气压弹道碎石联合内镜下截石网篮治疗复发性输尿管上段结石102例分析

朱云海，邹政，孟军



临床研究

气压弹道碎石联合内镜下截石网篮治疗复发性输尿管上段结石102例分析

朱云海，邹政，孟军

目的 探讨气压弹道碎石联合内镜下截石网篮治疗复发性输尿管上段结石的疗效及安全性。方法 将204例复发性输尿管上段结石患者按照随机数字表法分为A组和B组，各102例。所有患者均采用输尿管镜下气压弹道碎石术，A组术中在内镜下配合使用截石网篮。比较2组结石清除情况、术后并发症及排石期间的疼痛反应。结果 与B组比较，A组的手术时间明显缩短(37.5 h±7.6 h vs. 45.4 h±8.7 h，t=6.91,P<0.01)，且碎石成功率、结石排净率均明显升高(94.1% vs. 72.5%，96.1% vs. 83.3%，χ2=17.08、8.97，P<0.01)，结石上移率明显降低(4.9% vs. 22.5%，χ2=13.41，P<0.01)；A组患者术后并发症中肉眼血尿、肾绞痛的发生率明显低于B组(10.8% vs. 22.5%，4.9% vs. 13.7%，χ2=5.08、4.70，P<0.05)；A组患者术后排石期间II、III级疼痛程度显著低于B组(38.2% vs. 59.8%，χ2=12.28，P<0.01)。结论 气压弹道碎石联合内镜下截石网篮治疗复发性输尿管上段结石可减少术中结石漂移，提高结石排净率，且手术时间短，操作相对简单，并发症少，尤其适合在基层医院推广应用。

输尿管上段结石，复发性；气压弹道碎石术；截石网篮

输尿管上段结石在临床较为常见，研究认为直径超过8 mm的结石无法自行排出，通常需要行泌尿外科手术治疗[1]。体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)是最安全有效的治疗方法，但35%～60%的患者首次治疗后因复发需再次手术，而ESWL不再作为复发性输尿管上段结石的首选[2]。近年来，气压弹道碎石术以其创伤小、结石清除率高等优势，成为泌尿系结石的一种重要治疗手段。有研究指出，气压弹道碎石联合截石网篮治疗输尿管上段结石可有效避免结石上移，提高结石排出率[3，4]，但其疗效与安全性尚缺乏有力证据。本研究采用气压弹道碎石联合内镜下截石网篮治疗复发性输尿管上段结石102例，并与单纯气压弹道碎石比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月—2014年9月我院收治的复发性输尿管上段结石患者204例，入组标准：(1)术前均经B型超声、泌尿系造影(computed tomographic urography,CTU)、静脉肾盂造影(intravenous pyelogram,IVP)或腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)检查确诊；(2)年龄<70岁；(3)结石直径>8 mm，药物排石或ESWL治疗无效；(4)排除合并脓肾、肾功能不全及严重泌尿系统感染者。其中男126例，女78例；年龄25～69(42.1±4.5)岁；左侧89例，右侧96例，双侧19例；结石直径8.0～21.4(11.6±2.7)mm。既往治疗史：ESWL 175例，气压弹道碎石术15例，经皮肾取石术(PCNL)9例，输尿管上段切开取石5例。将患者按照随机数字表法分为A组(气压弹道碎石联合内镜下截石网篮)、B组(气压弹道碎石)各102例。A组男60例，女42例，年龄25～67(44.3±4.1)岁；左侧41例，右侧52例，双侧9例；结石直径8.0～19.6(10.7±2.8)mm。B组男66例，女36例，年龄26～69(42.0±3.6)岁；左侧48例，右侧44例，双侧10例；结石直径9.1～21.4(12.0±2.2)mm。2组患者性别、年龄、部位、结石直径等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，入选患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 A组： 手术采用蛛网膜下腔阻滞或全麻，患者取截石位，使用德国生产的WOLF8.9硬性输尿管在液压作用下经尿道进入膀胱，将输尿管导管或导丝插入患侧输尿管内，注入等渗氯化钠溶液扩张输尿管口与壁间段输尿管，直视下将输尿管镜通过导丝或输尿管导管引导缓慢进入输尿管腔。在确定结石位置后，撤出导丝，置入N-Trap截石网篮(库克泌尿外科公司生产)，沿结石边缘插入至结石上方，撑开网篮并调整位置，阻挡结石后启动气压弹道碎石，将结石粉碎至直径<2 mm，收拢并退出网篮。术后常规抗感染治疗，留置F6双J管引流2～3周后拔除。术后2周复查泌尿系平扫CT或KUB了解结石残留情况。

