肝内胆管结石82例手术治疗体会

李哲夫 乔显森 吴志超 张旭 史成宇 乔晟先 王海全 李勇



·论 著·(胆道外科专题)

肝内胆管结石82例手术治疗体会

李哲夫 乔显森 吴志超 张旭 史成宇 乔晟先 王海全 李勇

目的 总结肝内胆管结石手术治疗的效果。方法 回顾性分析2005年1月至2015年1月收治的82例肝内胆管结石，双侧肝胆管结石40例，占48.8%(40/82)；左肝胆管结石27例，占32.9%(27/82)，包括左肝外叶(Ⅱ、Ⅲ段)胆管结石20例，左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)胆管结石7例；右肝胆管结石15例，占18.3%(15/82)。82例肝内胆管结石合并肝脓肿5例，占6.1%(5/82)；左肝胆管囊腺癌2例，占2.4%(2/82)；终末期胆病2例，占2.4%(2/82)；合并胆总管结石32例，占39.0%(32/82)。结果 肝段或多肝段切除术64例，占全部手术78.0%(64/82)；其中合并胆总管切开取石32例，胆总管切开探查3例，分别占肝段切除术的50.0%(32/64)和4.7%(3/64)；2例行原位肝移植；其余16例行Ⅳb(肝方叶)切除+胆总管及一、二级胆管切开取石，其中9例行胆管切开取石或成形后T管引流，7例行胆肠吻合术。随访时间为6～18个月。本组并发症发生率为24.4%(20/82)，其中胸腔积液4例，肺部感染2例，腹腔积液3例，切口感染3例，胆漏2例，残余结石1例；并发胆管炎2例，术后结石复发3例，无手术死亡。结论 肝段或多肝段切除是治疗肝内胆管结石的最有效手术方式，肝方叶切除联合一、二级胆管切开取石或行狭窄胆管成形后T管引流，狭窄的胆管切除后行胆肠吻合术亦可以取得良好的治疗效果。

肝内胆管结石；肝切除；胆肠吻合；外科治疗

肝内胆管结石是左右肝管汇合部及其肝内各级胆管内的结石。病理改变是肝内胆管扩张和狭窄，胆道感染和肝实质损害，胆汁性肝硬化和门静脉高压症，合并胆管癌的发生[1]。肝内胆管结石的早期诊断已没有困难，临床上发现早期的、无症状的、局限性的单纯性肝内胆管结石的病例逐渐增多；肝内胆管结石明显节段性分布特点是肝切除术的理论基础[2]。本文通过回顾分析2005年1月至2015年1月间经我们治疗的肝内胆管结石病人82例，探讨肝段或多肝段切除以及多种手段的综合治疗肝内胆管结石的临床疗效。

资料与方法

一、临床资料

82例肝内胆管结石病人中男性52例，女性30例；年龄34～70岁，平均(42.5±10.2)岁。全组82例病人中双侧肝胆管结石40例，占48.8%(40/82)，其中双侧肝内胆管结石合并胆总管结石9例，占11.0%(9/82)。左肝胆管结石27例，占32.9%(27/82)，包括左肝外叶(Ⅱ、Ⅲ段)胆管结石20例，左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)胆管结石7例，分别占全部肝内胆管结石的15.9%和8.5%；左肝胆管结石合并胆总管结石20例，占15.9%(20/82)，其中Ⅱ、Ⅲ段胆管结石合并胆总管结石13例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段胆管结石合并胆总管结石7例，分别占全部肝内胆管结石的24.4%和8.5%。右肝胆管结石15例，占18.3%(15/82)，其中右肝Ⅵ、Ⅶ段胆管结石4例，右肝Ⅴ、Ⅷ段胆管结石合并胆总管结石5例，右肝Ⅵ段胆管结石6例，分别占全部肝内胆管结石的4.9%、6.1%和7.3%。82例肝内胆管结石中，合并肝脓肿5例，占6.1%；左肝胆管囊腺癌2例，占2.4%；终末期胆病2例，占2.4%；合并胆总管结石32例，占39.0%。所有病人经过术前护肝治疗和/或胆道穿刺引流术后，肝功能恢复到Child-Pugh A级或B级。

