81岁右肾肿瘤根治术合并阿尔茨海默病及脑梗死患者的麻醉处理1例

许巧巧 徐莉 代金贞

·病例报告·

81岁右肾肿瘤根治术合并阿尔茨海默病及脑梗死患者的麻醉处理1例

许巧巧 徐莉 代金贞

老年患者右肾肿瘤根治术临床常见，而同时合并阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）及脑梗死的病例少见，笔者近日临床麻醉处理1例，报道如下。

1 临床资料

男性，81岁，体质量75 kg，因体检发现右肾占位3月入院。患者美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅳ级。查体：体温（T）36.3℃，血压（BP）170／75 mmHg，心率（HR）72次／min，Mallampati试验分级Ⅲ级。既往史：高血压20年，最高血压190／100 mmHg，自服氨氯地平控制血压；脑梗死5年，伴晕厥史；AD史10月，伴间断性发作的短暂认知功能障碍，口服美金刚治疗；糖尿病10年，服用吡格列酮控制血糖。术前常规血生化检查除血糖7.80 mmol／L外，余无异常。心梗3项心肌酶谱正常，氨基末端脑钠肽前体（NT⁃proBNP）909 pg／m l（正常5～526 pg／ml）。动态心电图：窦性心率，HR 51～109次／min，全程中偶发房性早搏21个、偶发室性早搏17个，Ⅰ度房室传导阻滞，未见ST⁃T异常改变。肾脏MRI示：右肾上极肿瘤性病变，右肾下极及左肾上极囊肿。心脏彩超：二尖瓣后叶脱垂并轻度关闭不全，升主动脉近端增宽（39 mm），左房扩大（39 mm），E峰：55 cm／s，A峰114 cm／s，射血分数（EF）：67%。胸部X线：心影增大。脑部CT：轻度脑萎缩，脑室扩大，脑白质脱髓鞘表现。胸部CT平扫：双下肺、左上肺感染；双侧胸腔积液；主动脉及左冠状动脉钙化。临床诊断：（1）右肾肿瘤；（2）AD；（3）脑梗死；（4）高血压Ⅲ级，极高危组；（5）胸腔积液；（6）糖尿病。拟行全麻下右肾肿瘤根治性切除术。

2 麻醉经过

患者入室后，常规无创BP、HR、心电图（ECG）、脉氧饱和度（SpO2）监测。局麻下左桡动脉穿刺置管连接换能器测压，并经此采血行血气分析。以咪唑安定0.3 mg、芬太尼0.15 mg、依托咪酯16 mg、万可松2 mg、利多卡因50 mg、琥珀胆碱100 mg静注快速诱导，经口腔气管插管，顺利。以丙泊酚、瑞芬太尼持续静脉泵入，辅以异氟烷吸入，间断静注肌松药万可松维持麻醉，机械通气（北美Drager GS麻醉机：Vt 480 ml、F 10次／min、I／E 1∶2、肺动脉楔压17～19 cmH2O），麻醉效果满意。手术经过顺利，历时200 min，输复方氯化钠溶液1000 m l，血浆代用品（6%HES）500 ml，悬浮红细胞2 U。术中持续中心静脉压（CVP）、呼气末二氧化碳（PetCO2）监测，间断监测血气及代谢指标（表1）。术毕带气管导管入重症监护病房（ICU），术后第2天晨气管导管拔出，术后第10天正常出院。

3 讨论

81岁患者因右肾肿瘤拟行根治性切除术，且合并AD及脑梗死、高血压、胸腔积液、糖尿病等多系统疾病，术前访视尤为重要，正确的麻醉前评估是麻醉顺利、成功的关键。该患者有以下情况：（1）Mallampati试验分级为Ⅲ级，提示困难气道，麻醉诱导应谨慎。（2）高血压病史20年，最高BP 190／100 mmHg，并合并脑梗死晕厥史，围手术期脑血管意外及脑梗死面积扩大的风险增加。（3）＞80岁合并AD的患者，由于神经元的进行性减少，术后认知功能障碍加重的可能性增加［1］。因此，围术期监测十分重要。

表1 患者围手术期各项指标观察结果

该患者麻醉管理的关键基于对AD病理生理的理解。因AD患者胆碱能短缺，因此术前用药，中枢抗胆碱能药物应避免应用。全身麻醉与AD相关性的回顾性研究表明，全身麻醉的时长及手术麻醉次数与AD发病进展不存在相关性［2⁃3］。全麻方法以选择静吸复合麻醉为宜，因个体差异大，单次静脉用药很难准确掌握用量，使用微泵持续控制给药，则较为安全。吸入麻醉的控制相对较容易，吸入与静脉麻醉复合则更为灵活。

