1例磺胺嘧啶银敷料治疗奴卡菌感染伤口的护理体会

马静威 马莉 葛宝兰 谢蕊

【关键词】磺胺嘧啶银；奴卡菌；伤口换药；护理

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0295-01

奴卡菌病（Nocardiosis）是由奴卡菌引起的少见而严重的感染。奴卡菌为需氧菌，包括星形奴卡氏菌、巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌，病菌可通过带菌的灰尘、土壤或食物经呼吸道、皮肤和消化道进入人体，然后局限于某一器官或组织，或经血循环播散至脑、肾或其他器官。本病的发生和传播途径与机体的抵抗力有密切关系。从皮肤侵入者，常有局限性，可表现为足菌肿型或皮肤脓肿型，很少呈血源性扩散。研究表明磺胺哒嗪对本病具有特效[]。2015年1月1日我科监护病房收治1例右大腿内侧及后侧奴卡菌感染患者 ，经过30天的精心治疗和护理，患者创面愈合达到90%以上，顺利出院。现报告如下：

1 临床资料

1.1病例简介 患者老年女性，主因“皮肤红肿伴破溃半年余，间断发热、黄疸及肝功能异常40余天，加重1周”收入急诊监护病房。既往史：特发性血小板减少性紫癜，甲状腺机能亢进， Grave，s病病史11年；脾切除术后9年。现诊断为“肺部感染，I型呼吸衰竭，奴卡菌感染，肝功能异常”。查体：神清，满月脸，全身皮肤黏膜、巩膜黄染，口周胡须明显；腹部膨隆，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音3-4次/分；双下肢凹陷性水肿，双侧足背动脉可触及。体温39℃，脉搏 110次/分，呼吸 25次/分，血压 115/80mmHg。

1.2皮肤情况 双上肢散在数个结节性红斑，色暗红，有触痛，最大者位于右上臂外侧，约1.5cm*2cm，表面结痂。右足外踝可见一陈旧6mm*6mm暗红色结节，伴结痂，无触痛。左下肢皮肤暗红，水肿明显。右季肋区外侧可触及一6cm*4cm包块，质软，边界清，有触痛，无波动感。患者右大腿内侧及后侧皮肤炎症伴多个红疹，无触痛，中央破溃，表面可见黄白色脓性分泌物。

1.3辅助检查①血气：pH 7.55，pC02 26mmHg，pO2 57mmHg，SpO2 93%。②血常规：白细胞 19.53*109/L，血红蛋白 138g/L，血小板 219*109/L，中性粒细胞百分比 96.7%。③血生化：丙氨酸氨基转移酶 72U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 134U/L，总胆红素 150.8umol/L，白蛋白 25g/L，谷氨酰转肽酶 1990U/L，碱性磷酸酶 378U/L。④右季肋区包块无菌抽取脓液送检，结果回示：奴卡菌感染。

1.4 诊治疗效①抗炎：口服复方磺胺甲恶唑片一天3次，一次2片；利奈唑胺0.6g静点，一天一次。②保肝对症治疗。③感染伤口换药及护理：因患者病情危重，不适宜外出进行换药处理。由监护病房主管护士进行右大腿内、外侧皮肤的床旁换药。现将伤口换药过程及护理体会具体报告如下。

2 伤口换药护理[4]

2.1创面描述 右大腿内侧及后侧皮肤炎性改变，面积为20cm*15cm，伴散在多处红疹，其中中央破溃，表面可见黄白色脓性分泌物。

2.2换药物品 根据奴卡菌的特点，选用换药物品为0.02%醋酸氯已定、优拓SSD（磺胺嘧啶银，法国优格）、优洁（非粘贴型，法国优格）、绷带、无菌棉签、无菌换药包、1ml无菌注射器。

2.3换药方法

0.02%醋酸氯已定浸湿无菌棉球→环形消毒皮肤2遍→ 1ml无菌注射器的无菌针头刺破脓包→使用无菌棉签自上而下轻压脓包排出脓液→排净脓液后0.02%醋酸氯已定浸湿无菌棉球消毒皮肤1遍→无菌剪刀将优拓SSD剪成长条状→无菌止血钳将其放入皮肤破损处 →优洁作为二级敷料覆盖→绷带环状固定。

