关节镜结合微创切口治疗膝关节脱位合并多韧带损伤31例临床分析

罗福昌，邱华文，王一民，黄醒中



论著·临床

关节镜结合微创切口治疗膝关节脱位合并多韧带损伤31例临床分析

罗福昌，邱华文，王一民，黄醒中

目的 分析膝关节脱位合并多韧带损伤的手术治疗效果。方法 2009年9月—2013年8月收治膝关节脱位合并多韧带损伤患者31例，应用关节镜技术重建前后交叉韧带，并同时通过微创切口修补内侧副韧带、外侧副韧带及内、外侧复合体损伤。重建材料选择自体或异体肌腱，术后进行康复训练。结果 所有患者均获得随访，时间6～24个月。术后6个月随访膝关节Lysholm评分平均(85.0±1.2)分，终末随访时平均(92.0±1.8)分，与术前(5.0±2.1)分相比差异具有统计学意义(t=5.036,P<0.01)；膝关节活动度术后6个月达(121.0±1.6)°。结论 关节镜下重建前后交叉韧带结合微创切口修复多韧带损伤，可以明显改善膝关节功能，临床疗效较好。

膝关节脱位； 多韧带损伤；重建； 关节镜；微创手术

膝关节脱位多由于高能量损伤(交通事故或高处坠落等)所致[1]，大多数患者创伤重，常伴有膝关节内外多根韧带的损伤，严重者可合并骨折、血管神经的损伤，关节功能恢复差,手术难度高[2，3]。2009年9月—2013年8月，我院应用膝关节镜技术并结合关节外微创切口治疗膝关节脱位合并多根韧带损伤共31例,并取得较好疗效，现报道分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我科收治膝关节脱位合并多韧带损伤患者31例，均为膝关节脱位合并3根以上韧带损伤，其中男25例,女6例,年龄18～46岁, 中位年龄33.5岁；致伤原因：道路交通伤12例，高处坠落伤14例，运动损伤5例；左侧13例，右侧18例，均为闭合性关节损伤；31例患者均在受伤后2周内就诊，受伤后所有患者均有不同程度的膝关节肿痛、畸形和功能障碍。术前所有患者均行患膝部X线、CT、核磁共振检查，患肢动静脉血管彩色超声或血管造影检查。按Schenck和Wascherl创伤性膝关节脱位分型：KD-I型——不包括前交叉、后交叉韧带的多组膝关节韧带损伤的膝关节脱位0例；KD-II型——仅膝前交叉或后交叉韧带之一损伤的膝关节脱位0例；KD-III型——包括膝关节前、后交叉韧带损伤并膝后内侧复合体或膝后外侧复合体撕裂伤的膝关节脱位伤14例(45.2%)；KD-IV型——包括膝关节前、后交叉韧带损伤并膝后内侧复合体、膝后外侧复合体撕裂伤的膝关节脱位伤9例(29.0%)；KD-V型——合并膝关节周围骨折及多组韧带损伤的膝关节脱位8例(25.8%)；合并半月板损伤31例(100%)；合并腓总神经损害5例(16.1%)；合并腘动脉损伤1例(3.2%)，急诊行腘动脉吻合；所有患者患膝均摄应力位X线片，判断关节脱位是否稳定，根据膝关节应力位X线片胫骨后移程度可分为I度(<5 mm)0例、II度(5～10 mm)16例(51.6%)、III度(>10 mm)15例(48.4%)。I度为稳定型膝关节脱位,II、III度为不稳定型膝关节脱位。术前患肢石膏外固定，消肿止痛对症治疗。手术时间为受伤后10～14 d，平均12 d。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜探查： 单侧脊椎麻醉下活动膝关节均为完全脱位，均采用膝关节前内、外侧入路，关节镜下清理关节腔，切除或缝合受损的半月板、修整软骨损伤，明确前后半交叉韧带断裂伤，部分刨除前后交叉韧带残端。

1.2.2 肌腱的制备： 同种异体肌腱(由山西骨组织库提供)准备：使用前用含庆大霉素40万单位的常温等渗生理盐水500 ml浸泡30 min。自体肌腱准备：分别于左膝或右膝胫前内侧做3.0 cm斜切口，找出半腱肌腱、股薄肌腱，在附着点切断肌腱，取腱器取腱。使肌腱对折，对折后长度均在10 cm以上，直径7～9 mm，用3号强生爱惜邦编织缝线缝合肌腱两端。置于牵拉台上以80N预牵张10 min备用。

