子宫内膜搔刮术在反复移植失败患者中的临床应用

赵 华， 郭 娜， 李豫峰

华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖中心，武汉 430030



子宫内膜搔刮术在反复移植失败患者中的临床应用

赵 华， 郭 娜， 李豫峰△

华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖中心，武汉 430030

目的 探讨子宫内膜搔刮术在反复移植失败(repeated implantation failure，RIF)患者中的临床应用价值。方法 选择2013年10月至2014年8月在华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖中心就诊，因女方输卵管因素不孕(男方精液正常)行IVF-ET治疗反复移植失败再次进入新的IVF-ET周期的患者，进行前瞻性随机对照研究。按病例编号把纳入标准的189例患者随机分成实验组(n=96)和对照组(n=93)，实验组在取卵周期前1个月经周期月经来潮6 h内进行内膜搔刮，对照组不行内膜搔刮，比较胚胎移植后两组临床结局。结果 两组患者年龄、不孕年限、体重指数、基础血清FSH、LH及P水平、Gn天数、Gn总量、获卵数、胚胎移植数、HCG日血清E2、P水平及HCG日内膜厚度相比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，实验组胚胎着床率、临床妊娠率及持续妊娠率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。结论 子宫内膜搔刮术可以改善子宫内膜容受性，提高RIF患者的临床妊娠率。

子宫内膜容受性； 子宫内膜搔刮术； 反复着床失败； 体外受精-胚胎移植

子宫内膜容受性是指内膜在接受胚胎时所表现的一种微环境的状态，在这种状态下，胚胎粘附、穿入内膜并诱导内膜间质发生有益于胚胎种植的变化。目前体外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)的临床妊娠率依然徘徊在40%～50%左右。Thornhill等[1]认为胚胎移植次数≥3次，或者优质胚胎移植数≥10个仍然未能达到临床妊娠者，为胚胎反复移植失败(repeated implantation failure，RIF)。此类患者排除其胚胎质量问题，没有其它明确的不孕因素，子宫内膜接受胚胎着床的能力下降，可能是胚胎反复着床失败的原因，如何预测并改善RIF患者子宫内膜容受性，提高再次助孕时的临床妊娠率，已成为辅助生殖技术领域研究的热点与难点。

本研究主要以改善RIF患者的内膜容受性为出发点，在实验组患者月经来潮6 h内进行子宫四壁内膜的轻微搔刮，通过实验组和对照组临床妊娠结局的比较，来评估内膜搔刮术在改善RIF患者临床妊娠率方面的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年10月至2014年8月在华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖中心就诊，因女方输卵管因素不孕(男方精子活率正常)行IVF-ET治疗反复移植失败再次进入新的IVF-ET周期的患者进行前瞻性对照研究。按病例编号把纳入标准的223例患者随机分成实验组和对照组，所纳入的患者均采用黄体期降调标准长方案促排卵，实验组在取卵周期的前1个月经期月经来潮6 h内进行子宫四壁内膜的轻微搔刮，对照组不行内膜搔刮。在绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)日部分患者孕激素(progesterone，P)水平增高、或卵泡过多(预防卵巢过度刺激综合征)、或子宫内膜厚度<7 mm，具备以上三种情况之一的患者，取消新鲜周期移植采用全胚冷冻，这些患者被排除在本次研究之外。最终新鲜周期移植的患者189例，实验组96例，对照组93例。该研究经医院伦理委员会讨论通过，充分尊重患者的医疗知情权和自主选择权，患者知情同意，并签署知情同意书。

纳入标准如下：①患者年龄<40岁；②行优质胚胎移植≥3次，或移植多次优质胚胎累计≥10枚；③具有正常的月经周期，周期在25～32 d；④既往超促排卵过程中卵巢反应正常，基础血清卵泡刺激素(FSH)<10 U/L；⑤近2个月内无宫腔操作史，B超检测子宫内膜无异常回声，排除子宫内膜异位症；⑥输卵管无积水；⑦夫妻双方染色体正常，无活动期传染病。

