微创手术治疗O’Donoghue三联征30例临床体会

刘仕杰，史福东，左金增，武强，王雪臣，马海洋，李长江



论著·临床

微创手术治疗O’Donoghue三联征30例临床体会

刘仕杰，史福东，左金增，武强，王雪臣，马海洋，李长江

目的 探讨早期微创手术对O’Donoghue三联征(前交叉韧带断裂合并内侧副韧带断裂和内侧半月板损伤)的治疗效果。方法 回顾性分析2009年12月—2014年1月收治的30例膝关节三联损伤患者，进行关节镜下重建前交叉韧带断裂、内侧半月板损伤修复成形、内侧副韧带断裂带线锚钉固定或可吸收线缝合。术后6个月后对膝关节功能应用Lysholm评分和Tegner评分进行评估,并对其手术时间、术后引流量以及随访12个月内患者的恢复情况进行统计学分析。结果 30例患者的平均手术时间为(1.8±1.3)h，术后引流量为(205±11.8)ml，除1例患者因卧床问题出现患部麻木胀痛以外，其余均保持较好的临床情况。全部病例均获随访, 随访 6个月后，临床总有效率达93.3%(28/30)，其中优24 例(80.0%)，好转 4例(13.3%)，无效 2 例(6.7%)；关节稳定性良好，膝关节屈曲超过 120°者 28例(93.3%)，2例因术后惧怕疼痛导致膝关节屈曲练习角度不足120°；术后遗留膝关节活动时疼痛2例。术后12个月后，30例患者均可进行正常的膝伸屈，且可通过膝伸屈以及外翻应力试验(0°和30°)检测。对膝关节功能进行Lysholm和Tegner 评分，与术前比较差异均有统计学意义(t=12.213、15.322，12.267、13.322，P<0.01)。结论 对膝关节三联伤进行早期的微创手术治疗，不仅可以将创伤降到最小，还可以在处理合并损伤的同时，恢复膝关节的稳定性和功能。

膝关节；前交叉韧带；内侧半月板；内侧副韧带；微创手术,关节镜

膝关节伤是目前骨科常见的运动型损伤症之一，尤其是膝关节前交叉韧(anterior cruciate ligament，ACL)断裂合并内侧副韧带(medial collateral ligament ，MCL)断裂及内侧半月板(medial meniscus，MM)损伤的O’Donoghue三联征，据相关文献报道，ACL断裂时合并MCL损伤的发生率可达80%[1]。DeMaria等[2]通过对急性ACL断裂合并膝内侧结构损伤时的受伤生物力学机制研究表明ACL、MCL和MM联合损伤的机会较多，如果不行早期正确治疗，不仅会导致膝关节不稳定，还会导致创伤后膝关节僵直，甚者可直接导致不可逆的膝关节功能破坏。随着医学的不断进步，关节镜微创手术逐渐被广大医师所青睐，不仅因其创伤小、康复快的特点，还可避免传统治疗方法中的石膏固定，减轻医师的手术难度，从而提高患者的生活质量，因此笔者将我院收治的关节膝三联损伤患者30例作为研究对象，对其进行关节镜下重建ACL断裂、MM损伤修复成形、MCL断裂带线锚钉固定或可吸收线缝合微创手术，并对其临床恢复效果进行Lysholm评分，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年12月—2014年1月，我科收治O’Donoghue三联征患者30例，术前均行抽屉试验、侧方应力试验结合MR检查并确诊，经关节镜下及MCL疼痛处术前标记点切开证实。其中男22例,女8例，年龄17～55岁，中位年龄43岁；左侧20例,右侧10例。高处坠落伤5例，运动损8例，车祸伤14例，扭伤3例。受伤至手术时间2～10 d，中位时间5 d。30例均表现受累膝关节肿胀，活动受限，浮髌试验阳性。内侧副韧带完全断裂30例(下止点17例，上止点13例)，内侧关节囊撕裂22例。半月板体部撕裂11例，红区与关节囊相连处撕裂4例，后角撕裂15例。伴有外侧半月板(LM)损伤9例。排除标准：胫骨髁间棘撕脱但ACL本身未断裂及I°、II°MCL损伤病例。

1.2 手术方法 由同一高年资医师(担任术者例数超过500例)行关节镜下自体腘绳肌腱 ACL重建。常规前内、前外入路入镜，探查确诊。半月板体部和后角撕裂者行成形术，红区撕裂者行Fastfix缝合。上止点用Endobutton，下止点用可吸收界面钉固定。上下单骨道单束重建。内侧半月板损伤修复成形，MCL上下止点断裂者用带线锚钉(美国施乐辉Twinfix)固定，体部断裂者用可吸收线缝合。术后可调式膝支具固定，第2天开始膝关节伸直位、股四头肌收缩锻炼、踝泵锻炼，同时做推移髌骨活动，减少粘连，第8天开始屈膝锻炼并扶拐下地部分负重，每周复查，6周弃拐，3个月后恢复日常活动，1年后恢复体育运动。