1.2.3 前后交叉韧带重建： 常规钻取前后交叉韧带股骨及胫骨骨道，将移植的前交叉韧带肌腱和后交叉韧带肌腱分别由胫骨隧道拉入股骨隧道，肌腱进入设计的长度，带袢微型钢板翻袢固定或用界面螺钉固定，在屈膝90°位时，分别拉紧前后交叉韧带肌腱，确定膝关节在复位状态，作前后抽屉动作，分别以界面螺钉固定胫骨端。在0°～120°之间屈伸膝关节，检查重建的交叉韧带是否等长重建及有无撞击现象。刨刀清理关节腔，等离子刀止血，冲洗关节腔，视情况关节内可留置负压引流管，缝合切口。

1.2.4 膝关节后内、外侧复合体处理： 行小切口显露受损的后内、外侧复合体，21例用可吸收缝线行内侧副韧带与外侧副韧带修补及关节囊缝合，9例因内外侧副韧带止点撕脱行锚钉修复，1例外侧副韧带重建。合并骨折者，用空心拉力螺钉固定，注意避开骨道。术毕患肢弹力绷带加压包扎。密切观察患肢血运及感觉情况。

1.3 术后康复 术后弹力绷带加压包扎，支具外固定患肢于0°位2周，当日即行股四头肌、小腿三头肌、胫前肌群等张收缩锻炼，术后48 h拔出引流管，佩戴支具下地患肢非负重功能锻炼，2周后支具调到伸0°屈15°，6周后膝关节要求达到伸0°屈90°，8周达到110°，8周后逐渐锻炼到120°，4周后佩戴支具保护下扶双拐患肢部分负重，8周后逐渐弃柺。支具需佩戴12周，6个月后经过适应性训练后可逐渐恢复慢跑。合并胫骨平台塌陷的骨折患者 3 个月后根据 X 线片骨折愈合情况，逐渐扶拐部分负重行走。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件进行统计分析，对膝关节Lysholm评分采用配对t检验。P<0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

31例均获随访,时间6～24个月,中位时间17.8个月。胫骨平台骨折患者4个月后骨折均愈合，4 个月后可弃拐完全负重行走。31例患者均未出现术后关节感染及腘血管、神经损伤等并发症。膝关节Lysholm评分: 术前平均(5.0±2.1)分，术后6个月平均(85.0±1.2)分,终末随访时平均(92±1.8)分，与术前相比，差异具有统计学意义(t=4.125、5.036,P<0.01)；膝关节活动度术后6个月达(121.0±1.6)°。典型病例手术前后变化见图1～4。

图1 术前膝关节正位X线片显示膝关节完全脱位 图2 术前膝关节侧位X线片显示膝关节完全脱位

图3 术后膝关节侧位X线片显示膝关节已复位 图4 术后膝关节正位X线片显示膝关节已复位

3 讨 论

3.1 手术时机的选择 术前行下肢血管彩色超声检查，排除血管损伤。原则上2周内修复内外侧副韧带、内外侧复合体，有条件再修复前后交叉韧带。随着手术技术提高，手术时间的缩短，越来越多的术者选择早期多韧带一期重建[4～7]。本组31例均采用一期重建，时间平均在受伤后12 d。其中1例伴有胫骨平台骨折，1例伴有髌骨骨折，是一期同时解决骨折和韧带的问题，还是分期解决？一期手术的优点在于一次手术、节省医疗费用、患者乐于接受，缺点是创伤大、手术时间长、增加感染的机会。笔者的经验是在患肢软组织条件允许的情况下，可以一期手术，当然前提是手术者有类似病例的经验，如果条件不允许，可在2周内行骨折固定、内外侧副韧带重建，二期行前后交叉韧带重建。本组2例骨折患者均一期同时手术，其中胫骨平台骨折先复位，恢复塌陷关节面高度，植骨，先用2 mm克氏针临时固定，钻取交叉韧带胫骨隧道，如果骨隧道和克氏针有冲突，先在避开骨隧道的位置打上另一支克氏针固定，再拔出有冲突的克氏针，探查骨隧道内无克氏针后，用多根带垫片空心拉力镙钉固定骨折，再次探查骨隧道内无固定物，再进行韧带重建。合并半月板损伤的最大限度保留半月板功能[8]，能缝合的都行一期缝合。

