腔镜胆囊切除术中右副肝管及右肝管损伤的预防及处理

贾世宾

（卢氏县人民医院普外科，河南 三门峡 472200）

随着现代医学的不断进展，腹腔镜胆囊切除术已在临床上广泛应用，在预防术中肝总管（胆总管）损伤积累丰富的经验。在胆囊三角的解剖时，低位汇合的右肝管与右副肝管，易误认为胆囊管，切断后造成不必要的损伤[1]。现总结30例在本院行腹腔镜下胆囊切除术中存在的胆道变异病例，探究右副肝管、右肝管损伤的预防、处理，现具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：在所有的病例中，9例男性，21例女性，年龄从31～72岁，平均年龄为（43.2±3.4）岁。在术前，所有患者均未发现胆道的变异。患者在一般资料上，差异在统计学上没有意义。

1.2 手术方法：在术中，提拉胆囊，认真分析胆囊三角的解剖结构。若除胆囊三角外，还有变异的管道，则分析肝门解剖[2]。若在术中，胆囊三角存在金黄色的胆汁，在分析肝门的解剖后，再行胆道造影[3]。若在术后，出现胆汁性腹膜炎，需进行腹腔镜下的探查。

1.3 统计学处理：数据资料利用SPSS15.0软件进行统计分析，计数与计量资料分别利用χ2检验与t检验表示，P＜0.05说明差异具有统计学意义。

2 结 果

经过术中的分析肝门的解剖结构、胆道系统的造影，30例病例中，发现存在23例右侧的副肝管（类型为I～V型），7例低位左、右肝管汇合、胆囊管与右肝管相连（类型为Ⅵ型）。其中，在右侧副肝管患者中，14例在术中发现，4例未做处理；8例术中钛夹夹闭，术后无发现胆漏；2例在术中缝合，术后存在胆漏，保守治疗。9例右副肝管损伤，6例术中钛夹夹闭；1例转开腹式吻合；2例术后胆漏。7例低位左、右肝管汇合、胆囊管与右肝管相连（类型为Ⅵ型），其中，术中发现3例；2例损伤，2例转开腹式端端吻合。见表1。所有患者均需要随访2年，皆无黄疸、腹痛、肝功能不良等。

表1

3 讨 论

肝外的副肝管：在左、右肝管外，其他从某肝叶实质独立发出的，并在肝十二指肠韧带内，与肝外胆道的不同部位汇合的肝管[4]。副肝管能独自引流某一肝段或肝叶的胆汁。本组存在23例右副肝管，胆囊肝管中12例为（Ⅱ～V型），11例为I型。大部分的副肝管处于胆囊三角内，与胆囊动脉相邻；副肝管的起始段可被胆囊动脉所覆盖，可与胆囊管并行。副肝管的局部解剖特点，在胆囊切除术中，易造成不必要的损伤。副肝管的开口越低，被损伤的概率越大。

为预防不必要的损伤，需熟悉各种胆管的变异。腹腔镜为微创手术，术后的并发症却不取决于微创[5]。在术前，磁共振胰胆管成像（MPCP）或内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）可有助胆管系统的认识。而ERCP为有创检查，且费用较高，不建议作为常规检查。本文采用，在术中分析肝门的解剖结构、胆道的造影来进行诊断。