1.3 观察指标 详细记录患者手术时间、术后引流量，并对其术前、术后进行 Lysholm 评分[2]和Tegner 评分[3]。

1.4 疗效评价标准[4]优：膝关节功能完全恢复正常，患者可自主进行运动，临床不适症状完全消失；好转：膝关节功能部分恢复正常，患者可在外力的辅助下进行简单的运动，临床不适症状减轻；无效：临床症状无完全缓解，部分患者还有恶化的迹象。

2 结 果

2.1 术后康复情况 30例患者的平均手术时间为(1.8±1.3)h，术后引流量为(205.0±11.8)ml，除1例患者因卧床问题出现患部麻木胀痛以外，其余均获较好的临床效果。全部病例均随访6个月，临床总有效率93.3%(28/30)，其中优24 例(80.0%)，好转 4例(13.3%)，无效2 例(6.7%)，关节稳定性良好，膝关节屈曲超过 120°者 28例，2例因术后惧怕疼痛导致膝关节屈曲练习角度不足120°。术后遗留膝关节活动时疼痛2例(6.7%)。术后12个月，30例患者均可进行正常的膝伸屈，且可通过膝伸屈以及外翻应力试验(0°和30°)检测。

2.2 关节功能评价 术前、术后对患者进行膝关节功能Lysholm 评分和Tegner评分，患者术后6、12个月 Lysholm 评分、Tegner 评分均优于术前(t=12.213、15.322，t=12.267、13.322，P<0.01)，术后12个月与术后6个月比较差异无统计学意义(t=19.438，P>0.01)。见表1。

表1 30例患者术后6、12个月膝关节功能评分比较分)

注：与术前比较，aP<0.01

3 讨 论

ACL、MCL及MM对膝关节的稳定和制动起着举足轻重的作用，临床上常可见到两者联合损伤或合并MM性损伤的出现[2]。由于内侧副韧带浅层、深层及膝后内侧关节囊紧密相连，间隙小，故损伤时常累及多个结构且伤后不易愈合，并易造成粘连、错误连接瘢痕化，进一步导致膝关节屈伸活动性障碍[5]。常见的并发症包括膝关节不稳定、膝关节僵直以及膝关节功能障碍等。但是，随着膝关节三联伤治疗方法的不断普及，对其首选的诊疗意见却未能达到统一的定论，针对早期诊断、早期处理、早期手术的原则[6，7]， 李森田等[4]认为，因膝关节三联伤的临床难度较大，其损伤面积也较严重，故早期修复或早期ACL的重建并不能保证足够的临床疗效，也不能保证关节面解剖部位的完全复原和关节稳定性的重组，故其主张保守治疗，而蔡海康等[8]则认为当膝关节部位遭受严重的外伤后，与其相关的组织均会因外力的发生而出现肿胀，不仅增加了手术的难度，也增加了术后感染和关节错位的可能性，同时，较慢的康复速度还会引发膝关节的粘连，因此，建议在膝关节三联伤后期采用手术治疗。此外，笔者研究发现，采用保守治疗的患者在恢复期常会出现膝伸屈以及外翻应力30°不稳，尤其是当前交叉韧带合并内侧副韧带完全损伤时，传统的保守治疗不仅不能对撕脱韧带翻转至鹅掌肌腱表面的损伤进行有效的调理，还会影响膝关节的稳定性。而针对后期采取手术治疗的患者，则在手术期间会发现内侧结构解剖的陈旧损伤随着时间的推移而发生变化，因此，此时的手术治疗只能对新鲜的膝关节三联伤进行修复或是对可辨认的前交叉韧带、内侧副韧带深浅两层以及关节囊进行复原。

本研究中，对O’Donoghue三联征进行早期的微创手术，临床总有效率为93.3%，且患者在12个月后均通过了膝伸屈以及外翻应力试验(0°和30°)检测，对膝关节功能进行Lysholm和Tegner 评分，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)。良好的临床效果表明，早期的临床微创手术可以对ACL断裂合并MCL断裂和MM损伤患者的健康恢复提供积极的意义。早期手术的主要内容包括对断裂ACL和内侧关节囊、内侧副韧带、伸膝筋膜的修复重建，以及在损伤部位清楚可视的情况下，对半月板损伤进行缝合或切除，以达到促进膝关节稳定性早期恢复的目的，但是，针对难度较大的手术技术操作，特别是相比于陈旧性的ACL损伤关节镜下重建，早期的膝关节三联伤微创手术必须具备专业技术强、治疗经验丰富的医师，其不仅应具有良好的重建技术，还应熟悉关节镜下手术操作技术。此外，针对早期的严重急性ACL断裂损伤，建议采用单束重建，以在有限的止血期间内完成镜下检查和修复操作。