3.2 前后交韧带同时重建的方式 本组病例中有3例釆用双束重建，其余均是单束重建，近期效果无明显差异，理论上双束重建是解剖重建，而且腱组织更强大，远期效果会更理想。笔者认为单束还是双束重建取决于患者股骨髁及止点的解剖结构，股骨髁间窝较小的患者，股骨定位困难导致双遂道很难建立，一般需要采取单束重建，也可以获得相当的疗效。随着对前交叉韧带生物力学认识的深入及手术技术的发展，关于单束重建还是双束解剖重建在学术界存在一定的争议。单束重建的优点是：手术较简单，费用较少，手术时间较短，手术远期效果与双束重建比较没有明显差异；缺点是理论上认为双束重建在控制膝关节的旋转稳定方面比单束好。双束重建的优点是在稳定性方面比单束好；缺点是手术比较复杂，手术时间比较长，费用较高。如果手术失败翻修比较麻烦。因此认为单束重建和双束解剖重建各有优缺点，在将来一段时间内将被同时使用。

3.3 自体腱及异体腱的选择 采用自体腱作为移植物的优点是自体腱与自身组织的相容性好，愈合较快[9]；其缺点是：术后可能导致取腱处疼痛及部分膝关节功能损失；增加手术时间。异体腱的优点：避免取腱手术损伤，节约手术时间；愈合及重塑完成后的远期疗效和自体腱类似[10～13]；其缺点：存在疾病传播可能，有排异反应问题；愈合和重塑过程较慢，早期较自体腱容易断裂；异体腱较昂贵。笔者认为:异体腱和自体腱各有优缺点。对于急切希望早日恢复患肢运动功能的年轻患者，自体腱是比较好的选择，而对于不愿意受到额外损伤，没有迫切需要尽快恢复运动功能的患者，可以选择异体腱。

3.4 膝关节脱位如何复位 多韧带损伤的患者膝关节非常不稳，前后交叉韧带同时固定时，如何复位，如何保证膝关节在一个正确的位置上，我们的经验是术前做好健侧的骨性标记，一般内外侧关节间隙的上下骨性结构和健侧一致，也就是胫骨平台和股骨髁的位置对好，在屈膝90°位置同时收紧前后交叉韧带，这样比较易于操作，膝关节复位好，无1例出现膝关节对位不良(胫骨平台的前移或后移)。

3.5 术后康复问题 本组病侧术后均佩戴可调角度膝关节长腿支具，先伸直位0°固定2周，再每周增加15°屈曲角度，术后6周膝关节屈曲过90°。本组病例术后均口服双氯芬酸片镇痛，术后膝关节功能锻炼强调屈曲的同时，也要重视伸直，早期练习伸直0°比较容易，1个月后如果膝关节伸达不到0°，再练就比较困难，笔者的经验是让患者仰卧，屈髋90°，双手抱住大腿中段，让小腿自然下垂，用小腿的重力屈曲膝关节，一次坚持屈曲到目标角度，每天1～2次即可，避免多次练习及不到目标角度的反复无意义的练习。这样功能锻炼的优点在于:人工进行膝关节推拿松解，患者均会有肌肉的收缩对抗，松解困难，利用其小腿自身的重量，能消除患者的恐惧心理，消除肌肉的对抗，有2例患者屈曲90°困难，先让患者自己锻炼，让小腿下垂，等到患者力竭时，由医师帮助其屈曲膝关节，则患者肌肉的对抗很小，比较轻松屈曲过90°[14～18]。笔者建议此类患者关节功能锻炼达到屈曲120°最好术后6个月后，笔者不赞同激进的康复计划，患者希望得到的是一个首先是稳定、无痛、能满足日常生活需要的膝关节，而不是一个活动度很好，但稳定性不好的关节。这部分患者均得到很好的功能，术后1年恢复了跑步、篮球、足球等项目运动。

综上所述，笔者认为，应用膝关节镜技术并结合关节外微创切口治疗膝关节脱位合并多根韧带损伤具有损伤小、术后康复快的优点，结合康复锻炼，有较好的临床疗效。

1 Fanelli GC,Orcutt DR,Edson CJ.The multiple-ligament injured knee: evaluation, treatment, and results[J].Arthroscopy,2005,21(4):471-486.

