197例老年胆道疾病诊治体会

张宗明 刘卓 魏文平 田祖豪 张翀 刘立民 于宏伟 万柏江 邓海 谢朝辉



·论 著·(胆道外科专题)

197例老年胆道疾病诊治体会

张宗明 刘卓 魏文平 田祖豪 张翀 刘立民 于宏伟 万柏江 邓海 谢朝辉

目的 探讨老年胆道疾病的临床特点和治疗方法，以期提高老年胆道疾病的诊治水平。方法 收集2013年6月至2015年5月收治的197例老年胆道疾病病人的临床资料，对其年龄、病种、并存病、实验室检查、手术方式、术后并发症和治疗效果进行分析。结果 197例老年胆道疾病病人的平均年龄是(74.2±8.9)岁，患有胆囊结石、急性胆囊炎、胆道肿瘤等10种胆道疾病中的一种者67例、两种者130例。71.57%(141/197)病人有高血压、冠心病、糖尿病等13种并存病中之1～6种。手术治疗117例，手术方式有腹腔镜胆囊切除、胰十二指肠切除、肝门部胆管癌根治术等9种术式；术后并发症有肺部感染、低钾血症、切口脂肪液化等9种类型，发生率为27.35%(32/117)，以肺部感染占比最高，为37.50%(12/32)。非手术治疗80例，主要方法是抗感染、对症、支持治疗。手术组治愈率为95.73%(112/117)，非手术组治愈率为92.50%(74/80)，两组疗效差异无统计学意义(P>0.05)。结论 老年胆道疾病病人手术是安全可行的；根据病人的病情需要，积极控制并存病，严格掌握手术指征和时机，合理选择手术方式，加强围手术期治疗，及时处理术后并发症，是提高老年胆道疾病病人手术治疗效果的关键。

胆道疾病；老年；手术治疗；非手术治疗

随着我国进入老龄化社会，老年胆道疾病已经成为常见、多发疾病，发病率为8%～10%[1]。由于老年胆道疾病病人机体反应能力下降、并存疾病多、病程进展快、手术耐受力差，因此手术风险大、手术率低、术后并发症多、病死率高[2-3]。积极探讨老年胆道疾病的临床特点和治疗方法，以期提高老年胆道疾病的诊治水平，是摆在我们面前的一道值得重视的难题[4-7]。现将我院普外科近2年收治的197例老年胆道疾病病人的临床资料总结如下。

资料与方法

一、研究对象

我院普外科自2013年6月至2015年5月，共收治60岁以上老年胆道疾病病人197例，其中男性85例(43.1%)、女性112例(56.9%)。入选者均为诊断明确的胆道疾病病人，根据是否具有手术指征和手术禁忌证，分为手术组和非手术组。排除标准是因拒绝配合分组治疗而自动出院的病人。

二、实验室检查

病人入院后均即刻抽血行血常规、凝血功能、C反应蛋白、肝功能、肿瘤标志物检查。

三、影像学检查

病人入院后均给予B超、CT、MRCP检查，以明确胆囊或胆道结石、炎症、肿瘤诊断。B超发现胆囊壁双边征，提示急性化脓性或坏疽性胆囊炎。CT可验证B超发现的胆囊或胆道结石、炎症、肿瘤。MRCP可明确肝内外胆管的结石、梗阻情况。

四、治疗方法

手术方式有腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)、胰十二指肠切除、肝门部胆管癌根治术等9种术式。非手术治疗方法主要是抗感染、对症、支持治疗，适用于无手术指征或有手术禁忌证者。

五、统计学方法

结 果

一、年龄分布

年龄60～102岁，平均年龄(74.2±8.9)岁。手术组病人年龄60～95岁，平均年龄为(71.8±8.4)岁，其中开腹手术的最大年龄为95岁，LC的最大年龄为85岁。非手术组病人年龄60～102岁，平均年龄(77.6±8.5)岁。手术组和非手术组病人不同年龄组间差异有统计学意义(χ2=24.4，P=0.000)，见表1。

表1 手术组和非手术组病人年龄分布的比较[例(%)]