二、手术方法

除6例已手术胆囊切除外，其余病例均首先行胆囊切除。对位于第三级肝内胆管结石病人行规则肝段或多肝段切除术，合并有胆总管结石者行胆总管切开取石，不能通过14号导尿管者行Oddi括约肌扩张术，T管引流术；合并有胆总管扩张者行胆总管切开探查，不能通过14号导尿管者行Oddi括约肌扩张术，T管引流术。2例肝内胆管结石并发终末期胆病行原位肝移植。其余16例均行肝方叶切除，显露肝一、二级胆管，切开胆总管及一、二级胆管取石，术中用纤维胆道镜取石，其中9例病人无胆道狭窄或胆管狭窄切开成形，予以切开胆管放置18～22号T管引流；7例病人伴有胆管狭窄，行狭窄段胆管切除，肝内胆管与空肠行断侧吻合。

结 果

肝段或多肝段切除术64例，占78.0%(64/82)，其中合并胆总管切开取石32例，胆总管切开探查3例，分别占肝段切除术的50.0%(32/64)和4.7%(3/64)；2例行原位肝移植；其余16例行Ⅳb(肝方叶)切除+胆总管及一、二级胆管切开取石，其中9例行胆管切开取石或成形后T管引流，7例行胆肠吻合术。

本组随访时间为6～18个月，其中9例失访，随访过程中无死亡病例。所有病人术后肝功能恢复正常，无手术死亡。本组发生并发症20例(24.4%)，其中术后发生胸腔积液4例(4.8%)，肺部感染2例(2.4%)，腹腔积液3例(3.7%)，均为多肝段切除病人；切口感染3例(3.7%)，其中2例合并有糖尿病，1例为肥胖病人；上述病人均治愈。胆漏2例(2.4%)，其中行多肝段切除者1例，行胆管成形+T管引流者1例，保持腹腔引流管及T管通畅引流，均治愈。出院前经T管造影，发现残余结石1例(1.2%)，于术后1.5个月经T管窦道行胆道镜取石成功。随访期间2例(2.9%)偶发胆管炎，均为行胆管成形+T管引流者，均因T管术后2个月内脱落掉出。术后复发3例(3.7%)，复发时间为6～12个月，包括2例胆肠吻合术者，1例胆管成形+T管引流者。行规则性肝段切除术者未见复发病例。

讨 论

肝内胆管结石手术遵循的原则：①取净结石，去除病灶；②解除梗阻、矫正狭窄；③通畅引流、预防复发。肝内胆管结石的治疗应根据肝内胆管结石的数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变和功能状态及病人的全身状况等，选择合适的手术方法，本组82例病人均严格按上述原则制定个体化治疗方案。

肝切除是治疗肝内胆管结石的最有效手段[3]，肝内胆管结石伴有进行性胆管狭窄、肝萎缩、肝脓肿等，甚至肝硬化、门静脉高压，并且晚期病例可导致胆管癌等，肝段切除既能彻底去除胆管狭窄、结石和毁损的肝组织，又能切除胆管癌的发病部位。有文献报道[4-5]，肝内胆管结石非外科的治疗效果差，需行多次治疗，术后胆管残留结石率高，复发率也高。本组82例病人有64例行肝段或多肝段切除，占全部手术治疗的78.0%，取得了满意的临床疗效，术后复发率为3.7%。

肝切除术治疗肝内胆管结石需要严格掌握手术适应证，病人的肝功能Child-Pugh A级或B级，肝储备功能和全身情况能耐受肝段(叶)切除术，有以下情况之一应该行肝切除[6]：①结石局限于肝段(叶)或半肝，无法取尽；②结石引起该肝段胆管狭窄；③结石合并有慢性肝脓肿、Caroli病、胆管肿瘤；④结石引起肝叶和(或)肝段萎缩。本组82例肝内胆管结石除了胆管本身的狭窄、囊状扩张和发育异常外，还合并肝脓肿5例，左肝胆管囊腺癌2例，均经过肝段或多肝段切除而获得治愈。可见，肝切除术对治疗肝内胆管结石十分必要。

肝切除的手术方式：肝Ⅱ、Ⅲ段(左肝外叶)及肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段(左半肝)切除，由于左肝管长且以近直角汇入肝总管，是结石的好发部位，左肝外叶胆管常伴位于上、下段肝管的汇接处狭窄，经胆总管取尽左肝管内结石是困难的；并且切开左肝Ⅱ级胆管易伤及门静脉的矢状部，造成左肝缺血坏死。因此，切除左肝外叶或左半肝成为治疗左肝内胆管结石的首选手术方式[3]。为了避免损伤肝中静脉，左半肝切除时应选择在肝左、右叶分界线左侧；另外，左半肝切除时，对左肝管要保留适当的长度，以防误伤右前、右后支汇入左肝管横部的开口。左半肝切除对于预防左肝内叶肝胆复发和胆管癌的发生更具有重要临床意义。本组82例病人行左肝外叶或左半肝切除以及两者之一联合右肝段切除者有49例，这与临床上肝内胆管结石多见于左肝内胆管，其次是双侧肝内胆管相一致。做好肝Ⅱ、Ⅲ段(左肝外叶)及肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段(左半肝)切除是治好肝内胆管结石的基础。

