胆总管结石病合并肝硬化病人腹腔镜手术注意要点

贺剑 张翔 曾永毅



·论 著·(胆道外科专题)

胆总管结石病合并肝硬化病人腹腔镜手术注意要点

贺剑 张翔 曾永毅

目的 探讨腹腔镜手术治疗合并肝硬化的胆总管结石病的效益。方法 回顾性分析2009年1月至2015年3月收治的591例成功接受腹腔镜手术治疗的胆总管结石病病人的临床资料，据其有无合并肝硬化，划分为A组(合并肝硬化，n=28)及B组(未合并肝硬化，n=563)。比较两组病人间围手术期的相关指标，并进行统计学分析。结果 A、B组病人均在急性发作期后[(17.2±3.4) d与(15.2±3.1) d(P=0.039)]择期进行腹腔镜手术治疗，无围手术期死亡，均康复出院。A组病人术中出血量较B组大[(53.1±43.7) ml与(37.2±12.1) ml，P=0.011]，但两组病人的手术时间(P=0.081)、平均住院日(P=0.063)、平均住院费用(P=0.773)、血液学检测指标的转归、切口甲级愈合率(96.4%与97.0%)、并发症发生率(10.7%与16.7%)、术后结石复发率(7.7%与8.3%)之间的差异均无统计学意义。结论 在充分个体化术前准备的基础上，对合并肝硬化(肝功能Child-Pugh A级及B级)的胆总管结石病病人其准备择期手术时间应比未合并肝硬化者适当延长。对合并肝硬化(肝功能Child-Pugh A级及B级)的胆总管结石病病人，经过适当延长时间、给予充分的个体化术前准备，在急性发作期后2～4周择期实施腹腔镜手术治疗，可实现与无肝硬化病人相当的安全疗效和预后。

胆总管结石；肝硬化；腹腔镜

胆总管结石病是一种外科常见病、多发病，约占胆石症的20.1%[1]，且胆总管结石病合并肝硬化亦不在少数。目前腹腔镜手术，凭借其创伤小、恢复快等优势，已在胆道外科广泛运用。而肝硬化病人腹部外科手术风险较无肝硬化者显著增加，且腹腔镜手术治疗合并肝硬化的胆总管结石病病人的效益尚不明确。现对福建省肝病科学研究中心收治的591例胆总管结石病且成功接受腹腔镜手术治疗的临床资料(其中28例合并肝硬化，563例未合并肝硬化)进行回顾性分析，旨在探讨腹腔镜手术在合并肝硬化的胆总管结石病病人中应用的效益。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

研究病例的纳入标准：①胆总管结石合并或不合并胆囊结石；②未合并肝内胆管结石；③如合并有慢性肝炎，应处于非肝炎活动期；④肝功能Child-Pugh A～B级。排除标准：①胆汁淤积性肝硬化；②合并胆源性胰腺炎；③合并急性重症胆管炎；④肝炎活动期，有明显的肝功能损害；⑤合并影响治疗的基础病。自2009年1月至2015年3月，本中心收治胆总管结石病并且成功接受腹腔镜手术治疗的病人674例，根据以上标准，最终入组研究591例，排除83例。入组研究病人中男性302例(51.1%)、女性289例(48.9%)，平均年龄(65.8±15.3)岁。

所有病人资料的采集均通过回顾性查阅病案资料。根据病人有无合并肝硬化，划分为A组(合并肝硬化，n=28)及B组(未合并肝硬化，n=563)。两组病人在年龄构成、性别比例和肝功能Child-Pugh分级、美国麻醉医师学会(ASA)麻醉分级上差异均无统计学意义(表1)。肝硬化的诊断主要依据既往病史、实验室检查、术前影像学和术中肝脏形态学表现。28例合并肝硬化病人中，肝炎病毒相关性肝硬化22例，血吸虫性肝硬化1例，酒精性肝硬化4例，自身免疫性肝病肝硬化1例。所有病人术前均无消化道出血史，且未曾接受肝硬化门脉高压症的外科治疗。

同时我们也对比分析了两组病人合并基础疾病(如：高血压病、糖尿病、冠心病等)、上腹部手术史及术前胆道相关治疗(如：既往胆道外科干预治疗及ERCP治疗)、术前炎症控制及其他血液学实验室检查指标等方面的差异。两组间以上对比差异均无统计学意义(表1)。