二、胆道疾病种类

全组病人所患胆道疾病有胆囊结石、胆总管结石、胆道肿瘤等10种，其中患一种胆道疾病者67例(34.01%)，患两种胆道疾病者130例(65.99%)，具体分布见表2。

手术组较非手术组患一种胆道疾病者占比低、患两种胆道疾病占比高(P<0.05)，见表3。

表2 手术组和非手术组病人的病种分布(例)

注：同一病人可能患1～2种不同类型疾病

三、并存病

全组病人所患并存病有高血压、冠心病、糖尿病等13种，具体分布见表4。在全组197例病人中，141例(占71.57%)患有1～6种不同类型的并存病。其中手术组有并存病者79例(占67.52%)，非手术组有并存病者62例(占77.50%)，两组对比差异无统计学意义(χ2=2.325，P=0.127)。

表3 手术组和非手术组病人的患病率比较[例(%)]

表4 手术组和非手术组病人的并存病分布(例)

注：同一病人可能有1～6种不同类型并存病

四、实验室检查

经t检验，发现手术组较非手术组病人的血白细胞计数、中性粒细胞比例、凝血酶原时间降低(P<0.05)，血红蛋白、肝功能(总蛋白、白蛋白、总胆红素、结合胆红素)、其他血凝指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

经秩和检验，手术组与非手术组病人比较，C反应蛋白(Z=-1.02)、丙氨酸转氨酶(Z=-0.494)、天冬氨酸转氨酶(Z=-0.039)、糖蛋白抗原19-9(Z=-0.615)和癌胚抗原(Z=-0.037)差异均无统计学意义(P均>0.05)。

五、手术方式

手术治疗117例病人，手术方式分布及其所占比例： LC 70例，占59.83%，无中转开腹病例；单纯开腹胆囊切除术2例，术前分别有胃癌根治术、胃大部切除术病史；胰十二指肠切除术5例，占4.27%；肝门部胆管癌根治术6例，占5.13%；胆囊癌根治术3例，占2.56%；肝叶切除术4例，占3.42%；双镜联合同期LC+经内镜下十二指肠乳头切开术(EST)/内镜下十二指肠乳头气囊扩张术(EPBD)8例，占6.84%；开腹胆囊切除、胆总管切开、胆道镜探查取石、T管引流术11例，占9.40%；开腹胆囊切除、经胆囊管胆道镜探查胆总管取石术8例，占6.84%。

表5 手术组与非手术组病人入院时实验室检查结果比较

注：WBC.白细胞计数；NEU.中性粒细胞比例；Hb.血红蛋白；TP.总蛋白；Alb.白蛋白；TB.总胆红素；DB.结合胆红素；APTT.部分凝血活酶时间；PT.凝血酶原时间；INR.国际标准化比值；FIB.纤维蛋白原

六、术后并发症

术后并发症发生率为27.35%(32/117)，其中肺部感染12例(37.50%)；切口脂肪液化4例(12.50%)；低钾血症4例(12.50%)；肾衰竭3例(9.37%)；胆漏3例(9.37%)；胰腺炎2例(6.25%)；泌尿系感染2例(6.25%)；切口感染1例(3.13%)；胰漏1例(3.13%)。

七、治疗效果

全组病人治愈188例，治愈率为95.43%；死亡9例，死亡率为4.57%。其中，手术组死亡5例，分别于术后4、6、18、31、100 d死亡，死于急性心肌梗死3例、肺栓塞1例、多器官功能衰竭1例；非手术组死亡4例，分别于入院后5、6、6、10 d死于多器官功能衰竭)。将手术组与非手术组的疗效进行对比，经Radit分析，结果R值的均数为0.504，R值的95%可信区间为0.439～0.569，因此两组疗效差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 手术组与非手术组病人疗效的比较[例(%)]

讨 论

一、老年胆道疾病的特点

由于老年人机体反应能力降低，对疼痛感觉迟钝，腹壁肌肉松弛，发生急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎等急性胆道炎性疾病后，其临床表现与病理改变往往不一致，因此具有症状体征轻、病理改变重的特点。