1.2.2 B组： 麻醉、手术体位、进镜步骤、碎石方法及术后处理同A组相同，但不使用N-Trap截石网篮，直接进行气压弹道碎石，较大碎块用取石钳钳出。

1.3 观察指标 (1)记录2组患者结石清除情况，包括碎石成功率、结石上移率及2周结石排净率及术后并发症发生情况。其中碎石成功指结石均被完全击碎至直径<2 mm的结石颗粒；结石上移指整个结石或碎石过程中较大结石碎片(≥5 mm)上移至肾盂或肾盏；结石排净指术后2周复查泌尿系平扫CT或KUB，未见结石残留；术后并发症指术后发生肉眼血尿、肾绞痛、泌尿系统感染等情况。(2)参照WHO疼痛分级标准，将术后排石期间的疼痛分为4级[5]，0级：肾脏与输尿管所在区域无不适症状；I级：肾脏与输尿管所在区域间断疼痛，但不影响正常生活；II级：肾脏与输尿管所在区域明显绞痛，无法忍受；III级：疼痛剧烈，无法忍受，严重影响生活、睡眠，需服用镇痛药。

2 结 果

2.1 手术疗效比较 与B组比较，A组的手术时间明显缩短，且碎石成功率、结石排净率均明显升高，结石上移率明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术疗效比较

2.2 术后并发症比较 A组术后并发症中肉眼血尿、肾绞痛的发生率较B组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；泌尿系统感染的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术后并发症比较 [例(%)]

2.3 术后疼痛程度比较 A组患者术后排石期间的II、III级疼痛程度显著低于B组，差异有统计学意义(χ2=6.89，P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后疼痛程度比较 [例(%)]

注：与B组比较，aP<0.01

3 讨 论

输尿管上段是泌尿系统结石的好发部位，占所有泌尿系统结石的33%～54%，且复发率很高，10年约为50%[5～7]。输尿管上段的结石往往较大，自然排出率低，通常需要外科治疗。目前，临床上对输尿管上段结石的治疗方法较多，包括药物治疗、ESWL、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)及经尿道输尿管镜碎石取石术等，均可获得较好的疗效[8，9]，但对于术后复发者采用何种治疗方式疗效最佳尚存在争议。气压弹道碎石术是利用压缩空气推动手柄内子弹体，以脉冲式高速运动撞击结石，且其产生热量较少，对输尿管黏膜的损伤较为短暂和轻微。但在输尿管上段结石治疗过程中，气压弹道碎石易导致结石或较大碎屑逆行上移至肾盂，尤其是结石下方输尿管存在狭窄者、扭曲或息肉形成者，导致手术失败[10]。患者术后可能需行PCNL或ESWL等方法清除残留结石，一定程度上限制其在输尿管上段结石治疗中的应用。

为了防止或减少结石上移，临床上曾尝试采用头高脚低位或侧卧位，减少术中灌注压及降低撞击频率等多种措施，但收效甚微[11]。近年来，N-trap截石网篮逐渐在临床普及，N-trap网篮孔径小于2 mm，中心网孔直径不足1 mm，一方面可于术中有效防止结石碎片上移逃逸，使结石被完全充分击碎，另一方面还有利于取出>1 mm的结石碎屑，极大降低结石残留的机会[12]。本研究结果显示，与B组比较，A组的手术时间明显缩短，且碎石成功率2周结石排净率均明显升高，结石上移率明显下降(P<0.01)，说明截石网篮配合气压弹道进行拦截式碎石治疗，相对于单独使用气压弹道，可取得更好的疗效。