表1 两组病人基本资料及术前临床资料比较

注：WBC.白细胞计数；NEU.中性粒细胞比例；TB.总胆红素；DB.直接胆红素；ALB.血清白蛋白；ALT.丙氨酸转氨酶；AST.天冬氨酸转氨酶；GGT.γ-谷氨酰转移酶；ALP.碱性磷酸酶

二、术前评估及准备

所有病人术前经影像学检查(如：腹部彩超、CT及MRCP)证实胆总管结石。且经术前评估后，无手术禁忌证。对入组病人进行Child-Pugh肝功能分级，Child-Pugh A级病人予常规术前准备，肝功能异常者加予保肝治疗。Child-Pugh B级病人予系统保肝治疗至肝功能改善至Child-Pugh A级。合并胆道感染者术前均经抗感染等保守治疗，待临床症状消失、炎症指标改善后择期手术治疗，其中A组择期手术时间为急性发作期后(17.2±3.4) d(最短时间为14 d，最长时间为27 d)，B组为急性发作期后(15.2±3.1) d(最短时间为14 d，最长时间为28 d)，两者间比较，差异具有统计学意义(P=0.039)。

三、手术方法

所有入组病例均为择期手术，麻醉方式均采用气管内插管全身麻醉。腹腔镜使用四孔法，采用头高脚低、左侧倾斜30°体位，术中CO2气腹压维持在8～12 mmHg。先行腹腔镜胆囊切除术，再以胆囊管残端为标记，暴露胆总管，以电凝钩纵行切开胆总管上段前壁浆膜层，尖刀切开胆总管并用剪刀扩大切口至0.8～1.5 cm，纤维胆道镜辅助探查肝内外胆管并取净结石。根据病人具体情况行T管引流或胆总管一期缝合。常规放置网膜孔引流管。若术区门脉侧支及迂曲扩张的静脉血管丛明显时，可结合使用超声刀及双极电凝分离、止血。术后均给予补液、预防性抗感染及护肝等治疗。

术中胆总管一期缝合评定标准如下：①无或无明显临床症状，如：Charcot三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)、胰腺炎等临床表现，术区无明显炎症表现；②胆总管内径≥1.0 cm，且术中无胆管壁层黏膜损伤；③术中胆道镜证实取净结石、胆汁清亮；④术中胆道镜见Oddi括约肌功能良好，远端通畅无狭窄。符合以上4项者，予一期缝合胆总管；其余病例行胆总管T管引流。

四、随访方式

入组研究病人术后均经电话随访、门诊随访、住院复查等方式进行随访，随访截止日期为2015年5月31日。结石复发的判定以腹部彩超、CT或MR检查结果再次发现肝内或肝外胆管结石为依据。

五、统计学处理

结 果

随访时间为2～76个月，平均(30.2±20.1)个月。其中A、B两组分别失访2例及57例，随访率分别为92.9%及89.9%。

一、合并肝硬化组(A组)与未合并肝硬化组(B组)病人手术参数及临床参数的比较

A、B组病人分别在急性发作期后(17.2±3.4)d与(15.2±3.1) d择期进行腹腔镜手术治疗，均痊愈出院，无围手术期死亡，无术中大出血及术后出血，无术中及术后输血需求。A组术后结石复发2例，均为肝内胆管结石，未予特殊处理。B组术后结石复发42例，其中肝内胆管结石29例，未予特殊处理；胆总管结石13例，予择期行ERCP或开腹胆总管切开取石治疗，术后至随访截止时间，结石未再复发。两组病人术后结石复发率比较，差异无统计学意义(表2)

相对于未合并肝硬化组的病人，合并肝硬化组的病人术中出血量相对较大(P=0.011)。但两组病人的手术持续时间、术后平均住院日、平均住院费用及术后结石复发率间的差异均无统计学意义(表2)。术式选择胆总管T管引流或胆总管一期缝合，两组间差异也无统计学意义(表2)。

二、合并肝硬化组(A组)与未合并肝硬化组(B组)病人术后血液学实验室检查指标的比较

两组病人均于术后第3天进行血液学实验室检查，与术前相比多数病人的血液学实验室检查指标除ALB外，均有良好的转归。两组病人间血液学实验室检查指标比较，差异均无统计学意义(表3)。