由于老年人机体防御能力下降，胆囊结石病人在油腻饮食等刺激因素作用下，因胆囊壁张力减弱、排石能力差，易发生胆囊颈部结石嵌顿，进而引起胆囊内压升高，继发感染、形成化脓性胆囊炎，加之胆囊壁小动脉硬化供血不足，导致胆囊坏死穿孔、胆汁性腹膜炎，甚至发生中毒性休克，因此具有发病急、病程进展快的特点[8]。

由于老年人机体免疫功能下降，胆道肿瘤发病率升高，加之早期诊断困难[9]，一旦出现黄疸，往往会对机体重要器官、免疫系统造成严重损害，因此具有手术切除率低、术后并发症多、病死率高的特点。

从全组病例资料可以看出，197例病人分别患有胆囊结石、胆总管结石、胆道肿瘤等10种胆道疾病之1～2种，其中患一种胆道疾病者占34.01%，患二种胆道疾病者占65.99%，表明老年人具有胆道疾病多发特点。

二、积极控制并存病

文献报道，老年人胆道疾病有并存病的比例高(65%～90%)，常常合并一种到多种疾病[10-11]。从全组病例资料可以看出，最常见的并存病是高血压、冠心病、糖尿病，全部197例病人中，71.57%病人有并存病，其中手术组67.52%有并存病者，非手术组77.50%有并存病者，两组对比差异无统计学意义，表明有并存病者，在病情必需时，通过积极控制合并病症，手术治疗仍然是安全可行的。

对于并存高血压者，围术期高血压可增加术中出血、诱发心肌缺血、急性心肌梗死、脑梗死、肾衰竭等并发症。中华医学会麻醉学分会制定的围手术期高血压病人管理专家共识(2014)，建议术前将血压控制在140/90 mmHg以下[12]，也有学者提出术前应将血压控制在135/85 mmHg以下、且稳定1～2周[13]。需要注意的是，如果病人长期服用利血平、降压0号，且系非急症手术，术前应停服该药7 d并改用其他抗高血压药物，以免因其耗竭外周交感神经末梢的儿茶酚胺，造成术中一旦发生低血压，难以提升和维持。

对于并存冠心病者，术前应常规做心电图、动态心电图、心功能测定，如有心脏功能减退或心律失常，经过药物治疗可以控制，而且心脏代偿功能良好，如心超检查的射血分数(EF)>60%，方可考虑手术治疗[14]。对于有心功能不全病史者，应积极内科治疗，病情稳定1个月后方可手术；对于有急性心肌梗死病史者，至少稳定6个月后才能手术；对于有心动过缓病史者，术前可安装心脏临时起搏器[15]。

对于并存糖尿病者，手术应激引起的糖代谢紊乱、胰岛素抵抗更为显著，甚至产生酮体或高渗性非酮症酸中毒，所以术前要停用口服降糖药及中、长效胰岛素，改用普通胰岛素，中华医学会麻醉学分会制定的围术期血糖管理专家共识(2014)，建议术前将血糖控制在10 mmol/L以下[13,16-17]；同时，积极抗感染治疗，因为长期高血糖有利于细菌生长，加之免疫功能低下，中性粒细胞功能异常，吞噬和杀菌力降低，更易于感染和加重感染，故术前应预防性应用抗生素。

三、严格掌握手术指征和时机

根据老年胆道疾病病人的特点，结合其合并病症的控制情况，严格掌握手术指征和时机就显得十分重要。对于老年胆囊结石病人，根据结石大小、胆囊功能、有无胆绞痛发作史、是否并发胆管炎或胰腺炎，可以明确其手术指征[18]，并尽早手术治疗[19]，以免随着年龄增长、病程延长及并存病增多，使手术风险更大。对于老年胆总管结石病人，根据结石大小、数量、胆总管直径，可以明确其手术指征[20]，并及时手术。对于老年胆道肿瘤病人，根据梗阻部位、程度、周围受侵、远处转移情况，可以明确其手术指征，并积极手术，以期延长生命时间、提高生存质量[21]。对急性发作的老年胆道结石或炎症病人，应积极保守治疗，尽可能变急诊手术为择期手术[22]，但对急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏疽性胆囊炎病人[23]，宜尽早急诊手术，以免发生中毒性休克。

