老年急性ST段抬高型心肌梗死的介入治疗策略

于海初

老年急性ST段抬高型心肌梗死的介入治疗策略

于海初

于海初 教授

2013年美国心脏病学会基金会（American college of cardiology foundation，ACCF）及美国心脏协会（American heart association，AHA）发布了最新ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial in⁃farction，STEMI）诊治指南，并指出STEMI是一种临床综合征，其特征症状是心肌缺血结合持续的心电图（ECG）ST段抬高并后续释放心肌坏死标志物［1］。STEMI是由于冠状动脉斑块破裂、出血或血栓形成继而导致冠状动脉急性阻塞和血流中断所致，梗死相关动脉（IRA）的早期、有效和持续开通对保护左室功能和改善预后有重要意义［2⁃3］。

临床上针对STEMI的再灌注治疗策略包括静脉溶栓和经皮冠状动脉介入治疗，然而对于老年患者而言，溶栓显著增加了出血尤其是颅内出血等致死性并发症的发生，在＞80岁的老年STEMI患者为绝对禁忌证。近年，许多临床试验表明，直接行冠状动脉支架植入术（PCI）对老年STEMI患者在保护左心室功能和改善1年的生存率方面显著优于溶栓治疗，并且降低了出血并发症。对＞75岁的STEMI并发心源性休克患者，在经皮主动脉内球囊反搏（IABP）辅助下行直接PCI，病死率显著下降［4］。因此随着介入器械的不断改进和介入治疗水平的不断提高，直接PCI已成为老年STEMI患者的重要再灌注方法。

1 老年STEMI患者的PCI适应证

目前尚没有专门针对老年STEMI患者的PCI指南，几个比较老年人STEMI静脉溶栓和PCI临床疗效的小规模随机试验、大多数随机研究亚组分析和注册研究一致证实老年人STEMI给予直接PCI临床疗效优于静脉溶栓治疗。最早一项研究纳入87例年龄＞75岁患者，随机接受直接PCI（46例）和链激酶溶栓（41例），最后41例患者接受PCI（2例冠状动脉旁路移植术，2例药物治疗，1例造影前死亡），操作成功率为90%，51%植入支架，PCI组住院死亡率（7%比20%）、30 d死亡率（7%比22%）、1年死亡率（13%比44%）、脑卒中（1%比7%）均明显低于溶栓治疗组［5］。急性心肌梗死直接血管成形术（PAMI⁃Ⅰ）试验中，395例患者随机接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓或直接PCI，其中老年人（≥65岁）接受PCI后死亡或再梗死发生率下降（8.6%比20.0%，P＝0.048）；虽然老年人较年轻患者更容易发生脑卒中（3.3%比0.8%，P＝0.07）或颅内出血（2.7%比0.0%，P＝0.01），但该研究中老年人接受PCI后无1例出现缺血性脑卒中和颅内出血［6⁃7］。一些荟萃分析也进一步证实了PCI能改善老年人STEMI的临床预后。Zijlstra等［8］分析来自10个随机临床试验2635例患者直接PCI与静脉溶栓临床疗效，证实无论时间延搁长短，直接PCI能更有效地减少30 d和6月死亡率，疗效随年龄增加而增加。PCAT⁃2临床试验（6763例）也发现，PCI降低老年人（≥65岁，2952例）30 d死亡率，尤其是对于时间延搁＜2 h的患者，亚组分析显示PCI降低绝对死亡率的程度随患者年龄增加而增加（＜65岁为1%，≥85岁为6.9%）［9］。老年STEMI合并心源性休克倾向于介入治疗。SHOCK研究比较早期血运重建策略（ERV）与药物和IABP稳定后再行血运重建策略（IMS）治疗急性心肌梗死并发心源性休克的临床疗效。对于年龄＜75岁的老年患者，ERV 30 d死亡绝对危险度下降15%（41.4%比56.8%，P＜0.01）；而对于年龄＞75岁患者，ERV并不能改善患者预后。需要指出的是，该研究的局限性为高龄患者例数太少以及早期支架和血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂使用比例低［10］。另1项更大规模的SHOCK注册研究证实对于年龄＞75岁患者接受ERV（n＝44）与未接受ERV（n＝213）相比，住院期间死亡（48%比81%，P＝0.0003）和30 d死亡危险度下降［危险比（HR）：0.46；95%C I：0.28～0.75，P＝0.002］［11］。因此，对于年龄＞75岁老年人应该慎重，应综合考虑年龄等危险因素对PCI疗效的影响。

综上所述，老年STEMI患者直接PCI较溶栓能更进一步改善预后，越早再灌注，临床获益越大。老年STEMI患者PCI的参考指征为：（1）缺血性胸痛发作＜12 h，或＞12 h但仍有缺血性胸痛；（2）无抗凝、抗血小板治疗禁忌证；（3）冠状动脉造影能够确定IRA且介入方法能够进行处理。注意，按照2013ACCF／AHA STEMI指南要求，当首次医疗接触（FMC）至可行PCI医院进行介入治疗的预计时间由于延误而＞120 min时，STEMI患者若无溶栓治疗的禁忌证，则应在首次抵达后30 min内给予溶栓治疗，强调早期再灌注治疗的重要性［1］。

