80(高值)，0.60～0.80(中值)和<0.60(低值)；将ESR分为>15.0 mm/h(男)、22.0 mm/h(女)(高值)，10.0～15.0 mm/h(男)、10.0～22.0 mm/h(女)(中值)和<10.0 mm/h(低值)。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0 软件进行分析。计数资料进行卡方检验，计量资料以均数±标准差表示，比较不同程度神经系统损害和不同 WBC 、NEUR、ESR水平的急性脑梗死患者基线特征的差异。采用单因素和多因素 Cox 比例风险模型，分析入院时 WBC 计数、NEUR和ESR与不同程度急性脑梗死患者住院期间临床结局的关系，计算风险比(RR)和95%CI。 以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同程度神经系统损害患者基本情况比较 结果见表1。中重度组113例，轻度组453例。中重度组入院时NIHSS评分、WBC计数、NEUR、ESR及心房纤颤患者比例均高于轻度组(均P<0.05)；两组间吸烟史、高血压史及糖尿病史等三个指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组脑梗死患者基本情况比较

2.2 男性脑梗死患者三种炎性因子的分析 结果见表2。Cox 比例风险模型分析表明，无论单因素分析还是多因素校正(包括吸烟、年龄、心房纤颤史、NIHSS评分、糖尿病史和高血压史等因素，下同)分析均显示，以WBC<5.0×109/L为参比，当WBC大于10.0×109/L时，发生研究结局的风险增高(均P<0.05)；以NEUR<0.60为参比，当NEUR>0.80时，无论单因素还是多因素校正后分析后，发生研究结局的风险均增高(P<0.05)。以ESR<10 mm/h作为参比，未调整其他因素时，入院时ESR水平在>15 mm/h者发生研究结局的风险增加(P<0.05)，进行多因素调整后，ESR在各水平下发生研究结局的风险无明显差别(均P>0.05)。线性趋势性检验结果显示，随着WBC计数和NERU水平的升高，发生研究结局的危险性随之增加(均P<0.05)；ESR水平变化与研究结局危险性不相关(P>0.05)。

2.3 女性脑梗死患者三种炎性因子的分析 结果见表3。Cox 比例风险模型分析表明，无论单因素分析还是多因素校正(包括吸烟、年龄、心房纤颤史、NIHSS评分、糖尿病史和高血压史等因素，下同)分析，以WBC<5.0×109/L为参比，当WBC大于10.0×109/L时，发生研究结局的风险均增加(均P<0.05)；以NEUR<0.60为参比，当NEUR>0.80时，发生研究结局的风险均增加(P<0.05)。对ESR的回归分析显示，以ESR<10 mm/h作为参比，未调整其他因素时，入院时ESR水平在>22 mm/h者发生研究结局的风险增加(P<0.05)，进行多因素调整后，ESR在各水平下发生研究结局的风险没有变化(均P>0.05)。线性趋势性检验结果显示，随着WBC计数和NERU水平的升高，发生研究结局的危险性随之增加(均P<0.05)；ESR水平与研究结局变化及危险性不相关(P>0.05)。

表2 男性脑梗死患者各水平下WBC计数、NEUR、ESR与研究结局的关系

表3 女性脑梗死患者各水平下WBC计数、NEUR、ESR与研究结局的关系

2.4 脑梗死患者高水平炎性指标的聚集程度与研究结局的关系 结果见表4。入院时高水平WBC计数、NEUR和ESR是急性脑梗死研究结局的危险因素，以不含其中任何1个危险因素视为聚集个数为0个，以含其中任意1个危险因素视为聚集个数为1个，以含其中任意2个危险因素视为聚集个数为2个，以含3个危险因素视为聚集个数为3个。表4所示的是有研究结局和无研究结局组中3个高水平炎性指标的分布及其聚集情况。结果显示，脑梗死有研究结局组的高WBC计数、高NEUR和高ESR的比例均高于无研究结局组(均P<0.05)；3个高水平炎性指标在有研究结局组中存在聚集现象，1个、2个和3个高水平炎性指标在有研究结局组所占比例均高于无研究结局组(均P<0.05)。

3 讨论

急性脑梗死是一种高发病率、高致残率、高致死率的疾病，严重威胁着人类的健康。不同脑梗死患者的预后差异很大，因而预后判断显得至关重要，早期识别高危患者，有助于帮助临床医师采取更积极的干预措施及合理分配健康护理资源，使患者获得更好的临床预后。

本研究结果显示，中重度组的脑梗死患者入院时NIHSS评分、WBC计数、NEUR、ESR及心房纤颤患者比例均高于轻度组(均P<0.05)。这些结果提示入院时NIHSS评分、WBC计数、NEUR、ESR及心房纤颤病史均可能是评估脑梗死预后的有效指标。

入院NIHSS评分反映了脑梗死患者入院时的病情严重程度，国内外研究提示脑梗死患者入院NIHSS评分越高，预后越差[3-4]。有研究显示，有心房纤颤的脑梗死患者死亡率高于无心房纤颤者，这些与本研究结果一致[5]。