从全组病例资料可以看出，入院时手术组较非手术组病人的血白细胞计数、中性粒细胞比例、凝血酶原时间降低，表明严格掌握上述手术指征和时机可以显著降低手术风险，避免不必要的手术、尤其是急诊手术。尽管血清C反应蛋白检测结果在手术组与非手术组对比差异无统计学意义，但动态监测其变化趋势，对于判断急性胆囊炎的病情进展、适时选择手术时机仍具有十分重要的参考价值。

四、合理选择手术方式

老年胆道疾病手术方式的选择同样十分重要，即要避免保守型手术带来的术后病程较长、甚至二次手术，也要避免激进型手术增加手术风险。以急性坏疽性胆囊炎为例，保守型手术如胆囊造瘘术，理论上适于病人全身情况差、病情危重、术中血压不稳定等特殊情况，但应尽量避免[23]，本组病人无一例胆囊造瘘术；激进型手术如LC，如果病人术前心、肺功能较差，尤其是肺气肿病人，宜慎重选择LC，即使实施LC，也应将术中气腹压力控制在10 mmHg以下，以减少气腹对心、肺功能的影响[11]。至于LC年龄上限，目前尚无明确意见，国外报道LC最高年龄为96岁[6]，国内报道LC最高年龄为102岁[11]。本组70例LC病人，最高年龄为85岁，无中转开腹病例，术后均康复出院，成功的经验在于对急性坏疽性胆囊炎病人，LC术中熟练使用吸引器钝性剥离胆囊三角、丝线结扎胆囊管，必要时采取次全胆囊壁切除、残余胆囊黏膜烧灼，以防止胆囊床出血并避免延长手术时间。

五、加强围手术期治疗

1．加强心、肺、肾等重要脏器功能维护 老年胆道疾病手术后，应加强心电监护、中心静脉压(CVP)测定、尿量监测，必要时记录每小时尿量，以指导术后输液量和速度，防止因输液过多、过快而诱发心力衰竭、肺水肿。术后应协助鼓励病人深呼吸、咳痰，定时变换体位，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染，减少术后肺不张及肺炎发生。对于合并冠心病者，应积极检测血B型利钠肽(BNP)、心肌三项(高敏肌钙蛋白-Ⅰ、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白)，以期及时发现心力衰竭和/或急性心肌梗死；对于发生心力衰竭的病人，应选择应用洋地黄等正性肌力药物，适时使用利尿剂，以促进排出回吸收的第三间隙液体；同时，应用小剂量多巴胺(0.5～2 μg·kg-1·min-1)，主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量增加；应用中剂量多巴胺(2～10 μg·kg-1·min-1)，能直接激动β1受体，使心肌收缩力及心搏量增加。对于合并高血压者，在术后应用硝酸甘油等降压药物的同时，应注意疼痛所致血压升高，并适当应用止痛药或镇痛泵。对于合并糖尿病者，术后短时间内因应激反应、血管活性药物应用等因素，血糖可能产生波动，因此术后血糖宜维持在7.8～10.0 mmol/L，以减少术后并发症发生率[16]。

2．加强术后营养支持 对于机体合并症多、体质弱的老年胆道疾病病人，术后除补充葡萄糖、维生素外，还应给予脂肪乳、氨基酸、白蛋白等营养支持治疗，必要时可用全胃肠外营养，并及时调整补充机体所需。术后禁食期间，每天应给予机体所需的基础热量104.6～125.5 kJ·kg-1·d-1，对于大手术后的病人，可增加30%～40%热量供给，并将热氮比控制在502.1～627.6 kJ∶1 g。

3．维持水、电解质、酸碱平衡 老年胆道疾病病人术前、术后需禁食，手术造成的应激反应，术后胃肠减压、胆管引流等均可引起电解质紊乱，因此术后需有效补充各种电解质，维持水、电解质、酸碱平衡。

另外，老年病人多有长期服用阿司匹林药物病史，因其抗血小板聚集作用会干扰机体围手术期的正常凝血功能，所以术前是否需要停服该药仍存在争议[24]，但作者的经验是术前尽可能停服该药7 d(血小板寿命7～10 d)，确有必要者，如冠脉搭桥术后病人，可用低分子肝素替代；如系必需紧急手术者，宜备足纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血浆等，以对抗可能出现的术中、术后凝血功能障碍。