右肝内胆管结石主要分布于右后叶上、下段与右前叶下段。肝Ⅴ、Ⅷ段切除有时十分困难，尤其当右前叶肝组织发生纤维化或萎缩时易损伤右肝静脉和肝中静脉。因此，可采用肝方叶切除，再切开狭窄肝管、取尽肝内胆管结石后放置T管支撑，是安全的手术方式。本组5例病人术中切除Ⅴ、Ⅷ段很困难，先切除Ⅳb段(肝方叶)，显露右肝管及其分支，取出肝管结石，获得成功。右后叶分为上段(Ⅶ)、下段(Ⅵ)，是原发性肝内胆管结石的好发部位，这与右后胆管的解剖位置、解剖学变异、易发生胆汁滞留和难以手术处理等因素有关。肝Ⅵ、Ⅶ段切除术已成为治疗右肝内胆管结石及胆管狭窄的定型手术[7]，术中应注意肝增厚与萎缩的分界面；确定肝内胆管结石、扩张胆管、门静脉与肝静脉的位置；沿右肝右切迹切开肝实质；鞘外分离右后段胆管血管蒂；切开右后下段肝管、探查、取石；切断段肝蒂；向外牵引段肝蒂按段界面分离肝实质并切除肝段；探查右后段肝管开口和胆总管。本组4例病人行肝Ⅵ、Ⅶ段切除根除了肝内胆管结石。Ⅵ段肝管紧贴门静脉右干深面绕行，易形成狭窄或相对狭窄，加上其呈迂曲形态、流出道汇合处夹角较小，致胆汁引流不畅，胆色素沉积，是促使肝内胆管结石形成的可能因素。右肝孤立结石仅见于Ⅵ段肝管，肝Ⅵ段切除成为标准的Ⅵ段肝管结石的手术方式[8]。本组82例病人中行单独右肝Ⅵ段切除6例，多肝段切除中包括Ⅵ段切除有31例。可见，右肝Ⅵ段是结石的好发部位，做好肝Ⅵ段切除对治愈右肝内胆管结石非常重要。

双侧肝内胆管结石占肝内胆管结石病的40.0%左右，本组病例中双侧肝内胆管结石占48.8%。多肝段切除是双侧肝内胆管结石的最常用的手术方式[6]，临床上也取得了较满意的疗效。本组40例双侧肝内胆管结石中行多肝段切除者有22例，占55.0%。对于病程晚期的病人，适合于Ⅳb段(肝方叶)切除，它能更好地显露肝门部胆管，行肝门部胆管和肝内胆管的切开整形，必要时行胆管支撑引流或胆肠引流术。双侧肝内胆管结石往往伴有胆管狭窄，对于合并肝门部胆管狭窄者，应显露肝门部左、右肝管，切开狭窄环，解除狭窄，取出结石，行T管引流或肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合术[9-11]。本组40例双侧肝内胆管结石中行肝方叶切除，肝管切开取石、狭窄成形，再行T管引流或肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合术分别有9例和7例，取得满意的临床疗效。本组病例中肝左外叶合并肝右前叶胆管结石者不多，治疗经验有限。

肝内胆管结石合并肝外胆管结石[3]，根据Oddi括约肌功能状态分为：①Oddi括约肌正常；②Oddi括约肌松弛；③Oddi括约肌狭窄。对于Oddi括约肌狭窄者，我们的经验是术中胆总管下端不能通过14号导尿管时，除了取尽肝外胆管结石外，应该行Oddi括约肌扩张，否则易导致术后结石复发；对于Oddi括约肌松弛者，即术中胆总管下端能轻易通过16号导尿管时，除了取尽肝外胆管结石外，应该行胆肠吻合术，否则易导致胆道逆行感染，结石复发、胆管炎症狭窄等。本组82例中有32例行胆总管切开取石，3例行胆总管切开探查，并行Oddi括约肌扩张，确保肝外胆管的通畅，预防结石复发。

肝内胆管结石合并胆管癌更需要肝切除，肝内胆管结石合并胆管癌的发生率为2.4%～12%[12-16]。术前及术中判断肝内胆管结石是否伴有胆管癌至关重要，术前肿瘤标志物CA系列显著升高者，术中发现肝脏萎缩伴萎缩肝内的硬结节；肝内胆管局限性纤维化及增厚；肝内胆管局限性节段性狭窄；肝内外胆管内出现不明原因的黏稠液和出血。本组2例合并左肝胆管囊腺癌者，1例病人术前CA19-9高出正常值的6倍，另1例术中发现肝脏萎缩、纤维化并有多发硬结节。

