胆囊炎、胆石症及其并发症的诊治体会

李文彬

【摘要】目的：探讨胆道手术治疗的方法及并发症防治。方法 ：对2004年12月至2014年12月期间我院收治的118例胆石症患者的临床资料进行回顾性分析。结果：所有病例均接受手术治疗，其中39例接受单纯胆囊切除手术，77例胆囊结石并肝内外胆总管结石并胆管炎行胆囊切除术+胆总管切开探查+T管引流术+腹腔引流术，2例行左肝外叶切除术。仅2例发生胆漏，经过腹腔引流1个月后痊愈，所有患者均治愈出院。无死亡病例，随访2年-9年，除2例胆囊癌于术后1年左右死亡，其余患者均恢复良好。结论：严格的适应症及个体化的操作技术可以最大限度的安全完成胆道手术及减少手术并发症。

【关键词】胆囊炎；胆石症；手术；并发症

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0039-01

胆囊炎、胆石症是临床上常见并及多发病。2004年12月至2014年12月期间我院收治的118例胆石症患者，接受胆囊切除及胆囊切除术+胆总管切开探查+T管引流术+腹腔引流术，术后效果良好，现总结如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组患者118例，男36例，女72例。年龄29-82岁，平均59岁。临床表现为均有右上腹部疼痛发作病史，其中体温<38°C者55例，体温>38°C者63例，右上腹叩击痛均阳性，WBC计数（10-15）*109/L62例，WBC（>15） *109/L56例。均有不同程度发热、黄疸等症状，所有病例均行B超及CT检查，部分病例行MRCP检查。确诊为胆囊结石胆囊炎，胆总管多发结石，肝内外胆管多发结石。所有病例均行手术治疗，其中39例为单纯性胆囊结石及胆囊炎，77例胆囊结石并肝内外胆总管结石并胆管炎行胆囊切除术+胆总管切开探查+T管引流术+腹腔引流术，2例行左肝外叶切除术。仅2例发生胆漏。本组病例均行术后病理检查：急性胆囊炎12例，慢性胆囊炎68例，化脓性胆囊炎8例，坏疽性胆囊炎5例，腺瘤样息肉10例，胆固醇型息肉13例，胆囊癌2例。老年性>60岁75例，合并有高血压15例，糖尿病20例，肝硬化8例。

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备 所有病例均在术前经过B超及CT检查，部分病例行MRCP检查，确诊为胆囊结石胆囊炎，胆总管多发结石，肝内外胆管多发结石，并常规行血常规，尿常规，心电图等检查，术前积极处理治疗原发疾病，常规术前禁食，放置胃管，尿管。

1.2.2 手术方法 所有病例均在全麻下剖腹行胆囊切除术（10例行LC术），大部分病例在手术经过探查结合术前B超及CT检查或MRCP检查，行胆总管切开探查取石+T管引流术+腹腔引流术，2例行左肝外叶切除术.

1.2.3术后处理及结果

所有病例均术后常规予以禁食，抗炎输液及对症支持治疗3-5天。化脓性胆管炎，肝内外胆管炎适当延长至白细胞降至正常3天，肝功能及肾功能损害者予以保肝等治疗。结果除2例术后出现胆漏，考虑迷走胆漏，予以延长腹腔引流术后1个月后治愈。2例患者术后病理提示胆囊癌，随访1年后复发死亡，其余患者均恢复良好。

2.讨论

2.1 合理选择适应症及手术时机

随着技术水平和经验的提高，适应症范围得以扩展，急性化脓性胆管炎及肝内外胆管炎，既往有手术病史等患者均可作为手术适应症。

以往观点①认为，胆囊结石并急性胆囊炎患者，急性梗阻性胆管炎患者最好需要先保守治疗2-3周，待炎症消退后手术才安全。在临床中发现，许多胆管结石，胆囊结石并嵌顿者经过保守治療后，炎症无法完全消退，甚至出现胆囊坏疽或化脓，化脓性梗阻性胆管炎，胆源性胰腺炎等，需要采取急诊手术治疗。胆囊炎急性发作，梗阻性胆管炎早期以水肿渗出为主，一般可以分离，如果等到2周后形成粘连，术中分离更加容易出血，所以我们认为只要患者心肺等重要器官功能正常，全身情况许可，应该尽早手术，手术难度相对较容易。

2.2.术中处理策略

2.2.1从胆囊后三角及壶腹部入手进行解剖 根据以往经验，开腹或LC手术必须明辨“三管一壶腹”才行.临床发现，胆囊结石嵌顿或Mirizzi综合征，胆总管下端结石并梗阻性胆管炎，胆囊及周围组织，胆总管等炎症水肿，粘连严重，使其正常解剖关系发生变化，因此要在术中仔细辨认“三管”有时较困难，我们在术中采取逆行切除，或在三管辨别不清的情况下采取紧贴壶腹部下缘分离出胆囊管，在紧贴胆囊壁分离胆囊血管，凡是进入胆囊内中途无分支的管道均可离断②.根据胆囊走向采取逆行切除或在壶腹部下缘开始分离胆囊管，而不必强行分辨“三管”，这样可以大大节省了游离时间，降低了损伤“三管”及血管的机会。

2.2.2对于胆总管下端结石并梗阻性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎患者，患者胆囊胆管及其组织水肿明显，病情危重，血压不稳情况下，我们采取胆囊穿刺减压或尽快找到胆总管予以行穿刺打开减压胆道压力，使患者的病情得到尽早控制，再行胆囊切除及胆道取石术.对于老年及重症患者，其合并症发生率较高67%③ ，手术风险高，采取简单，有效的手术方式，尽快结束手术，可以挽救更多患者生命。

2.2.3对于合并肝内胆管结石，特别是左侧肝内胆管接受者，我们采取肝们阻断法切开左肝管取石及肝左外叶切除，尽可能将左侧肝内胆管结石取干净，减少患者复发的可能。在手术中尽量做好肝门解剖，避免发生迷走胆管及血管损伤可能，减少发生术后胆漏等并发症的发生。我们认为，术中仔细操作及精细解剖，及时发现可能发生的胆管损伤，术后常规放置腹腔引流管，根据损伤的位置及程度选择正确的处理方式是防治胆管损伤的关键。

总之，我们认为，对于胆石症患者术前完善检查，合理选择手术适应症及手术时机，术中仔细操作及精细解剖，及时发现可能发生的胆管损伤，术后仔细观察及处理病情，是提高每一例胆石症患者治愈率的关键。

参考文献：

[1]张庭澍等腹腔镜胆囊切除术1628例报告【J】。微创医学，2009；4（2）：152-153.

[2]朱再阳等腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎：附272例报告（J）.中国普通外科杂志，2009；18（2）：118-120.

[3]王剑明等老年胆道急症的急诊处理【J】。临床外科杂志。2008；16（4）：227-228.