冠状动脉血流储备分数在老年冠状动脉粥样硬化性心脏病介入诊疗中的应用

王勇

冠状动脉血流储备分数在老年冠状动脉粥样硬化性心脏病介入诊疗中的应用

王勇

王勇 教授

冠状动脉狭窄病变的临床意义在于其造成心肌缺血即对心肌血流量的影响程度。传统上把冠状动脉造影（CAG）作为诊断冠状动脉病变的金标准，但它只能判断血管狭窄的程度，而不能准确判断狭窄对心肌血流量的影响，尤其是在所谓的临界病变、有侧支循环的血管或靶血管支配区域存在心肌坏死等情况下，CAG的准确程度更差。目前，临床上还没有直接测量心肌血流量的方法，而在血管横截面积相对恒定的情况下，跨狭窄处血管内压力的变化可以反映血流量的变化。因此，临床上多采用冠状动脉内压力导丝测量跨狭窄压力阶差来间接反映心肌血流量的变化。

冠状动脉血流储备分数（frac⁃tional flow reserve，FFR），这一病变功能学评价参数已诞生20年，其在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）临床治疗策略制定过程中的价值日益受到重视。FFR是利用特殊的压力导丝精确测定冠脉内某一段的血压和流量以评估冠脉血流的功能性评价指标，精确测定冠脉狭窄（通常是有动脉粥样斑块引起的）远端和近端的冠状动脉血压，两者的比值即为FFR。因此，FFR是0～1的分数。其被定义为在腺苷等药物诱发心肌内微循环最大充血状态下，冠状动脉病变远端血管内与病变近端血管内平均压力的比值，正常值为“1”，狭窄使血管FFR的减少程度可定量反映狭窄使供血区域心肌血流量的减少程度。基础和临床研究证实：FFR＜0.75定义病变诱发心肌缺血的特异性为100%，而FFR＞0.80排除病变导致心肌缺血的敏感性达95%。与血管内超声／光学相干成像（IVUS／OCT）等解剖形态学参数相比，FFR指导的功能学血运重建不仅具有很好的临床预后，更显示了优越的卫生经济学效益。

1 FFR与常用影像学方法的比较

心肌缺血及缺血范围的大小是冠心病患者症状和临床结果的最重要预测因素。诱发心肌缺血的冠脉病变，即有功能学意义的病变常引起心绞痛症状，缺血范围越大，临床预后越差；而介入处理无功能学意义的病变常常不能改善患者的预后。

1.1 CAG 在DEFER研究中，90%有病变且FFR＜0.75的患者，术前有心绞痛，病变经冠状动脉介入治疗（PCI）后随访5年，80%的患者无再发心绞痛；而对FFR＞0.75的病变延迟PCI处理，每年由此导致死亡和（或）心肌梗死（MI）的风险＜1%，植入支架并不能使其进一步降低。FAME2研究入选的是稳定型心绞痛患者，根据FFR决定病变是否具有功能学意义。对FFR＜0.80的病变进行PCI，随访7月，急诊血运重建率较单纯理想内科治疗（OMT）显著降低（1.6%比11.1%），术前70%患者有心绞痛，而PCI后随访1、6和12月，心绞痛的发生率显著降低（11.1%比28.8%；8.8%比19.2%；2.4%比16.2%）。相反，同样在稳定型心绞痛患者进行的COURAGE研究，因CAG难以准确区分病变是否诱发心肌缺血，随访4.6年PCI并没有显示较OMT更好的治疗价值。

另一方面的证据显示，血运重建仅降低存在较大范围心肌缺血患者的硬终点［死亡和（或）MI］风险。CASS注册研究包括有1249例3支血管病变的患者，目的是评价运动试验能否区分从冠脉旁路移植术（CABG）治疗中有生存获益的高危冠心病患者，结果发现，CABG对在运动试验1级、ST段压低＞0.1 mV患者有益，7年存活率显著高于OMT患者（81%比58%），而对3级患者则无明显益处。在COURAGE存在心肌缺血（负荷心肌灌注显像）亚组，PCI较OMT明显降低硬终点的发生率（3%比6%）。1项采用负荷心肌灌注显像的研究表明，血运重建（48%CABG；52%PCI）的益处仅限于左心室缺血负荷＞10%的患者，随访1.9年，血运重建降低病死率的益处较OMT更明显，而缺血负荷＜10%的患者不但无益反而有害。

相似的冠状动脉存在类似程度的狭窄因所灌注区域大小、是否存在侧支循环等不同，其功能意义可完全不同。对FAME研究中FFR⁃PCI组的509例患者有成功FFR测量的1329处病变作了进一步的分析发现：造影狭窄50%～90%的病变中解剖学狭窄程度与FFR功能学指标存在高度不匹配性。造影50%～70%、71%～90%和91%～99%的狭窄病变中，FFR＜0.8比例分别为35%、80%和96%；在造影3支病变中，FFR评估后仅14%为功能性3支血管病变，而9%无明显功能性狭窄；在造影的多支病变中，仅46%为功能性多支病变，约35%的病变在FFR后治疗策略被改变。这些发现表明FFR测量可使约40%的造影狭窄病变避免血运重建，而使相当比例被推荐进行CABG的患者转行PCI治疗。