三、合并肝硬化组(A组)与未合并肝硬化组(B组)病人术后并发症及切口愈合情况的比较

A组、B组病人术后并发症发生例数分别为3例(10.7%)、94例(16.7%)，其差异无统计学意义(表4)。合并肝硬化组病人中肺部感染1例、胆道感染合并肺部感染1例、胆瘘合并腹腔感染1例；未合并肝硬化组病人中胆道感染24例、肺部感染31例，胆道感染合并肺部感染25例，胆瘘合并腹腔感染14例(表4)，所有并发症经抗感染等对症处理后均痊愈。A组、B组病人术后切口甲级愈合率(96.4%与97.0%；P=0.588)的差异也无统计学意义(表4)。

表2 两组病人手术参数及临床参数的比较

注：*A、B两组分别失访2例及57例，百分率是以2/(28-2)和42/(563-57)计算的

表3 两组病人术后血液学实验室检查指标的比较±s)

注：TB.总胆红素；DB.直接胆红素；ALB.血清白蛋白；ALT.丙氨酸转氨酶；AST.天冬氨酸转氨酶；GGT.γ-谷氨酰转移酶；ALP.碱性磷酸酶

表4 两组病人术后并发症及切口愈合情况的比较(例)

讨 论

肝硬化病人胆石症的发生率明显高于正常人，且肝硬化是胆石症发生的独立危险因素[2-3]。目前胆总管结石病临床上仍以外科手术治疗为主。虽然，腹腔镜手术凭借其创伤小、术后疼痛轻、恢复快、疗效确切等优势[4-5]，已在胆道外科领域广泛应用，并取得良好的疗效[6-7]。但是，有研究报道，当病人合并肝硬化时，其外科手术后有着较高的术后并发症概率及病死率，其行腹部手术按照肝功能Child-Pugh A级、B级及C级对应的病死率分别为10%、30%及82%[8-10]。因此，合并肝硬化的胆总管结石病人行腹腔镜手术治疗风险是否相应增高，其最佳手术时机与无肝硬化病人有无明显差异，以及是否需要特殊的术前准备等问题备受临床关注。本研究通过对腹腔镜手术治疗是否合并肝硬化的胆总管结石病人围手术期处理、手术参数及预后等方面的回顾性对比研究，探讨腹腔镜手术在合并肝硬化的胆总管结石病病人中应用的效益。

在进行胆道手术时，目前临床上多主张尽可能择期手术，因为若在胆道炎症急性发作及恢复早期时进行手术，局部的炎症水肿及周围粘连增加了胆管损伤的可能性、手术难度及风险，且术区的水肿不利于缝合，从而增加了术后胆瘘等并发症的发生[11]。但是究竟要在急性炎症控制后多久进行手术治疗尚无统一定论，目前主张在炎症消退后3周至2个月[12-13]。而本研究中，合并肝硬化的胆总管结石病病人经保守治疗度过急性发作期后2～4周，术前其炎症指标、肝功能、其他血液学实验室检查指标及麻醉分级等方面与未合并肝硬化者相比，两者差异无统计学意义。故我们认为，对合并肝硬化的肝总管结石病病人，选择在急性发作期后2～4周择期手术，已可充分完善针对基础肝病的相关准备，减少手术风险。而若进一步延长手术等待时间，除导致治疗周期延长外，其再发急性胆管炎的风险也可能随之增加。但在本研究中，合并肝硬化的胆总管结石病人等待择期手术的时间比未合并肝硬化者更久(约为2 d)，这可能因为肝硬化病人体内抑制炎症发展的能力较弱[13]，其局部炎症充血水肿消退时间更长。

本研究中，合并肝硬化的胆总管结石病病人行腹腔镜手术时，其术中出血量较未合并肝硬化病人的大，但出血量均在可控制范围内，无术中大出血及术后出血的发生，且无术中及术后输血需求。通过对术后血液学实验室检查、并发症及随访资料等方面的差异对比，我们发现，出血量大这一因素并不影响病情整体的转归及预后。分析出血量大的原因可能与以下因素有关：①肝硬化导致肝脏萎缩时，第一肝门移位，原有的正常解剖关系发生变化，使胆囊暴露困难，进而增加手术难度；②肝硬化门静脉高压时肝十二指肠韧带、胆囊三角及肝周广泛的侧支循环建立，大量迂曲扩张的静脉血管丛使解剖时极易出血，肝外胆管暴露困难。加之肝硬化病人常存在不同程度的凝血机制障碍，术中大出血甚至难以控制的大出血时有发生，使手术难度及手术风险明显增加[14-15]。故我们认为对合并肝硬化者行腹腔镜手术时解剖应更细致，操作轻柔，对于部分尚合并门静脉高压病人术中可结合使用超声刀及双极电凝行分离、止血等操作。