1.2 方法

1.2.1 子宫内膜搔刮术 实验组患者在取卵前1个月经周期月经来潮6 h内对患者进行子宫内膜搔刮，患者排空尿液后，取膀胱截石位，行腹部超声探查子宫的大小及位置；宫颈钳夹持宫颈少量组织，用探针测量宫腔深度后，用小号刮匙轻柔、表浅并且均匀的搔刮子宫内膜组织。

1.2.2 控制性超促排卵 所有患者在取卵前1个月经周期的第3～5天口服妈富隆或达英-35，在口服药物第18～21天时行阴道超声检查，如未发现双侧卵巢有>10 mm的卵泡发育，开始肌注注射用曲谱瑞林0.05～0.10 mg/d(达菲林，法国博福易普生)进行二次降调，一直用至HCG日，通常在月经来潮的第2天早上行阴道超声检查并抽静脉血测血卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)及雌激素(estradiol，E2)的水平来评估降调节效果，于月经第3天开始每日注射促性腺激素(gonadotropin，Gn)，所有入选患者均用人基因重组卵泡刺激素针(recombination follicle stimulating hormone，rFSH，商品名果纳芬，德国默克雪兰诺公司)进行促排卵。当双侧卵巢有主导卵泡≥14 mm时，常规开始加用人绝经期尿促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)75～150 U/d。当患者双侧卵巢至少有2～3个卵泡直径≥18 mm时停用GnRH-a和Gn，当晚肌注绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)10 000 U，34～36 h后在B超引导下经阴道取卵。

1.2.3 黄体支持及妊娠确定 取卵后开始每日肌肉注射黄体酮(20 mg/支，浙江仙琚制药公司)60 mg，取卵后3 d在B超引导下进行新鲜胚胎移植，<35岁的患者移植2枚胚胎，≥35岁的患者移植3枚胚胎，所有患者移植的胚胎均是第3天形成的优质胚胎。移植日开始口服达芙通(荷兰苏威制药公司)，早晚各10 mg/d进行黄体支持。胚胎移植后14～16 d抽取患者静脉血检测β-HCG水平，确定是否妊娠，于移植后30～35 d行阴道超声检查，确定是否临床妊娠及着床孕囊数。

1.2.4 血清性激素的测定 所有患者在月经期2～4 d及HCG日的早晨，抽取患者空腹外周静脉血3 mL，采用化学发光法测定患者血清中的FSH、E2、P等激素水平。

1.3 观察指标

比较两组患者的年龄、体重指数(body mass index，BMI)、不孕年限、不孕类型、Gn天数、获卵数、胚胎移植数、FSH、LH、E2水平、HCG日血E2和P水平、HCG日内膜厚度、受精率、优质胚胎率、1级优胚率、胚胎着床率、妊娠率及持续妊娠率。主要观察指标的计算方法如下：胚胎着床率=宫内孕囊数/移植胚胎数×100%；临床妊娠即胚胎移植后30 d行B超可探及宫内孕囊、胎芽及心管搏动，临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%。持续妊娠率：妊娠12周后胚胎继续发育，持续妊娠例数/总妊娠例数×100%。我中心目前采用原核评估与卵裂期胚胎评估相结合的方法进行胚胎评分，根据卵胞质内核数量和是否有第二极体等情况进行原核评估。Z1：两原核的核仁数量、大小相当，3～7个核仁，核仁成线排列于原核连接处；Z2：两原核的核仁数量、大小相当，3～7个核仁，核仁散在分布于原核内；Z3：①原核内核仁少或许多小的针尖样核仁，②两个原核内核仁数量或大小相差很大；Z4：两原核分开未贴近或两原核大小明显不一。根据卵裂球对称性和碎片的多少将卵裂期胚胎分为以下4级：1级，胚胎卵裂球大小均匀，胞质碎片≤5%；2级，胚胎卵裂球均匀或稍不均匀，5%<胞质碎片≤20%；3级，胚胎卵裂球均匀或不均匀，20%<胞质碎片≤50%；4级，胚胎卵裂球少，胞质碎片>50%。将第1天原核评分为Z1和Z2，且第3天卵裂球≥6个的1、2级的胚胎视为优质胚胎。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床及实验室相关指标的比较