1.2 血管内超声（IVUS） 由于常常缺乏正常参照血管段，采用绝对的形态学标准，如最小管腔面积（MLA）亦受限制，如IVUS⁃MLA 4.0 mm2的狭窄病变在50 kg矮个女性的冠脉中段和100 kg高个男性冠脉的近段其功能意义可完全不同。以FFR＜0.75或0.80做参照，不同的研究者提出的左主干（7.5、6.0和4.8 mm2）和非左主干病变（4.0和2.4 mm2）的MLA预测缺血界值差异甚大。就非左主干病变而言，MLA＜2.4 mm2的病变中仅37%FFR＜0.80。

1.3 光学相干断层成像（OCT）其分辨率较IVUS高10倍，新近提出预测冠脉缺血（FFR＜0.80）的OCT⁃MLA界值为1.95 mm2，参照血管直径＜3 mm的血管病变OCT⁃MLA界值可能为1.62 mm2（IVUS⁃MLA界值为2.0 mm2），较IVUS⁃MLA预测缺血的界值要小的多，OCT⁃MLA仅在小血管方面优于IVUS⁃MLA，其特异度低（63%）是重要缺陷。原因是IVUS和OCT只着重了解剖学的MLA，而忽略了其他病变（长度、偏心性和僵硬度）和血流（黏性摩擦、流动分离和涡流）特征、患者身材大小或体表面积以及所供应的存活心肌量等对病变功能意义产生影响。此外，IVUS和OCT的角度变化可导致测量结果差异甚大，导管后撤（尤其是手动）会遗漏最小的MLA。

2 FFR指导PCI的价值

2.1 临界病变的判断 如果FFR＞0.75，则非侵入性的检查均不会有心肌缺血的证据，当FFR＜0.75时，至少其中之一的非侵入性检查会检测到心肌缺血的存在。而还有多项研究表明，以FFR＜0.75来作为诊断心肌缺血的标准，准确率达95%。故FFR＜0.75可作为冠状动脉狭窄病变引起心肌缺血的诊断标准。DEFER研究纳入单支临界病变的患者，对FFR＜0.75的患者行PCI治疗，FFR＞0.75的患者分为药物治疗组及PCI治疗组作为对照，结果发现，治疗后5年的无主要心脏不良事件存活率药物治疗组与PCI治疗组相似，但均高于对照组，但心源性死亡和急性MI的发生率显著低于对照组。2009年ACC／ AHA的PCI指南更新中建议，对于临界病变，FFR可以替代无创性功能检查，快速指导并决定治疗策略。在FAME研究中，狭窄50%～70%的临界病变中有近2／3的病变FFR值＞0.80，并不需要行血运重建术。2.2 多支血管和弥漫性病变中的应用 在冠心病合并多支血管病变的介入治疗中，由于多支病变的缺血区域相互掩盖，罪犯血管和罪犯病变难以确定。CAG以及IVUS在形态学上的诊断显然无法准确定位。Berger等在对多支血管病变患者进行FFR指导下的PCI治疗，远期临床随访中发现在多支病变患者中，对于血流动力学不明显的狭窄可安全地延期进行PCI治疗，提示在多支血管病变的介入治疗中，FFR具有不可替代的指导意义。FAME研究在CAG至少2支血管直径狭窄＞50%的多支血管病变患者中证实，与造影⁃PCI组相比，FFR（＜0.8）⁃PCI组1年主要不良心脏事件（MACE）发生率（13.2%比18.4%）、心源性死亡和MI率（7.3%比11%）均较低，并减少了支架数量和对比剂用量、降低了治疗费用和住院时间。2年的随访结果与1年时结果类似，并进一步发现FFR⁃PCI组有更低的再心肌梗死率（6.1%比9.7%）。FFR⁃PCI组术后2年约80%患者无心绞痛。分析事件与FFR指导未处理病变的关系证实：仅0.2%的再发MI和1.9%的血管重建与先前未处理病变有关。研究提示FFR指导多支血管病变功能性血运重建安全可行，经济有效。

将FAME研究与SYNTAX和CARDia研究结果进行荟萃分析发现，FAME研究中造影组患者与SYNTAX和CARDia研究中PCI组患者的死亡、MI及再次血运重建发生率相近（分别为18.3%、19.1%和19.3%），FFR组则与CABG组相近（分别为13.2%、11.2%和11.0%）。考虑在FFR指导下多支血管病变患者PCI预后可能会与CABG组更加接近。