2 杨帆.膝关节多韧带损伤诊疗现状[J].中国矫形外科杂志,2013,21(10):984-988.

3 徐洪港,徐斌.微创治疗膝关节脱位伴多根韧带损伤40例疗效分析[J].安徽医药,2012,16(4):475-477.

4 Mook WR,Miller MD,Diduch DR,et al.Multiple-ligament knee injuries: a systematic review of the timing of operative intervention and postoperative rehabilitation[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91(12):2946-2957.

5 Levy BA,Dajani KA,Whelan DB,et al.Decision making in the multiligament-injured knee: an evidence-based systematic review[J].Arthroscopy,2009,25(4):430-438.

6 于海洋,翟云雷.关节镜下一期修复膝关节多韧带损伤临床研究[J].中国运动医学杂志,2014,33(3):193-197.

7 吴伟东,郑荣宗,应锦河.关节镜下重建修复膝关节多韧带损伤[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(1):82-83.

8 丁英奇,刘英飞,李耀华,等.关节镜手术联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗半月板损伤临床疗效观察[J].疑难病杂志,2014,13(1):85-87.

9 Almqvist KF,Willaert P,De Brabandere S,et al.A long-term study of anterior cruciate ligament allograft Reconstruction[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2009,17(7):818-822.

10 Dustmann M,Schmidt T,Gangey I,et al.The extracellular remodeling of free-soft-tissue autografts and allografts for Reconstruction of the anterior cruciate ligament: a comparison study in a sheep model[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2008,16(4):360-369.

11 宋航,肖洪,任小宝.一期手术重建治疗膝关节脱位合并多发韧带损伤[J].第三军医大学学报,2012,34(16):1685-1687.

12 郭伟康,黄健,赖兵.膝关节多发韧带损伤的修复与重建[J].中外医学研究,2013,31(24):190-191.

13 吴峰，孙国强，郭庆升.关节镜下应用同种异体肌腱一期重建前后交叉韧带[J].中国当代医药，2009，16(11)：55-56.

14 晋松，郑红梅，林俊，等.关节镜下膝关节滑膜切除术联合药物治疗膝关节类风湿关节炎疗效观察[J].中国医药,2015,10(1):106-110.

15 王泽茂，牟明威，孙国睿.关节镜下清理结合黏弹性补充治疗膝关节退行性骨关节病的临床研究[J].中国医药导报,2014,11(15):35-38.

16 谢根东，罗志红，曾一林，等.加减右归饮对实验性兔膝关节骨关节炎软骨细胞凋亡的影响[J].中国医药，2008，3(11)：663-664.

17 王维东，崔同跃.膝关节韧带损伤并发半月板损伤80例[J].中国煤炭工业医学杂志，2001，4(7)：501-502.

18 王群学，李和培，樊晓东，等.膝关节内骨折及细微损伤50例影像学分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12(3)：412-413.

Arthroscopy combined with limited incision in the treatment of dislocated knee joint with multiple ligament injuries

LUOFuchang,QIUHuawen,WANGYimin,HUANGXingzhong.DepartmentofOthopeadics,theFourthHospitalofShenzhen,Shenzhen518033，China

Objective To analyze the effect of operation for dislocation of knee joint combined with ligament injury.Methods From 2009 September to 2013 August, 31 patients with multiple ligament injury of knee dislocation were enrolled, they

the reconstruction of anterior and posterior cruciate ligament were achieved under arthroscopy, and at the same time by minimally invasive to repair collateral ligament, lateral collateral ligament, lateral complex injury. Reconstruction material was selected wiht autologous or allogeneic tendon, rehabilitation training was performed after operation. Results All the patients were followed up for 6-24 months. After 6 months of follow-up, the Lysholm knee score was (85.0±1.2) points, at final follow-up, the average socre was (92.0±1.8) points, and has a statistical significance difference from the preoperative (5.0±2.1) phase (t=5.036,P<0.01); up to 6 months, activity of knee joint after operation was (121.0±1.6) °.Conclusion Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament and combined with minimally invasive incision repair of ligament injury can significantly improve the function of knee joint with good clinical curative effect.

Knee dislocation; Multiple ligament knee injuries; Reconstruction; Arthroscopy; Minimally invasive

518033 深圳市第四人民医院创伤骨科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.017

2014-06-05)