子宫腺肌病分型治疗的探讨

张信美

子宫腺肌病是以痛经和月经过多为主要症状的一种妇科常见良性疾病，由于其病因及发病机理不清，导致目前临床治疗困惑。传统的子宫切除作为治疗子宫腺肌病的方法，目前大多不为患者所接受，而保守性手术切除子宫腺肌病病灶又常存在病灶残留与术后复发率高以及妊娠子宫破裂等风险[1]。就目前子宫腺肌病药物治疗而言，促性腺激素释放激素类似物(gonadotrophin releasing hormone analogue，GnRHa)虽可有效控制患者的临床症状，但却存在疗程短与药物严重副作用的问题[2]；曼月乐虽能有较高的临床症状改善率，但由于其不规则阴道出血时间长和宫内节育器脱落等副作用也常使患者难以接受[3]。因此，如何选择合适的药物以及选择合适的保守性病灶切除术式使其长期有效治疗子宫腺肌病伴痛经患者是目前临床妇科的紧迫任务。

随着影像学诊断技术的进展，核磁共振成像不仅能准确定位子宫腺肌病病灶部位与范围，而且还能对子宫腺肌病进行分型。Kishi等[4]按子宫腺肌病病灶的分布范围与位置将其分成四型，即Ⅰ型为内在型，Ⅱ型为外在型，Ⅲ型为局灶型(包括腺肌瘤与囊性子宫腺肌病)，Ⅳ型为混合型。浙江大学医学院附属妇产科医院妇产科从2012年开始按其分型进行验证，发现总体的分型比例与Kishi等[4]报道相一致。也即Ⅰ型与Ⅱ型分别占30%～40%，Ⅲ与Ⅳ型分别占10%～20%。自此之后本科室在总的子宫腺肌病诊治指南指导下同时按照子宫腺肌病分型对子宫腺肌病进行相应的选择治疗。

一、子宫腺肌病的诊断

虽然有超声检查、超声宫腔造影、子宫肌层活检以及计算机断层扫描(computed tomography,CT)等检查均能用以诊断子宫腺肌病，特别是阴道三维超声检查更能准确做出子宫腺肌病的术前诊断，但磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)由于能准确定位子宫腺肌病病灶、图像清晰，同时能进行腺肌病的分型，因此，有条件的单位首选应用MRI检查并进行分型。关于子宫腺肌病的详细诊断内容可参考2015年第七期子宫内膜异位症的诊治指南[5]。

二、药物治疗

子宫腺肌病药物治疗可选的药物种类基本上与子宫内膜异位症相同，因此这里就不再叙述。我在这里只叙述一些注意点。如子宫腺肌病合并不孕患者，则首先选择GnRHa进行药物治疗后行体外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization embyo-transfer，IVF-ET)治疗，除非存在明显的局限性病灶(Ⅲ型)，则行子宫腺肌病病灶切除后行GnRHa药物治疗，再行选择IVF-ET。如子宫腺肌病不合并不孕症患者，则首先选择曼月乐治疗。虽然各型均可放置曼月乐治疗，但I型的子宫腺肌病患者应优先考虑。如子宫腔深度≤8cm，则可以直接放置曼月乐；如子宫腔深度>8cm，则优先考虑应用GnRHa预处理后再放置曼月乐。另外，对于I型子宫腺肌病患者还可行子宫内膜去除联合放置曼月乐治疗。

三、保守性手术治疗

传统的保守性手术治疗子宫腺肌病往往是指局限性病灶(即子宫腺肌瘤，Ⅲ型)的切除手术，而对于弥漫性的子宫腺肌病往往不建议行保守性手术治疗。近年来，随着妇科内镜技术的发展与提高，腹腔镜下子宫腺肌病保守性病灶切除手术方式也有了新的改善与提高。虽然目前III型子宫腺肌病(即子宫腺肌瘤与囊性子宫腺肌病)的腹腔镜下病灶切除术已无争论，但腹腔镜下弥漫性子宫腺肌病(主要为Ⅱ型与Ⅳ型)病灶切除术仍然存在手术术式、疗效以及术后妊娠等问题。综述文献后发现，“U”字形病灶切除只适合宫底部病灶[6]，而折叠法则只适合前后壁病灶[7]，只有三瓣法才是真正的完全病灶切除方法[8]。但三瓣法很难进行腹腔镜手术。我们在三瓣法基础上采用双瓣法更适合于腹腔镜下手术，结果发现，使用双瓣法疗效显著优于传统病灶切除方法，获得的疗效与三瓣法相同[9]，目前术后妊娠率达20%以上，足月妊娠无破裂发生。诚然，双瓣法术式是否可成为弥漫性子宫腺肌病的首选方案仍然需要进一步扩大样本进行研究。尽管如此，弥漫性子宫腺肌病病灶切除仍然存在病灶不能完全切净导致未控与术后复发以及术后妊娠破裂的问题。因此，子宫腺肌病保守性手术术后仍然需要药物(如曼月乐)长期管理。

四、非手术切除技术

除了手术切除子宫腺肌病病灶外，近年来发展的非手术技术(方法)包括子宫动脉阻断术、宫腔镜子宫内膜去除术(前已叙述)、射频、高频超声聚焦以及介入治疗(子宫动脉栓塞)等技术单独或联合治疗子宫腺肌病均报道有一定的疗效，但这些技术均有一定的适应证与局限性，因此，应用这些技术需要指证明确[10-11]。涉及有关这些技术治疗的相关内容这里不详细叙述。

五、小结

总之，子宫腺肌病合并不孕首选GnRHa治疗后选择IVF-ET。子宫腺肌病不合并不孕症患者，如子宫腔≤8cm，则直接放置曼月乐；如子宫腔>8cm，则行GnRHa预处理后放置曼月乐。上述无效，则按分型方案处理，如子宫腺肌瘤或囊性子宫腺肌病(Ⅲ型)，则行局部切除，Ⅱ型子宫腺肌病可选择腹腔镜下病灶切除。Ⅳ型子宫腺肌病则在行腹腔镜手术后需要直接或术后放置曼月乐。

子宫腺肌病由于病变类型多样以及病灶广泛浸润子宫肌层成为妇科的难点与热点，MRI是诊断子宫腺肌病非常有用的诊断手段，它可以进行分型指导临床治疗并可进行疗效评估。保留子宫手术方法，特别是完全性子宫腺肌病病灶切除是一种疗效较好的治疗措施，但生育结局以及比较性研究仍然有待探索。

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