困难气道患者手术的麻醉选择，原则上应首先采用安全性最大和麻醉者操作比较熟练的麻醉方法。该病例麻醉，笔者采取待患者意识消失后，置入鼻咽通气导管，正确的托下颌、面罩加压去氮给氧操作，保持呼吸道通畅的情况下，选用短效肌松剂琥珀胆碱静注，经口腔盲探气管内插管，一次顺利完成。困难气道患者是否选择清醒状态下的气管内插管，应权衡利弊。任何方法的气管插管操作引起的应激反应，都会产生心脑血管变化，对已患心、脑疾患的老年患者，尤要谨慎小心。

虽然维持心脑血管的有效灌注是老年人麻醉的基本原则，但麻醉药物的选择也应知晓其特点。阿片类制剂瑞芬太尼不影响胆碱能突触乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）神经递质的释放［4］。异氟烷只影响胆碱能M3受体［5］，丙泊酚可作用于胆碱能N及M受体，但其作用浓度要明显高于临床运用浓度［4］。七氟烷抑制胆碱能M1和M3受体［5］。该病例采用瑞芬太尼、丙泊酚持续静脉泵入，复合低浓度异氟烷吸入的麻醉方法，获得满意麻醉效果。

还需指出，在神经退行性疾病中，不同的吸入性麻醉剂具有一定的神经毒性或神经保护性作用，吸入性麻醉剂与认知功能障碍有关，并可能增加AD的β⁃淀粉样蛋白（β⁃amyloid，Aβ）聚集。低浓度的丙泊酚抑制Aβ聚集，而高浓度的丙泊酚却增加Aβ的毒性作用［6］。术毕抗胆碱能拮抗药的使用：格隆溴铵不能透过血脑屏障，选择上优于其他抗胆碱能药如阿托品，东莨菪碱等［7］。

氧是生命活动必不可少的物质，当供氧不足，或组织利用氧的能力障碍时，机体的机能代谢和形态结构可发生异常变化。患者麻醉前血气分析显示低氧血症（二氧化碳分压为52.7 mmHg，SpO2为84%）。结合术前胸部CT检查结果，笔者分析认为，低氧血症原因可能与患者肺部感染、胸腔积液导致的肺通气及气体弥散受到影响有关。术中以提高吸入氧浓度（FiO2），机械通气维持呼吸功能，低氧血症消除。

老年人随年龄的增长，人体组织发生退行性变化，高血压、心律失常临床常见，舒张功能障碍是老年人血流动力学功能不全的常见原因。神经细胞减少，脑血管阻力增加，脑血流量减少，易患脑血管疾病。因此，围术期维持心脑血管的有效灌注十分重要。由于多种麻醉药物均有直接或反射性抑制心肌和周围血管的作用，本例麻醉在有创动脉血压的持续动态监测下，采取少量、分次的麻醉给药及轻柔的麻醉操作，使循环维持基本稳定，避免了BP骤然升高可能导致的脑出血，或血压过低导致脑缺血引发的脑损害加重。

糖尿病是老年人常见的内分泌疾患之一，但麻醉和手术的应激反应，都可引起反应性血糖进一步上升，甚至代谢紊乱。所以，围术期血糖监测及处理十分重要。国内外学者对术中血糖维持水平的观点不尽一致。Morgan等［8］提出，一般手术中血糖应维持在6.6～8.3 mmol／L。杭燕南［9］则提出术中维持血糖于8.4～11.2 mmol／L。本病例围术期血糖监测显示，麻醉前至术毕，均无明显变化，提示麻醉过程平稳。

综上所述，虽然该患者手术的麻醉处理十分棘手，但由于掌握以下原则使麻醉顺利完成。有创动脉血压的持续监测必不可少，有利于及时发现及处理循环的异常波动。仔细而又缓慢的麻醉给药是避免心血管抑制的保证。选择麻醉维持药主要取决于使用者对这些药物的熟练掌握程度。在CVP持续监测下的输液管理，避免了循环的负荷过多或不足。Pet⁃CO2、血气、血糖的监测对提高围术期麻醉安全的重要性不可忽视。

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R 743.3；R 614

B

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.01.027

2014⁃01⁃14）

430030湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室

代金贞，Email：qiaoqiaoxu＠aliyun.com