六、及时处理术后并发症

老年胆道疾病病人，由于机体抵抗力较差、免疫力下降，加上术前合并病症较多，术后易发生各种并发症。从本组病例资料看，术后并发症有肺部感染、低钾血症、切口脂肪液化等9种类型，以肺部感染占比为最高(37.50%)。为了预防和控制术后肺部感染发生，要求术后常规雾化吸入，早期床上或床下活动，并做好口腔卫生，定期行痰细菌培养及查找霉菌；若出现呼吸急促、排痰困难，应及早使用呼吸机，吸出气道分泌物，维持通气量足够，切不可等到出现呼吸衰竭时才考虑使用呼吸机[25]。同时，需要严防由于食管下端括约肌张力减退，引起呕吐、误吸，导致吸入性肺部感染发生。对于术后发生率较高的低钾血症，宜及时发现并处理，必要时可采取微量泵泵入。

综上所述，老年胆道疾病病人手术是安全可行的[26]；根据病人的病情需要，积极控制并存病，严格掌握手术指征和时机，合理选择手术方式，加强围手术期治疗，及时处理术后并发症，是提高老年胆道疾病病人手术治疗效果的关键。

1 陈大伟,赵铭宁,李济宇,等.老年胆道疾病病人手术死亡原因分析.中国普通外科杂志,2002,11:241-242.

2 Pavlidis TE,Marakis GN,Symeonidis N,et al.Considerations concerning laparoscopic cholecystectomy in the extremely elderly.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2008,18:56-60.

3 Tucker JJ,Yanagawa F,Grim R,et al.Laparoscopic cholecystectomy is safe but underused in the elderly.Am Surg,2011,77:1014-1020.

4 Fuks D,Duhaut P,Mauvais F,et al. A retrospective comparison of older and younger adults undergoing early laparoscopic cholecystectomy for mild to moderate calculous cholecystitis. J Am Geriatr Soc,2015,63:1010-1016.

5 Haltmeier T,Benjamin E,Inaba K,et al.Early versus delayed same-admission laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly patients with comorbidities.J Trauma Acute Care Surg,2015,78:801-807.

6 Lee SI,Na BG,Yoo YS,et al.Clinical outcome for laparoscopic cholecystectomy in extremely elderly patients. Ann Surg Treat Res,2015,88:145-151.

7 宋研,祁付珍.PTCD联合鼻肠营养管治疗老年梗阻性化脓性胆管炎的临床疗效.实用老年医学,2015,29:340-341.

8 郝寿宏.老年急性胆囊炎外科治疗的临床分析.内蒙古民族大学学报,2012,18:110.

9 廖重五.老年胆道梗阻的特点及治疗.中国社区医师,2014,30:53,55.

10 马建国,白雅芝.80岁以上老年人胆道疾病外科治疗分析.宁夏医学杂志,2004,26:164-165.

11 茹荷燕,殷文胜,庄仕华.超高龄病人腹腔镜胆囊切除术的临床应用.武警后勤学院学报(医学版),2015,24:382-383.

12 马正良,王天龙,王东信,等.围手术期高血压病人管理专家共识(2014).见:中华医学会麻醉学分会.2014版中国麻醉学指南与专家共识.北京:人民卫生出版社,2014.215-221.

13 张勇.提高腹腔镜胆囊切除术的安全性探讨.临床肝胆病杂志,2013,29:471-472,480.

14 章凯.老年人胆道疾病的外科处理.中国社区医师(医学专业),2011,13:75.

15 陈泊宁.老年胆石病病人并存病的围手术期处理临床观察.中外医疗,2010,13:76-77.

16 马正良,王国年,王国林,等.围术期血糖管理专家共识(2014).见:中华医学会麻醉学分会.2014版中国麻醉学指南与专家共识.北京:人民卫生出版社,2014.222-227.

17 高建国.68例老年胆道疾病合并糖尿病手术治疗体会.当代医学,2010,16:77.