针对单纯的ACL断裂损伤，目前被公认的手术方法是自体腘绳肌腱进行重建，而对于ACL断裂伴有MCL断裂的治疗，有学者则认为再取同侧自体腘绳肌腱会增加膝关节内侧不稳性[9]。虽然，远离膝关节的自体同侧腓骨长肌腱对重建前交叉韧带断裂被证明有很好的临床应用效果[10]，但其是否会影响踝关节外翻和趾屈等功能，尚无统一定论。虽然，本组30例患者在随访12个月期间内，均未出现膝关节内侧不稳定的现象，但是，此种治疗手法的可重复性则需要更多的研究认证。

在对MM损伤的治疗过程中，笔者先对半月板实质部和相关软骨部位的损伤进行了修复，与此同时，在新伤可见的情况下，对半月板边缘损伤所引发的内侧关节囊破坏进行改善处理，然后清理交叉韧带断裂损伤的剩余部分以及髁间窝，这样不仅可以有效地减短手术时间，也能最大限度地缩短止血带的使用时间，提高患部的血液循环。 杨渝平等[6]对96例急性ACL断裂合并MCL损伤的患者进行膝关节镜检查，同时对合并的半月板损伤情况进行统计，发现联合损伤多为ACL、MCL和LM的三联损伤，与以往膝关节联合损伤的概念ACL、MCL和MM的三联损伤不同。而本研究证明，针对急性ACL断裂损伤所合并的膝关节三联伤，其在手术治疗中，区别主要在于对ACL的重建技术和修复时间，但是对于其急性ACL断裂损伤与合并MCL断裂和MM损伤的发病机制有无关系，则需临床上进一步研究与探讨。 有学者认为MCL术后3周已初步愈合，此时屈膝应达 90°，6～8 周应屈膝达120°[11，12]，本组病例有2例中年女性因为畏惧疼痛，早期未能按医生指导锻炼，导致术后5周时屈膝只有40°，后经随访医师给予屈膝，使得关节内粘连纤维组织断裂，然后冷敷，多次重复后，于术后3个月屈膝可达100°。前交叉韧带与内侧副韧带重建后术后锻炼存在矛盾，前交叉韧带主张术后第8天开始练习膝关节屈伸，而内侧副韧带主张术后石膏伸直位固定并于术后第21天开始练习膝关节屈伸，如先按内侧副韧带康复的要求势必造成前交叉韧带因锻炼过晚而致膝关节粘连，影响膝关节功能[13，14]。我们认为，重建前交叉韧带同时修复内侧副韧带的康复需要积极一些，在前交叉韧带重建的时间内提前进行膝关节屈伸的恢复动作，但应嘱患者不能做小腿外翻动作。本组病例按此康复，均未影响内侧副韧带的恢复。

总之，膝关节三联伤早期明确诊断是前提，早期手术修复、固定及早期功能锻炼对膝关节功能恢复起至关重要作用[15～17]。如早期未明确诊断，延误手术治疗最佳时机，不但造成原有的损伤结构松弛，而且邻近的韧带结构可能失代偿而出现继发性松弛，为后续治疗带来困难。

1 Fetto JF, Marshall JL. Medial collateral ligament injuries of the knee: a rationale for treatment[J]. Clin Orthop Relat Res, 1978,(132):206-218.

2 DeMaria M,Barbiera F,Lo Casto A,et al.Biomechanical correlations of lesions associated with traumatic diseases of the anterior cruciate ligament[J].Radiol Med,1996,91(6):693-699.

3 Fanelli GC,Tomaszewski DJ.Allograft use in the treatment of the multiple ligament injured knee[J]．Sports Med Arthrose,2007,15:139-148．

4 李森田,臧建成,张达夫.关节镜下早期修复重建治疗急性膝关节三联损伤[J].中国微创外科杂志,2010,10(9):777-778.

5 孙百胜,郑雷,纪丙军,等.膝关节韧带损伤及伴发半月板损伤的MRI分析[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2013,14(14):6322-6328.

