急性缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化相关因素分析

刘洪娟 刘运海 徐平 郭桂香 李炎灯

急性缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化相关因素分析

刘洪娟 刘运海 徐平 郭桂香 李炎灯

目的 探讨急性缺血性脑卒中患者形成颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis ，CAS)的相关因素。 方法 选取2014-01-01-11-30常德市第一人民医院神经内科的急性缺血性脑卒中住院患者290例。经颈动脉彩超检查，将内-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)>1.2 mm或有斑块者定义为CAS，据此分为CAS组(218例)和无CAS组(72例)。收集两组患者年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史等一般资料以及检测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)、血清尿酸(UA)、纤维蛋白原(FIB)、C反应蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)水平等血液学指标，对上述指标中单因素分析差异有统计学意义(P<0.05)者，进行多因素二元Logistic回归分析，分析其与CAS形成的相关性。 结果 单因素分析显示，高血压、糖尿病、吸烟史以及年龄、TC、LDL、FIB、CRP、Hcy差异具有统计学意义(P<0.05)；多因素Logistic回归分析显示，糖尿病(OR=3.144，95%CI：1.305～7.575，P=0.011)、高血压(OR=2.029，95%CI：0.945～4.358，P=0.070)、吸烟史(OR=1.852，95%CI：0.941～3.643，P=0.074)以及FIB(OR=1.480，95%CI：0.928～2.35，P=0.100)、TC(OR=1.40，95%CI：1.050～1.868，P=0.022)、年龄(OR=1.045，95%CI：1.005～1.067，P=0.021)、CRP(OR=1.159，95%CI：1.062～1.266，P=0.001)、Hcy(OR=1.061，95%CI：0.996～1.131，P=0.068)均为CAS形成的危险因素，其中高血压、糖尿病、吸烟史以及TC、FIB水平作用强度较大。结论 高血压、糖尿病、吸烟史以及年龄、TC、FIB、CRP、Hcy是CAS形成的危险因素，糖尿病、高血压、吸烟史以及FIB、TC作用强度较大。

缺血性脑卒中；颈动脉粥样硬化；相关因素

调查显示，脑血管病已经在我国人口死因顺序中高居第一位[1-2]。其中，缺血性脑卒中占全部脑血管病的60%以上。颈动脉粥样硬化(CAS)是缺血性脑卒中的重要原因[3]。因此，揭示形成CAS的相关危险因素对缺血性脑卒中的诊断与预防具有重要临床意义。本研究以临床急性缺血性脑卒中患者为研究对象，根据颈动脉多普勒彩超结果将其分为CAS组和无CAS组，对患者临床资料和生化检查结果进行回顾性分析，探讨急性缺血性脑卒中患者CAS形成的相关因素及其对CAS的作用强度，以期为缺血性脑血管病临床诊断与预防提供依据。

1 对象和方法

1.1 观察对象 选取2014-01-01-11-30常德市第一人民医院神经内科的急性缺血性脑卒中住院患者290例。其中男174例、女116例，年龄32～88岁，平均(62.54±11.10)岁。纳入对象均符合第四届脑血管病会议通过的缺血性脑卒中诊断标准[4]，而且经CT或MRI证实，并排除蛛网膜下腔出血、脑出血、短暂性脑缺血发作、心源性脑梗死，严重感染、严重心衰、严重肝肾疾病，近期接受外伤或手术者，或患有影响患者语言、运动和自理能力的其他严重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 一般检查：对患者进行病史询问、体格检查。于入院次日晨空腹静脉采血，采用HITACHI7600全自动生化仪检测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)、血尿酸(UA)和同型半胱氨酸水平(Hcy)，采用凝血酶法测纤维蛋白原水平(FIB)，采用上海科华 KHB-ST-360酶标仪检测C反应蛋白(CRP)水平。

1.2.2 颈动脉多普勒彩超检查：用多普勒彩超诊断仪(美国GE LOGIQ E9，探头型号ML6-15，频率8～15 MHz)进行颈动脉检查，连续检查双侧颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉，观测内-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)和有无斑块形成。将IMT>1.2 mm和有斑块形成纳入CAS组，将IMT≤1.2 mm或无斑块形成纳入无CAS组作为对照。

分析两组患者年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史，TG、TC、LDL、HDL、VLDL、UA、FIB、CRP、Hcy水平等与CAS形成的关系。