终末期胆病是指胆道的良性疾病，在后期时所引起的弥漫性肝脏与胆道系统的不可恢复的改变，若无有效处理，病人将在不长时间内死于肝胆衰竭。肝内胆管结石所致的胆管狭窄、梗阻、结石、感染最终导致肝胆衰竭，即终末期胆病[2]。此类病人的特点是广泛的双侧肝内胆管结石，胆道病史长，同时肝门部主要肝管狭窄，频繁发作的胆管炎，经受过多次的胆道手术，最终导致胆汁性肝硬化门静脉高压症。理论上讲同种异体原位肝移植术是最有效的治疗方法，其适应证如下：①广泛肝内胆管结石，伴反复发作的胆管炎，治疗效果欠佳者；②严重、多处胆管狭窄引起胆道梗阻，难以纠正者；③严重失代偿期胆汁性肝硬化者。本组病例中有2例行异体原位肝移植，其中1例生存2年，另1例死于术后并发症。原位肝移植治疗终末期胆病的疗效尚有待于进一步观察[17]。

肝内胆管结石有不少的问题尚未得到解决，如何早期、合理地治疗肝内胆管结石，达到治愈目的；同时预防肝内胆管结石的发展至终末期胆病，任重而道远。

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Surgical treatment of hepatolithiasis: A report of 82 cases

LiZhefu,QiaoXiansen,WuZhichao,ZhangXu,ShiChengyu,QiaoChengxian,WangHaiquan,LiYong.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,QingdaoCentralHospital,theSecondAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266042,China

LiZhefu,Email: 13808950917@163.com

Objective To summarize our experience and evaluate the therapeutic efficacies of surgical treatment for hepatolithiasis.Methods The surgical procedures and efficacy of the 82 cases of hepatolithiasis from Jan. 2005 to Jan. 2015 were retrospectively analyzed, including 40 cases of hepatolithiasis in both right and left lobes of liver, accounting for 48.8% (40/82); 27 cases of hepatolithiasis in both left lateral lobes (Ⅱ and Ⅲ segments, 20 cases) and left lobe (Ⅱ, Ⅲ, and Ⅳ segments, 7 cases) of liver, accounting for 32.9% (27/82), and 15 cases of hepatolithiasis in right lobe of liver, accounting for 18.3% (15/82). There were 5 cases of hepatolithiasis combined with liver abscess, 2 cases of hepatolithiasis combined with left intrahepatic adenocarcinoma, 2 cases of end-stage of hepatolithiasis and 32 cases of hepatolithiasis combined with choledocholithiasis, accounting for 6.1% (5/82), 2.4% (2/82), 2.4% (2/82) and 39.0% (32/82) respectively.Results Sixty-four cases in this group were given segmentectomy or multiple segmentectomy, accounting for 78.0%, including 37 cases of segmentectomy combined with choledochotomy for stone removal and 3 cases of segmentectomy combined with choledochotomy for exploration, accounting for 50.0% (32/64) and 4.7% (3/64) respectively. Two cases of end-stage of hepatolithiasis underwent orthotopic liver transplantation. The remaining 16 cases underwent resection of quadrate lobe, and incision of common bile duct, Ⅰ and Ⅱ grade bile duct for stones removal, of which 9 cases were subjected to T-tube drainage, and 7 cases

choledochojejunostomy. Postoperative complications occurred in 20 cases (24.4%), including 4 cases of pleural effusion, 2 cases of pulmonary infection, 3 cases of ascites, 3 cases of wound infection, 2 cases of bile leakage, 1 case of residual calculi, 2 cases of cholangitis and 3 cases of recurrent hepatolithiasis.Conclusions Hepatic segmentectomy or multiple segmentectomy was the best effective method for hepatolithiasis treatment. Resection of quadrate lobe combined with incision of Ⅰ and Ⅱ grade bile duct for stones removal or T-tube drainage following plastics of bile duct stricture, and choledochojejunostomy following resection of the bile duct stricture for hepatolithiasis can also obtain a good therapeutic effect.

Hepatolithiasis; Liver resection; Choledochojejunostomy; Surgical resection

266042 青岛，青岛市中心医院肝胆外科 青岛大学医学院第二附属医院肝胆外科

李哲夫，Email:13808950917@163.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.010

2015-08-02)