6 杨渝平,敖英芳,王健,等.急性前交叉韧带断裂合并内侧副韧带、半月板损伤的临床研究[J].中国运动医学杂志,2007,26(5):527-529.

7 罗浩,敖英芳,彭立彬,等.膝关节前交叉韧带重建术取腱切口方向与隐神经髌下支损伤关系探讨[J].中国运动医学杂志,2006,25(3):294-296.

8 蔡海康,张银网,解品亮,等.关节镜辅助下锁定加压钢板微创治疗胫骨平台SchalzkerⅠ,Ⅱ,Ⅲ型骨折[J].现代预防医学,2011,38(10):1965-1967.

9 左立新,高雁卿,杨卫兵,等.腓骨长肌腱移植后对足弓的影响[J].中国矫形外科杂志,2009,17(15):1198-1199.

10 汤志宏,王兵,胡闯,等.患侧腘绳肌腱移植重建膝关节前交叉韧带治疗膝关节三联征[J].临床军医杂志,2013,41(6):638-639.

11 于长隆,敖英芳.中华骨科学—运动创伤卷[M].北京:人民卫生出版社,2010:154.

12 史福东,左金增,刘仕杰,等.腓骨长肌腱重建前交叉韧带结合一期锚钉修复严重内侧副韧带损伤的早期疗效[J].中国骨与关节杂志,2014,3(1):38-44.

13 汤秋贤.关节镜微创手术治疗膝关节痛风性关节炎1例分析[J].实用中西医结合临床,2014,14(1):49-50.

14 黄珍谷,王棚,陈兴华,等.关节镜下手术治疗半月板损伤42例疗效观察[J].河北中医,2014,36(11):1754-1756.

15 庄伟雄，郝敬军，文海忠，等.低场MRI对膝关节外伤的临床诊治研究[J].中国医药导报,2007,4(34):149-151.

16 刘书田，杨志飞，陈雪华.多层螺旋CT多平面和三维重组在膝关节骨折中的临床应用价值[J].中国医药,2010,5(6):548-549.

17 柳东旭，姚建华，孙天胜，等.急性前交叉韧带损伤合并内侧副韧带损伤治疗后的康复训练[J].中国医药导报,2013,10(18):66-68,71.

Experience of minimally invasive surgery on 30 cases of O’ Donoghue triple syndrome

LIUShijie,SHIFudong,ZUOJinzeng,WUQiang,WANGXuechen,MAHaiyang,LIChangjiang.DepartmentofOrthopedics,People'sHospitalofTangshanCity,Tangshan063000,China

Correspondingauthor:SHIFudong,E-mail:tsshifudong@163.com

Objective To investigate the effect of early minimally invasive surgery on O 'Donoghue (anterior cruciate ligament rupture and medial collateral ligament rupture and medial meniscus).Methods Retrospectively analyzed the data of 30 knee joint triple damage cases from December 2009 to January 2014, reconstruction of the anterior cruciate ligament rupture, medial meniscus repair forming, medial collateral ligament rupture suture anchors fixation or absorbable suture arthroscopic were performed. 6 months later, Lysholm score and Tegner score were used to evaluate the function of knee joint, and analyzed the restoration of the operation time, postoperative drainage during 12 months of follow-up.Results The average operation time of these 30 patients was (1.8±1.3) h, postoperative drainage was (205.0±11.8) ml, except 1 patient had affected part numbness pain due to lying bed problems, the rest were maintained in good clinical condition. All the patients were followed up, for 6 months, the clinical total effective rate was 93.3% (28/30), 24 cases of excellent (80.0%), improved in 4 cases (13.3%), invalid in 2 cases (6.7%); the joint stability was good, 28 cases with more than 120 degrees of knee flexion (93.3%), 2 cases’ postoperative knee flexion angle less than 120 degrees due to fear the pain; postoperative left knee pain during activity in 2 cases. After follow up of 12 months, 30 patients with normal knee flexion, knee extension and flexion and the valgus stress test (0°and 30°) were all passed. Compared with the preoperative, Lysholm and Tegner score of knee joint function were improved with statistics significance differences (t=12.213,t=15.322,t=12.267,t=13.322,P<0.01).Conclusion Early minimally invasive surgical treatment for knee joint triple injury not only can reduce the trauma to a minimum level, but also help to stablility and recovery the function of knee joint in processing of repairing the trauma.

Knee joint; Anterior cruciate ligament; Medial meniscus; Medial collateral ligament; Minimally invasive surgery; Arthroscopy

河北省医学科学研究重点课题计划资助项目(No.20130319)

063000 唐山市人民医院骨科

史福东，E-mail:tsshifudong@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.016

2015-01-13)