2 结果

2.1 计数资料的单因素分析 结果见表1。两组间比较，性别、饮酒史差异无统计学意义(P>0.05)，高血压、糖尿病、吸烟史差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 计量资料的单因素分析 结果见表2。两组间比较，TG、HDL、VLDL、UA差异无统计学意义(P>0.05)，年龄、TC、LDL、FIB、CRP、Hcy差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组间计数资料比较 (例)

表2 两组间计量资料比较

表3 CAS影响因素的多因素分析

2.3 多因素分析 将表1和表2中差异具有统计学意义(P<0.05)的统计项作为自变量，以二元变量CAS(有/无)为因变量，采用LR向后步进法(似然比)，进行多因素二元Logistic回归分析。结果显示，除LDL外，高血压、糖尿病、吸烟史、年龄以及TC、FIB、CRP、Hcy水平均是CAS形成的危险因素，其中糖尿病、高血压、吸烟史OR均大于1.8，FIB、TC约为1.5，这些因素作用强度较大(表3)。

3 讨论

CAS是发生缺血性脑卒中的重要原因。根据颈动脉多普勒彩超结果将急性缺血性脑卒中患者分为CAS组和无CAS组，对其临床资料和生化检查结果进行回顾性分析，探讨急性缺血性脑卒中患者CAS形成的相关因素。

本研究中单因素分析结果显示，高血压、糖尿病、吸烟史以及年龄、TC、LDL、FIB、CRP、Hcy的组间比较，CAS组相比对照组水平明显升高；多因素Logistic回归分析结果显示，高血压、糖尿病、吸烟史、年龄以及TC、FIB、CRP、Hcy水平是CAS形成的危险因素，其中糖尿病、高血压、吸烟史及FIB、TC等因素作用强度较大。

本研究多因素分析提示糖尿病和高血压对CAS形成作用强度最大，是最危险的相关因素，这与国内外多项研究结果相一致[5-6]。高血糖诱发CAS的机制可能为：高血糖通过激活蛋白激酶-C(增加己糖胺通路量、多羟基通路量和羰基终末产物形成)和激活核转录因子κβ(使线粒体产生过多的过氧化物)，诱发血管内膜损伤、增厚或粗糙及其功能紊乱，导致CAS斑块的形成[7]。高血压是造成脑循环动力学异常和脑供血障碍的重要因素。血压升高易促成动脉粥样硬化形成，导致脑动脉管腔狭窄，造成脑供血不足，诱发缺血性脑卒中[8]。

脂质代谢异常是CAS形成的又一病因。本研究发现，CAS组TC、LDL水平显著高于无CAS组。血浆中增高的TC以LDL的形式与动脉壁的黏多糖结合产生不溶性沉淀物，刺激纤维组织增生，形成CAS；LDL又可通过氧化、糖化等作用损伤内皮细胞和平滑肌细胞产生并保持血管壁的炎性反应使CAS得以发展，这些经氧化修饰的LDL进入内膜后被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞，此过程进一步增加斑块脂质含量，具有强烈的致动脉“粥样”作用。

作为凝血因子Ⅰ，FIB在凝血酶作用下转变为纤维蛋白单体，两单体结合形成二聚体，多个二聚体交联形成纤维蛋白多聚体，可直接破坏内皮细胞，增加动脉血栓发生率并加快粥样斑块进展。FIB也可沉积于血管壁，加速动脉粥样硬化。本研究结果显示，FIB的 值较高，是仅次于糖尿病、高血压和吸烟史的促进CAS形成的因素，这也得到了其他研究者的印证[9]。

CRP作为人体非特异性炎性反应最敏感标志物之一，可反映循环系统中炎性细胞因子的量及活性[10]，故CAS的炎性反应会导致血液中CRP释放增加。另一方面，大量增加的CRP可刺激单核细胞释放炎性因子，介导巨噬细胞对LDL的吞噬，并可与LDL相互作用损害细胞。因此，CRP本身具有促炎反应和促进CAS形成的作用。临床上对高CRP患者加强监测和干预治疗，对阻止CAS进展甚至脑卒中的发生具有积极意义。

Hcy是一种人体内的含硫氨基酸，在体内由甲硫氨酸转甲基后生成。本研究提示高Hcy血症是CAS发生的又一重要因素。但其作用机制目前尚不明确，既往文献认为可能与下列因素有关：(1)Hcy氧化产生氧自由基，引起血管内皮细胞损伤，促使血管内壁增厚；(2)加速LDL氧化和泡沫细胞形成，促进动脉平滑肌细胞增生，进而导致血管壁增厚和斑块形成；(3)激活血小板聚集，增强凝血因子活性，使机体处于高凝血状态[11-12]。