炎性反应是脑梗死发生、发展的重要病理生理过程，其特征是WBC浸润脑组织，造成血管通透性增加和血浆蛋白渗出。已知多种成分参与了缺血性炎性反应。组织损伤后的某些炎性物质可能促使外周核细胞的增多，诱导因子的释放，继而使WBC循环池WBC数目急剧增加。而趋化因子等又可使WBC趋向病灶区聚集，清除坏死组织。坏死组织的代谢产物(如激肽释放酶、纤溶酶、活化因子等)，也可直接吸引WBC。Galante等报道活化WBC阻塞缺血损伤区的毛细血管，是判断缺血向梗死过渡的一个重要依据。WBC与血管内皮细胞间的黏附由WBC黏附分子、内皮细胞WBC黏附分子-1及细胞间黏附分子-l等介导，该过程复杂，受多种因素调节。宋嘉等[6]发现急性脑梗死患者WBC的活化及其黏附分子的表达明显升高，可直接加重脑梗死患者脑组织缺血缺氧，而脑组织缺血缺氧使交感神经兴奋性增加、糖皮质激素分泌增多而引起WBC的反应性增多，合并丘脑受损等因素进一步激活WBC并促进WBC在微循环内的聚集，从而形成恶性循环。有研究表明，高WBC计数可能导致脑梗死死亡、加重神经系统损害及提高危险因素[7-8]。中性粒细胞是WBC的重要组成成分之一，是炎性反应的重要标志和机体防御系统的重要组成部分，在炎性反应的发生、发展和转归中发挥重要作用[9]。急性脑梗死可引起机体应激状态，使血儿茶酚胺及血浆激素水平升高，前者刺激中性粒细胞的释放，后者增加中性粒细胞在循环中的停留时间，同时细胞介导的组织损伤使中性粒细胞凋亡延迟、寿命延长，从而导致外周血NEUR的升高。中性粒细胞大量增殖、分化、成熟，并经血流进入损伤区，在梗死区聚集、浸润血管，在炎性刺激与触发后分泌中性蛋白水解酶及过氧化物、组织凝血活酶等多种物质导致血管内皮损伤、凝血活性升高，形成高凝状态，导致梗死面积增大，加重脑损伤，进而导致患者神经功能缺损的恶化。

关于ESR的升高是脑梗死进一步恶化的原因还是结果目前尚不明确。患者缺血的程度越明显，梗死面积越大，可以造成代谢性酸中毒，由于酸中毒血液pH值下降，红细胞膜负电荷减少，使红细胞容易聚集引起ESR增快，而且pH值下降越明显，ESR越快。大多学者的观点认为，ESR的升高影响脑卒中预后的机制可能是：ESR与纤维蛋白原和脑血流量有密切的联系，脑卒中急性期ESR的升高预示着纤维蛋白原水平的升高和脑血流量的减少；ESR与蛋白质C4b-BP有关，蛋白质C4b-BP是一个具有凝血活性的高分子量蛋白，有独立的维生素K-依赖蛋白S(一种抗凝剂)结合位点，当C4b-BP与S蛋白结合后即失去凝血活性，所以C4b-BP的升高将加剧血栓的形成，从而导致脑卒中的恶化。

本研究在排除了引起炎性反应的一些因素及其他一些合并症后，对脑梗死后WBC计数、NEUR及ESR等炎性反应的生物标志物进行了观察,结果显示：脑梗死患者发生研究结局的危险性随着入院WBC计数、NEUR水平的升高而呈上升趋势。线性趋势性检验结果显示，随着WBC计数水平、NEUR水平的升高，发生研究结局的危险性随之增加(P<0.05)，存在着量效关系。按性别进行分层分析结果显示，不论在男性和女性患者中，这种趋势均存在(均P<0.05)。尽管本研究未发现入院ESR水平与脑梗死研究结局呈量效关系(趋势性检验P>0.05)，男、女性脑梗死患者ESR水平的升高与脑梗死研究结局的危险性均无线性关系，但是脑梗死急性期有研究结局组ESR水平高于无研究结局组，脑梗死发病24 h内ESR的升高应该提示临床医生脑梗死研究结局可能发生。

进一步分析这3个高水平炎性指标的聚集性与脑梗死研究结局的关系发现：发生脑梗死研究结局者，其高水平炎性指标聚集的比率高于无研究结局组；而且，与炎性指标水平正常者相比，具有1个、2个和3个高水平炎性指标者在有研究结局组所占比例均高于无研究结局组。并且随着聚集项数的增加，发生研究结局的危险性也在增加。

本研究结果提示，入院WBC计数水平、NEUR水平可能与急性脑梗死患者的短期预后相关。因此，急性脑梗死患者发病早期外周血WBC、ESR和NEUR三种炎性因子水平可以作为评估脑梗死病情严重程度及预后的一个指标。由于本研究为回顾性研究，观察的指标较简单，有待将来行更多设计全面的前瞻性试验进行更深入的探究。

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(本文编辑：邹晨双)

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