2 老年STEMI患者的诊断

（1）典型或不典型胸痛症状，持续时间＞30 min；（2）ECG改变：≥2个相邻的下壁（Ⅱ、Ⅲ、AVF）或侧壁导联（V5、V6、Ⅰ、AVL）ST段抬高≥0.1 mV或≥2个相邻的胸前导联ST段抬高≥0.2 mV；（3）心肌坏死标记物动态变化：心肌酶（特别是肌钙蛋白）超过正常值2倍。上述3个条件中至少具备2个条件（心肌酶为必备条件之一）可以诊断，在诊断时应强调症状，同时重视ECG的动态演变。

3 老年STEMI患者的临床特点

（1）合并基础疾病多：如高血压、糖尿病、心脏瓣膜病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病和外周血管病［12］；（2）合并不同程度的左心功能不全及心源性休克比例较多［13⁃14］；（3）冠状动脉病变与临床症状分离现象多见：表现为胸痛症状不典型，而以恶心、呕吐、腹痛、乏力、晕厥或以心力衰竭作为首发症状等；（4）严重心律失常发生率高，如室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞、窦性停搏等；（5）合并肾功能减退患者往往需要在介入治疗术前水化或术后进行透析治疗［15］。

4 老年STEMI患者冠状动脉病变特点［13］

（1）常为三支病变或单一血管弥漫性病变；（2）合并左主干病变较年轻患者多见；（3）血管迂曲严重，球囊、支架通过困难，需要借助多导丝技术；（4）钙化程度重：多见于合并糖尿病患者，钙化部位难以被球囊有效扩张，而且夹层发生率增高，且常造成支架膨胀不全或支架脱载；（5）侧支循环明显增多，不易寻找闭塞部位。

5 老年STEMI患者的PCI策略

（1）血管径路选择：最好选择桡动脉，同时也准备好股静脉以便需要时能及时安装临时起搏器，准备好双侧股动脉以便能及时植入IABP。（2）投照体位的选择：为了快速地完成急诊PCI，减少造影剂用量，造影体位不宜太多，以看清病变特点为原则。左侧冠状动脉造影通常选择右前斜位（RAO）30°＋足位（CAU）20°、RAO 15°＋头位（CRA）30°和蜘蛛位等，右冠状动脉选择左前斜（LAO）30°、正位（AP）＋CRA 30°。（3）直接PCI的原则：迅速开通闭塞血管，避免处理非IRA，尽快稳定血流动力学状态，剩余病变待病情稳定后处理。（4）对病变进行预扩张：选择合适的球囊、支架，所选支架直径与血管直径之比达到1.1∶1，支架应该完全覆盖病变，为保证支架贴壁良好，常需进行支架后扩张。总之，老年人冠状动脉迂曲且钙化严重，术中操作应做到轻、快、准，尽量缩短手术时间，并避免操作不慎而损伤血管壁。

老年STEMI患者往往为多支病变、分叉病变或累及左主干等复杂病变，选择PCI还是冠状动脉旁路移植术（CABG），SYNTAX评分系统提供了全面、科学、可量化操作的参考指标［16］。SYNTAX评分将0～22分的病变定义为低分，23～32分的病变定义为中分，≥33分的病变定义为高分。在三支血管病变患者中，仅低SYNTAX积分的CABG组与PCI组主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率相似，而中分和高分的PCI组MACCE发生率均显著高于CABG组；在左主干病变患者，低分和中分者CABG组与PCI组MACCE发生率差异均无显著性，仅高分者MACCE发生率PCI组较CABG组显著升高，提示高SYNTAX积分患者接受PCI治疗的远期预后不良［17］，应选择急诊CABG。

6 联合血运重建术（Hybrid）

Hybrid技术治疗冠状动脉再血管化的报道最早出现于1996年，Angelini等［18］首次证实了Hybrid技术进行冠状动脉再血管化治疗安全有效。多年来，大量的研究证明，药物涂层支架远期通畅率优于CABG手术中的大隐静脉桥，然而左乳内动脉⁃前降支桥的十年通畅率可＞95%，明显优于药物涂层支架［19⁃20］。Hybrid技术即是结合了外科手术和介入治疗的优势，通过微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）提供了一条通畅的LIMA，而对非LAD病变则通过PCI达到再血管化。MIDCAB可以避免体外循环和主动脉根部操作，降低了术后并发症的发生率。从MIDCAB和PCI实施的时间，Hybrid手术分为一站式和分站式2种类型。一站式的优势在于1次麻醉，2个手术同期完成，但是需要建造专门的Hybrid手术室。分站式Hybrid不需要建造Hybrid手术室，MICAB和PCI分期完成。Hybrid术对老年STEMI的主要适应证是：合并左前降支（LAD）严重病变无法接受PCI治疗而右冠状动脉（RCA）和（或）左旋支（LCX）等非LAD病变可以进行PCI治疗的STEMI 2支或多支病变者，尤其是老年病人及合并其他危险因素如慢性阻塞性肺疾病、升主动脉或二尖瓣瓣环钙化等严重疾病的病人。