同一冠状动脉存在多处狭窄时，近端病变会加重远端病变的严重程度，远端病变则掩盖近端病变的严重程度。近端血管支配的心肌血管床面积通常大于远端血管，因此，不能仅依据解剖狭窄程度决定PCI的靶病变。FFR首先能确定检测的血管是否有功能学意义，再通过压力导丝回撤技术，评价每个病变与心肌缺血的关系。如在血管最远端测得的FFR＜0.75，则透视下回撤压力导丝，若跨病变的压力阶差回升＞10 mmHg，则提示该病变需PCI治疗，之后再重复上述过程，直到最终血管的FFR＞0.80。若两狭窄间距离超过血管直径的6倍，狭窄间相对独立，可对压力下降最显著且FFR＜0.75病变先行PCI，然后重新测定FFR，若另一狭窄处仍FFR＜0.75则在此处PCI。弥散病变的特点是持续和逐渐的压力恢复而不伴有与孤立病变有关的突然压力增加，因此不能进行介入处理，可以选择内科治疗或CABG。个别可在弥散病变中局部压力下降或回升相对明显的部位行PCI，以减轻心肌缺血的程度。FFR是目前唯一能决定系列或弥散病变PCI靶病变的方法。

2.3 左主干及开口病变 对于左主干病变，CAG存在其局限性，由于左主干血管粗短，并且走行多变，CAG往往漏诊或低估病变，研究显示在左主干临界病变（QCA直径狭窄率40%～60%）中，56%的病变FFR＜0.75。

IVUS被认为是诊断左主干病变的金标准，它在左主干病变的诊断和评估中的优势早已得到证实，通常将左主干MLA＜6.0 mm2定义为显著狭窄标准和介入治疗的标准。但IVUS只是提供病变的形态学信息。Jasti等的研究显示，以FFR＜0.75和FFR≥0.75作为介入治疗的分界线，随访38月的生存率均为100%，无事件生存率为100%和90%，两者间无显著性差异。长期生存率方面，FFR＜0.80组给予药物治疗，而FFR≥0.80组予CABG治疗，前者5年生存率为89.8%，而后者为85.4%，两者比较无统计学差异（P＝0.48）。

由此可见，在左主干病变的缺血意义检查中，FFR可作为IVUS的替代手段，甚至优于IVUS。FFR可以提供功能学的数据，而IVUS主要提供斑块的形态学数据，两者结合将更有利于左主干病变的评估和治疗方案的决策。根据目前研究，左主干临界病变中低估缺血意义的多于其他节段的病变，可能与血管支配的心肌组织范围有关。FFR评估左主干病变时必须首先解决远端血管的重度狭窄，否则易低估病变的缺血意义。

2.4 分叉病变 FFR在分叉病变介入治疗中不仅能判断病变，同时对最佳治疗策略产生重大意义。Koo等对92例患者共97处主支支架覆盖分支开口的分叉病变（直径＞2.0 mm，狭窄程度＞50%）进行FFR测定，在QCA判定狭窄＞75%组中，FFR＜0.75者仅为27%（20／73），对其中8处予以球囊对吻扩张，随访平均期限9.6月，无显著不良事件及再次血运重建发生，可见FFR对于分支开口压力的测定可有效地判断缺血相关的狭窄程度，改变我们平时某些错误的治疗理念和单纯依赖影像学手段，从而更加经济、有效地干预分叉病变。但结论有一定争议，不能推广至左主干分叉病变中的应用。

2.5 在MI患者中的作用 传统观点认为，在急性MI患者中由于存在大量顿抑心肌，FFR无法予以准确地测定。但Bruyne等在MI＞6 d的患者中对比FFR与心肌灌注显像，其一致率为85%，提示FFR＝0.75对于SPECT阴性的患者仍有明确的指导作用。对于狭窄程度相近的病变，其FFR的测量结果则有赖于存活心肌的数量，测定FFR可避免不必要的PCI。

2.6 FFR局限性 当然，FFR亦存在一定的局限性，如微血管病变和左心室肥厚时限制了在使用血管扩张剂后的血流增加量以及远端冠脉血管的血流减少量或冠脉狭窄部位同时伴有痉挛因血管扩张剂的应用而使得痉挛因素被掩盖，均可使得FFR的临界值发生变化，从而使得FFR的功能判定出现偏差。另一方面，FFR单纯提供生理功能评价，但介入治疗需要整体的解剖信息，考虑多方面因素。总之，FFR可对传统的CAG提供相应的诊断及决策，在复杂病变的介入治疗中，FFR联合CAG以及IVUS将为我们提供更个体化的指导价值。

综上，FFR可以从功能的角度对狭窄病变进行评价，可以给介入医生提供多角度的信息以更好的处理病变。目前的循证证据也肯定了FFR在处理冠状动脉病变中的地位。FFR操作并不复杂，且FFR导丝几乎可以当作普通的冠状动脉介入导丝使用，因此并不会在PCI中额外增加过多的手术时间和难度。可以相信，FFR在今后都将有广泛的应用前景。

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.01.004

2014⁃11⁃20）

250021山东省济南市，山东省立医院心内科