18 张宗明.胆道外科疾病的诊治进展与现状.世界华人消化杂志,2008,16:1200-1204.

19 张宗明,苑海明,张翀.双镜联合同期治疗胆囊结石合并胆总管结石的策略.中华消化外科杂志,2015,14:280-283.

20 Lupinacci RM,Nadal LR,Rego RE,et al.Surgical management of gallbladder disease in the very elderly: are we operating them at the right time?. Eur J Gastroenterol Hepatol,2013,25:380-384.

21 Zhang ZM,Xing HL,Yuan HM,et al.Experience in diagnosis and treatment for advanced hilar cholangiocarcinoma. Frontiers of Medicine in China,2008,2:134-138.

22 Riall TS,Adhikari D,Parmar AD,et al.The risk paradox:use of elective cholecystectomy in older patients is independent of their risk of developing complications. J Am Coll Surg,2015,220:682-690.

23 白贵文.老年人胆石症的手术时机与术式选择的探讨.中国伤残医学,2013,21:110-111.

24 许德荣,李书纲.外科术前是否停用阿司匹林的研究现状. 中国骨与关节外科,2014,7:163-165.

25 张彬,李树雯. 高龄胆道疾病病人围手术期处理情况分析177例. 医学信息(手术学分册),2007,20:206-208.

26 Dubecz A,Langer M,Stadlhuber RJ,et al.Cholecystectomy in the very elderly --is 90 the new 70?. J Gastrointest Surg,2012,16:282-285.

Experience in diagnosis and treatment of biliary diseases in 197 elderly patients

ZhangZongming*,LiuZhuo,WeiWenping,TianZuhao,ZhangChong,LiuLimin,YuHongwei,WanBojiang,DengHai,XieChaohui.

*DepartmentofGeneralSurgery,BeijingElectricPowerHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100073,China

ZhangZongming,Email:zhangzongming@mail.tsinghua.edu.cn

Objective To explore the clinical characteristics and treatment of biliary diseases in elderly patients,so as to improve the diagnosis and treatment of biliary diseases.Methods The clinical data of 197 elderly patients with biliary diseases were collected from June 2013 to May 2015 in our hospital. The age,disease type,coexisting diseases,laboratory examinations,postoperative complications and efficacy were analyzed.Results The average age of 197 patients with biliary diseases was 74.2±8.9 years old. There were 67 cases of one type of the 10 kinds of biliary diseases,such as gallbladder stones,acute cholecystitis,biliary tract cancer,etc. Another 130 cases suffered from 2 types of the biliary diseases. 71.57% (141/197) patients with 1-6 types of the 13 kinds of coexisting diseases,such as hypertension,coronary heart disease,diabetes,etc. 117 cases underwent surgical treatment,with the 9 kinds of surgical methods,such as laparoscopic cholecystectomy,pancreaticoduodenectomy,radical resection of hilar cholangiocarcinoma,etc. The 9 kinds of postoperative complications happened,including pulmonary infection,low serum potassium,incision fat liquefaction,etc. The incidence of postoperative complications was 27.35% (32/117),with 37.50% (12/32) pulmonary infection rate as the highest. Eighty cases underwent non-operative treatments,with the main therapy being anti-infection,symptomatic and supportive treatment,etc. The curative rate was 95.73% (112/117) in surgical group and 92.50% (74/80) in non-surgical group with the difference being not significant between the two groups (P>0.05).Conclusions Surgical treatment of elderly patients with biliary diseases is safe and feasible. According to the patient's conditions,to actively control the coexisting diseases,strictly hold the surgical indications and timing,reasonably choose surgical approaches,strengthen the perioperative treatment,timely treat the postoperative complications,are the key to improve the surgical efficacy of biliary diseases in the elderly patients.

Biliary diseases; Elderly patients; Surgical treatment; Non operative treatment

国家电网公司科技基金资助项目(SGHB0000AJJS1400182)

100073 北京，首都医科大学北京电力医院普外科(张宗明、刘卓、魏文平、田祖豪、张翀、刘立民、于宏伟、万柏江、邓海)，健康管理部(谢朝辉)

张宗明，Email: zhangzongming@mail.tsinghua.edu.cn

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.011

2015-07-02)