7 老年STEMI患者特殊器械的选择

（1）对广泛前壁心肌梗死或合并心源性休克或严重低血压状态的老年患者，IABP可以增加冠脉血流、减轻心脏后负荷，增加心排血量，改善血流动力学。2009年Sjauw等［21］研究却显示，对于STEMI合并心源性休克患者，接受直接PCI治疗者未能从IABP中获益。2012年公布的IABP SHOCKⅡ研究随机入选了790例合并心源性休克的急性心肌梗死患者，随机分为IABP组和非IABP组，结果显示IABP未能减少30 d死亡率。因此2012版ESC指南将STEMI合并心源性休克患者接受IABP治疗的推荐级别定为ⅡbB。2013 ACC／AHA STEMI指南将其定义为ⅡaB。作者认为尽管目前无循证证据支持IABP可以改善预后，但其应用可以作为血运重建治疗的“桥梁”以提高围手术期安全性。（2）对于急性下壁心肌梗死或合并有严重心动过缓、房室传导阻滞的患者，要准备好或先置入临时起搏器再行PCI。（3）有研究发现在急诊PCI中，血栓抽吸术联合血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂能进一步减轻冠脉血栓负荷，提高血管成形术的成功率和疗效，减少再狭窄以及远端血管闭塞的发生概率。TAPAS研究显示支架植入前常规人工血栓抽吸治疗可以有效改善术后血流，减少1年死亡风险。Vlaar等［22］多项研究的荟萃分析得出相似的结果。但INFUSE⁃AMI研究未能证实血栓抽吸可以减少梗死面积［23］。到目前为止，多项机械血栓抽吸治疗临床试验未能证实其可以有效减少MACCE发生风险。因此2013 AC⁃CF／AHA STEMI指南仍然将直接PCI中人工血栓抽吸治疗推荐级别定为ⅡaB［1］。

8 老年STEMI患者PCI支架的选择

Lorenzo等［24］对270例接受支架治疗的急性STEMI患者随机分为药物洗脱支架（DES）组和裸金属支架（BMS）组，随访4年发现：DES组1年靶血管重建率（3.3%～4.4%）低于BMS组（14.4%）；在4年长期随访中，DES组和BMS组在死亡、再梗死及死亡、再梗死联合发生率方面无差异，但DES组靶血管重建率（5.6%～6.7%）低于BMS组（21.1%）。Kastrati等［25］荟萃分析了7个临床试验，纳入接受支架治疗急性STEMI患者2786例，DES组1474例、BMS组1312例，随访12～24月，DES能减少患者再次行介入治疗的机会，而支架内血栓、死亡、新发心肌梗死方面2组无差异。目前已经进入DES时代，所有患者急诊PCI应置入DES，但是对于出血风险高、不能服用双联抗血小板药物1年、预计年内可能进行有创性检查治疗或手术的患者，应该使用BMS［1］。

9 老年STEMI患者急诊PCI抗凝、抗血小板和他汀治疗策略

（1）急诊PCI前应给予阿司匹林300 mg，PCI后阿司匹林100 mg／d应该长期持续应用。（2）急诊PCI时或尽早给予一种负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。包括：氯吡格雷600 mg或普拉格雷60 mg或替格瑞洛180 mg，PCI后P2Y12受体抑制剂应持续服用1年，使用如下维持剂量。氯吡格雷75 mg／d或普拉格雷10 mg／d或替格瑞洛90 mg每日2次。（3）术中抗凝：普通肝素需静推追加，监测激活凝血时间（ACT）。对于血栓负荷重的STEMI患者接受普通肝素后，在行急诊PCI时可以静脉或冠脉内给予GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗、替罗非班或依替非巴肽静推。对于出血风险者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂。（4）对没有禁忌证的所有STEMI患者，术前开始强化他汀治疗，术后持续进行高强度的他汀治疗［1］。

10 老年STEMI患者PCI的疗效与展望

对于老年STEMI患者，由于溶栓导致致命性出血性脑卒中随年龄增加而增加，在条件允许情况下，应尽可能快速行直接PCI治疗，尤其是对于那些存在溶栓禁忌证的老年人。老年人STEMI的直接PCI手术危险性增加，因此更需要术者丰富的经验以及急救设备的完善，以确保手术安全和成功。同时要尽可能地缩短时间延搁，但对于直接PCI、转院后直接PCI等老年STEMI是否有更具体要求，尚需更多的循证医学研究。

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.01.003

2014⁃11⁃20）

266000山东省青岛市，青岛大学附属医院心内科