据Millwala等[9]报道，肝硬化病人外科手术后恢复往往欠佳，且肝硬化是导致胆道结石术后并发症发生率升高的主要原因[16]。但本研究发现，多数病人的血液学实验室检查指标除血清白蛋白外，均有良好的转归，且合并肝硬化者与未合并肝硬化者相比，术后第3天肝功能的恢复及其他相关指标的差异均无统计学意义，提示合并肝硬化者在腹腔镜手术后3 d时肝功能恢复状况已与未合并肝硬化者相当。但由于本研究为回顾性研究，术后第1天及第3天后肝功能及其他指标的转归情况缺失，相关情况不明，需前瞻性研究进一步探讨。另在本研究中，多数病人术后血清白蛋白水平不同程度降低，但两组之间的差异并无统计学意义，其降低可能与病人术后禁食、手术应激引起的机体能量代谢异常有关[17]。此外，本研究中两组病人术后平均住院时间、住院费用、并发症的发生率、切口甲级愈合率及结石的复发率间的差异也无统计学意义。即合并肝硬化行腹腔镜手术者的预后与未合并肝硬化者相比并无明显差异。这得益于充分的术前准备以及手术医师丰富的胆道手术经验、术中精细的操作。

综上所述，我们认为对合并肝硬化的胆总管结石病病人，通过充分完善针对基础肝病的相关准备，选择在急性发作期后2～4周择期手术，术中尽可能精细解剖、精准操作等个体化治疗，可减少手术风险，实现与无肝硬化病人相当的安全疗效和预后，但其择期手术时机应比未合并肝硬化者适当延长。

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Therapeutic laparoscopy in liver cirrhotic patients with choledocholithiasis

HeJian*,ZhangXiang,ZengYongyi.

*DepartmentofHepatobiliarySurgery,MengchaoHepatobiliaryHospitalofFujianMedicalUniversity,theLiverCenterofFujianProvince,Fuzhou350025,China

ZengYongyi,Email:lamp1973@medmail.com.cn

Objective To research the benefit of therapeutic laparoscopy in liver cirrhotic patients with choledocholithiasis.Methods From Jan. 2009 to Mar. 2015, the clinical data of 591 cases of choledocholithiasis subject to therapeutic laparoscopy in our clinical center were retrospectively analyzed. According to the liver conditions, the patients were divided into group A (liver cirrhosis,n=28) and group B (563 cases without cirrhosis). The perioperative data of the two groups were statistically analyzed.Results Elective therapeutic laparoscopy was done at (17.2±3.4) and (15.2±3.1) days respectively (P=0.039) in groups A and B after acute onset. The intraoperative blood loss in group A was more than that in group B [(53.1±43.7) vs. (37.2±12.1) mL,P=0.011]. The two groups showed no significant differences with respect to mean operation time (P=0.081), mean hospital stay (P=0.063), mean hospital costs (P=0.773), the prognosis of hematology tests (including TIBL, ALB, ALT, GGT, ALP), excellent healing rate of incision (96.4% vs. 97.0%,P=0.588), complication rate (10.7% vs. 16.7%,P=0.601) and calculus recurrence rate (7.7% vs. 8.3%,P=1.000).Conclusions On the basis of sufficient individualized preoperative preparation, performing therapeutic laparoscopy selectively on choledocholithiasis patients with compensated liver cirrhosis (Chlid-Pugh grades A and B) during 2-4 weeks after the acute onset, can achieve the equivalent safe curative effect and prognosis compared with patients without cirrhosis. However, its timing of elective surgical procedures should be extended as compated with that in the patients without cirrhosis.

Choledocholithiasis; Liver cirrhosis; Laparoscopy

350025 福州，福建医科大学孟超肝胆医院第六病区(肝胆外科) 福建省肝病科学研究中心(贺剑、曾永毅)；福建医科大学附属第一医院肝胆胰外科 福建省肝病科学研究中心(张翔)

曾永毅，Email：lamp1973@medmail.com.cn

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.007

2015-08-06)