正确分析胆囊三角的解剖结构，术中胆道造影的合理应用[6]。腹腔镜下胆囊切除术，大多数的医师认为：预防胆管损伤的重要步骤是在术中分析胆囊三角（即胆囊管、胆总管、肝总管）的正确解剖。其实这还远远不够，若存在左右肝管低位汇合或右副肝管的Ⅳ型变异，且存在胆囊的萎缩、结石压迫胆总管或右肝管或右副肝管可造成粘连。在术中，提拉胆囊颈，易将左肝管认为肝总管，将右肝管、右副肝管误认为胆囊管，三管结构错误而造成损伤。所有患者中存在l例，把右肝管误认为胆囊管，切断后，因在胆囊三角解剖部位出现了金黄色的胆汁，随后的胆管造影中发现只存在左肝管，可能损伤了右肝管。接下来将肝管的近侧端离断，向肝内行造影检查，证明右肝管切断。右副肝管Ⅳ型变异1例，在术中，将胆囊内的胆汁抽取，发现为白胆汁。分析胆囊、肝门部的解剖结构，发现肝脏中一侧支肝管与胆囊相连，直径约0.5 cm。通过近侧端的“胆囊管”向肝内做造影，考虑可能存在肝管的损伤，则选择开腹式端端吻合术。因此，本文认为，在充分暴露三管结构上，一定要将胆囊管、胆囊颈部后方的三角区暴露。这样，可避免右副肝管、右肝管的损伤。

完整保留副肝管[7]。在没有临床意义的胆管变异是没必要证实的，需要保留完整的副肝管；副肝管结扎，若为胆道I型变异，可选择副肝管夹闭，并放置引流管；若肝管内存在积聚的胆汁，这样做成的高压可冲脱结扎线，造成胆漏；所有患者中存有胆道I型变异1例，在胆囊窝发现有副胆管，予腹腔镜下进行缝扎。在术后，发现胆汁冲破缝线，导致胆漏。损伤右副肝管、右肝管的修补。临床统计数据认为：副肝管的直径＜2 mm，胆汁的引流量＜100 mL/d，可用钛夹进行夹闭；直径≥2 mm，可行重建或修复[8]。

在处理损伤的肝管前，在术中应行常规的胆道造影。在肝管的远端或胆囊管进行插管造影和在肝管的近端向肝内造影，了解主肝管、副肝管的具体情况、肝内是否存在侧交通支。若副肝管的引流范围较小，可行钛夹夹闭，同时放置引流管；若副肝管的引流范围较大或引流重要的肝叶，可行副肝管的端端吻合、肝管空肠相吻合，同时小号的T管进行吻合口的支撑。术后存在副肝管的损伤。在术中，将微细的副肝管误认为是血管，行电凝离断，断端焦痂封闭，术中未发现胆漏。胆管内的压力不断升高可将焦痂冲脱，发生漏胆。若术后的患者存有右上腹的疼痛，且不能用切口的疼痛进行解释，应及时B超检查。若发生胆漏，可再次行腹腔镜下探查。

综上所述，在腹腔镜胆囊切除术中，为预防右肝管、右副肝管的损伤，需熟悉各种胆管的类型、胆囊三角的正确解剖、术中胆道造影的合理应用、术后放置引流管等。

[1] 欧希,刘吉奎,尹耀新,等.腹腔镜胆囊切除术中损伤副肝管导致迟发性胆漏的腹腔镜治疗价值[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(11):837-842.

[2] 朱坪,郭升坤,周楠,等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的镜下治疗体会[J].重庆医学,2002,31(11):1090-1091.

[3] 孙登群,龚仁华,王敬民,等.单中心腹腔镜胆囊切除致胆管损伤近年变化及特点分析[J].中华消化内镜杂志,2010,27(4):193-195.

[4] 于良,杨威,吕毅,等.腹腔镜胆囊切除致左、右肝管及其汇合部损伤(附15例报告)[J].中国内镜杂志,2003,9(9):1-3.

[5] 陈明浩.腹腔镜胆囊切除术中副肝管损伤防治体会[J].中国中医药咨讯,2012,4(5):489.

[6] 刘双海,李德春,李浩,等.腹腔镜胆囊切除术中右侧副肝管损伤的处理[J].中国医师进修杂志,2008,31(32):25-27.

[7] 赵海龙,尚东,张庆凯,等.腹腔镜胆囊切除术中预防变异右后肝管损伤[J].中华肝胆外科杂志,2014,20(5):359-362.

[8] 刘荣,胡明根,赵向前,等.完全腹腔镜肝切除术中顺行胆道镜检查的临床应用[J].中华消化外科杂志,2007,6(1):25-28.