对于复发性输尿管上段结石的治疗，仍存在一定的并发症风险。既往研究报道，腔内碎石后感染性休克、输尿管穿孔及血尿等并发症发生率为5.4%～21.9%[13]。本研究中，A组术后肉眼血尿、肾绞痛等并发症的发生率较B组明显降低，且术后排石期间的疼痛程度也明显减轻(P<0.05)。由此可见，气压弹道联合截石网篮治疗复发性输尿管上段结石具有较好的安全性，不会发生严重并发症。考虑主要与术中结石粉碎彻底，清除率高，排石过程所致肾绞痛明显缓解。此外研究认为，N-Trap网篮的拉力强度较小，仅为0.861磅(1磅=0.454 kg)，若术中取石过程中拉力达到一定程度时，网兜便会自动翻转以释放结石，故不会造成输尿管的严重损伤[14，15]。

综上所述，气压弹道碎石联合内镜下截石网篮治疗复发性输尿管上段结石安全、有效，可减少术中结石漂移，提高结石排净率，且手术时间短，操作相对简单，并发症少，尤其适合在基层医院推广应用。

1 周高峰,刘继红,章传华,等.复杂性输尿管上段结石的微创治疗方法比较[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(2):88-90.

2 Khan AA,Hussain SA,Khan N,et al.Safety and efficacy of ureteroscopic pneumatic lithotripsy[J].J Coll Physicians Surg Pak,2011,21(10):616-619.

3 Stang A.Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses[J].Eur J Epidemiol,2010,25(9):603-605.

4 Farahat YA,Elbahnasy AE,Elashry OA,et al.A Randomized prospective controlled study for assessment of different ureteral occlusion devices in prevention of stone migration during pneumatic lithotripsy[J].J Urol,2009,181(4):493.

5 张哲,杨为民.坦索罗辛联合索利那新在输尿管下段结石体外冲击波碎石术后辅助排石中的应用[J].蚌埠医学院学报,2014,39(4):466-468.

6 Chen Z,Chen X,Yc L,et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site ureterolithotomy and ureteroureterostomy for retrocaval ureter with ureteral calculus:first case report[J].Scand J Urol Nephrol,2012,46(6):437-440.

7 陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:856-867.

8 孙成亮,胡成,司徒杰,等.输尿管镜联合钬激光治疗输尿管上段结石:附205例报告[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2012,6(3):217-220.

9 赖广平,陈勇,潘文博,等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗体外碎石失败后输尿管上段结石的疗效比较[J].疑难病杂志,2011,10(4):311-312.

10 Wang Y,Hou J,Wen D,et al.Comparative analysis of upper ureteral stones(>15 mm)treated with retroperitoneoscopic ureterolithotomy and ureteroscopic pneumatic lithotripsy[J].Int Urol Nephrol,2010,42(4):897-901.

11 齐勇,温海涛,汤春波.腔内钬激光碎石术治疗输尿管上段结石305例[J].中国微创外科杂志,2010,10(10):877-879.

12 黎卫,李志坚,黄红星,等.内镜下拦截网篮联合钬激光治疗复发性输尿管上段结石疗效观察[J].实用医学杂志,2013,10(15):2542-2545.

13 Saeed NH.Ureteric stone management:comparison of ureteroscopy using pneumatic lithotripsy with ureterolithotomy results[J].Ann Coll Med Mosul,2013,39(1):70-74.

14 Lee MJ,Lee ST,Min SK.Use of NTrap during ureteroscopic lithotripsy for upper ureteral stones[J].Korean J Urol,2010,51(10):719-723.

15 陈永志，关超，孙远亮.经皮肾镜钬激光碎石与超声气压弹道碎石清石系统治疗肾结石的临床对比研究[J].中国医药，2012，7(11):1421-1423.

200940 上海交通大学附属上海市第一人民医院宝山分院泌尿外科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.024

2015-01-14)