高龄是被大量研究认可的CAS发生的独立危险因素，其机制为：随着年龄的增长，血管发生生理性退变，脂质沉积于血管内膜，血管阻力增加，血小板黏附于血管壁上，导致血液黏稠度和凝固性增高，进而使内膜中层增厚和斑块形成。本研究中CAS组较无CAS组平均年龄大5.75岁，与上述观点相符。

与其他因素不同，吸烟是本研究中CAS发生的外在因素，是由患者生活习惯引起的因素。由于多数老年患者每日吸烟量稳定且烟龄很长(10年以上)，吸烟导致的机体损害在CAS上表现较明显，本研究显示吸烟危险度为1.852，仅次于糖尿病和高血压。这主要是烟草燃烧产生的尼古丁、一氧化碳、烟焦油、苯并芘等有害物质所致。尤其尼古丁使血浆中抗氧化剂水平下降、低密高密比(LDL与HDL之比)升高，脂质代谢紊乱，使得动脉壁内膜聚集氧化胆固醇等脂类物质；一氧化碳使血管内皮细胞缺氧，致动脉壁细胞坏死[13]。这都会导致发生CAS的可能性大大提高。

综上所述，本研究提示高血压、糖尿病、吸烟史，FIB、TC、Hcy、CRP水平以及年龄是急性缺血性脑卒中患者CAS形成的相关因素，其中，糖尿病、高血压、吸烟史、FIB、TC危险度相对较高。上述研究结果提示在缺血性脑卒中预防和治疗上，针对这些相关因素进行干预和控制具有重要意义。

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(本文编辑：邹晨双)

Analysis of related factors of carotid atherosclerosis in patients with acute ischemic stroke

LIUHongjuan,LIUYunhai*,XUPing,GUOGuixiang,LIYandeng.

*DepartmentofNeurology,XiangyaHospitalCentralSouthUniversity,ChangshaHunan410008，China

LIU Yunhai，Email：yunhail@163.com

Objective To investigate the risk factors of carotid atherosclerosis in patients with acute ischemic stroke. Methods Two hundred and ninety patients with acute ischemic stroke were selected from January to November in 2014 in the department of neurology, the First People’s Hospital of Changde. According to the results of ultrasonograhy, carotid intima-media thickness(IMT>1.2mm) or atherosclerotic plaque were defined as CAS，and then the selected patients were divided into the CAS group (218 cases) and the No CAS group(72 cases). Various parameters of blood were detected, such as Triglyceride(TG), total cholesterol (TC), low density lipoprotein (LDL), high density lipoprotein (HDL),very low density lipoprotein (VLDL), uric acid(UA), fibrinogen(FIB), C-reactive protein (CRP), and homocysteine( Hcy). General information was aslo collected, such as age, sex, the history of hypertension, diabetes, smoking and drinking. Those data were analyzed by univariate analysis and binary logistic regression to obtain the related factors of CAS and evaluate the effect intensity to CAS. Results Univariate analysis showed there were significant statistical differences(P<0.05) in hypertension, diabetes, smoking, age, TC, LDL, FIB, CRP, and Hcy; logistic regression indicated the odds ratio(OR) of those items were larger than others, which included diabetes (OR=3.144, 95%CI: 1.305-7.575,P=0.011), hypertension (OR=2.029, 95%CI: 0.945-4.358,P=0.070), smoking (OR=1.852, 95%CI: 0.941-3.643,P=0.074), FIB (OR=1.480, 95%CI: 0.928-2.359,P=0.100)，TC(OR=1.401, 95%CI: 1.050-1.868,P=0.022) and age(OR=1.045，95%CI：1.005-1.067，P=0.021)，CRP(OR=1.159，95%CI：1.062-1.266，P=0.001)，Hcy(OR=1.061，95%CI：0.996-1.131，P=0.068). Conclusions Hypertension, diabetes, smoking, age, TC, FIB and Hcy are the related factors of CAS and the effect intensity of diabetes, hypertension, smoking, FIB and TC is larger than others.

ischemic stroke; carotid atherosclerosis; related factor

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.02.011

410008中南大学湘雅医院神经内科〔刘洪娟(现工作于常德市第一人民医院神经内科)、刘运海〕；415000常德市第一人民医院神经内科(徐平、郭桂香、李炎灯)

刘运海，Email：yunhail@163.com

R743.3

A

1006-2963 (2015)02-0117-04

2015-01-23)