2.4换药过程

2.4.1 2015年1月1日到1月6日期间，患者创面渗液较多，渗液为黄色、清亮液体，需要每天换药，但没有新的脓肿形成，患者的体温由39度逐渐下降到37.5度。

2.4.2 2015年1月7日到1月15日期间，患者炎性皮肤较前消退，渗液减少，换药次数减少，平均2天一次。

2.4.3 2015年1月16日到1月29日期间，患者创面新鲜，渗液无，换药次数平均3天一次。

2.4.4 2015年1月30日换药，患者创面愈合面积达到90%。体温36.8度。

2.5 换药原理 因0.02%醋酸氯已定为阳离子表面活性剂，抗菌谱广，对多数革兰阳性及阴性细菌都有杀灭作用，对绿脓杆菌也有效，而且刺激性小。因此采用该溶液来消毒皮肤能达到灭菌的效果[5]；优拓SSD[2] 為法国优格的产品，因含有磺胺嘧啶银，其中磺胺成分对奴卡菌有高度的敏感性；优洁敷料同样为法国优格的产品，为非粘贴型，可以作为二级敷料保护创面和吸收渗液，能够锁住渗液，减少换药的频率，减轻护士的工作量，研究表明[3]，与传统敷料换药相比，优洁敷料在换药过程中能够减轻患者痛苦；由于患者创面面积大，自身皮肤属于敏感皮肤，曾使用脱敏胶带后，仍出现少量皮疹的情况，所以采用绷带环形固定辅料。

3讨论

本次病例创面的换药方式较传统方式有以下优点：

3.1 根据病菌的特点，对症选择消毒液和敷料可缩短病程：0.02%醋酸氯已定抗菌谱广，对绿脓杆菌也有效，相比其它消毒制剂刺激性小，患者痛苦减轻，价格低廉。优拓SSD内含磺胺对症灭菌作用，阴离子具有抗炎作用，防止二次感染，可剪裁成符合伤口特点的形状，到达伤口内部起到引流的作用。优洁（渗液吸收贴）作为二级敷料保护创面和吸收锁住渗液。

3.2 减轻患者痛苦，减少换药次数，减少住院日及费用。护士便于观察，防止

皮肤二次损伤。

4 结论

奴卡菌病（Nocardiosis）是由奴卡菌引起的少见而严重的感染，通常易被误诊为其它细菌感染、真菌感染、结核、恶性肿瘤等，有较高的病死率。近年来随着免疫抑制剂的使用、器官移植、艾滋病患者的增多以及侵入性检查的使用，其发病率呈上升趋势。本病的发生和传播途径与机体的抵抗力有密切关系，本文中的患者由于常年服用激素类药物，抵抗力下降，导致感染。从右足外踝起，全身各处皮肤相继出现皮肤损害。因此早期诊断及采用针对性的有效伤口换药方法至关重要。临床护士应根据患者的创口情况及感染情况制定有效的换药计划，选择有针对性的换药产品，既减少患者的痛苦，减轻患者及家属的经济负担，同时减少护士的工作量，提高工作效率，以便达到了预期的目的。

参考文献：

[1]赖志珍，王良兴，陈少贤.肺奴卡菌病.国际呼吸杂志，2008，28（4）：223-226.

[2] 胡辉，张莉.优拓SSD联合海藻敷料治疗糖尿病足并严重感染[J].护理学杂志，2011，26（20）：18-19页.

[3]惠蓉，梁晓霞.新型敷料在压疮治疗中的应用[J].临床护理杂志，2006，5（05）：71-72.

[4]李凌，沈斌，施新颜.急性原发性皮肤奴卡菌病1例.《中国皮肤性病学杂志》，2004，18（02）：112-113.

[5] 田云屏，杨祖顺，杨萍，李晓莉，高菊美.一种含醋酸洗必泰消毒剂杀灭微生物效果与毒性的试验研究.《中国卫生检验杂志》，2003，13（05）：647-648.