实验组和对照组在年龄、BMI、不孕年限、Gn天数、Gn总量、获卵数、胚胎移植数、基础状态血清FSH、LH、E2水平、HCG日血清E2、P水平及内膜厚度相比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组RIF患者临床相关指标的比较±s)

2.2 两组患者实验室结局的比较

实验组优质胚胎率、1级优胚率及正常受精率与对照组相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组RIF患者实验室结局的比较

2.3 两组患者临床妊娠结局的比较

实验组胚胎着床率、临床妊娠率及持续妊娠率明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表3。

表3 两组RIF患者临床妊娠结局的比较

3 讨论

子宫内膜搔刮术是一种机械局部刺激手段，经临床研究发现在月经的早期轻刮子宫内膜各壁，可以改善子宫内膜容受性，同样在行IVF-ET助孕反复失败的患者中行内膜搔刮术可以提高胚胎的植入率、临床妊娠率和活产率[2]。目前内膜搔刮术提高临床妊娠率的机制还不十分明确，提高妊娠率的原因可能与以下几点有关：①对RIF患者移植前1周进行子宫内膜搔刮，可以促使子宫内膜发生蜕膜样改变，从而提高胚胎的植入能力。②子宫内膜的局部刺激可以诱导着床窗口期的子宫内膜分泌多种细胞因子，其中包括常见的白血病抑制因子、白细胞介素11、肝素结合表皮生长因子等[3]。这些都是有利于胚胎种植的重要细胞因子，在子宫内膜组织表达较高，有利于提高胚胎的着床率。③子宫内膜搔刮可以去除内膜局灶性病变，如息肉、增生、内膜不规则脱落及异常增厚。④子宫内膜搔刮可能有益于子宫内膜和胚胎种植之间的同步性。Nastri等[4]对79名行IVF-ET助孕的患者在开始控制性超促排卵的7～14 d前行内膜搔刮术，在后续的阴道彩超发现搔刮组的内膜血管数和血管血流指数均明显增加，他认为这可能是搔刮内膜后提高临床妊娠率的一个机制。Gibreel等[5]对54对原因不明的不孕夫妇行妻子内膜搔刮，与未搔刮组相比生化妊娠和临床妊娠率明显增高。Li等[6]认为内膜搔刮术能提高IVF-ET助孕患者临床妊娠率的原因是内膜的损伤提高了子宫内膜间质雌激素受体的表达量，诱导了内膜的蜕膜化。

国内外有不少学者将子宫内膜搔刮术用于RIF患者的治疗当中，经证实可提高胚胎着床率。也有学者在胚胎移植前2周去除增厚子宫内膜可以明显提高临床妊娠率[7]。Raziel等[8]纳入120对行ICSI助孕RIF的夫妇进行研究，发现对患者行子宫内膜搔刮后，其妊娠率有显著的提高。以上文献的报道与我们本次研究结果相符，本次前瞻性随机对照研究显示，两组患者基本情况比较没有统计学差异，移植的胚胎均是优质胚胎，两组患者的受精率、优质胚胎率及1级胚胎率相比较无统计学差异，基本排除临床妊娠率受患者基本情况或胚胎因素影响的可能，在此基础上，对反复移植失败的患者再次进入IVF-ET周期前行内膜搔刮术后，发现实验组患者的胚胎着床率、临床妊娠率及持续妊娠率均明显高于对照组(未行内膜搔刮组)(均P<0.01)，这与搔刮术刮除了内膜的异常增生、增厚和息肉等异常的病理改变，改善了胚胎着床的内膜环境也有一定关系，同时，通过内膜搔刮可以刺激大量有益于内膜容受性的细胞因子产生，增加内膜的新生血管数及血管血流量，这些均有利于改善子宫内膜对胚胎的容受性提高患者妊娠率。但在统计两组HCG日子宫内膜厚度时发现无显著性差异，我们分析可能与内膜间质细胞因子的分泌和更新及内膜下血流的改变等这些内膜微环境的改变，还不足以引起内膜肉眼形态学的明显变化有一定关系。根据我们的实验结果可以认为，内膜搔刮术是一种简单而有效的改善内膜容受性，从而提高再次行IVF-ET的妊娠率的方法。对行子宫内膜搔刮术的患者术后给予抗生素、止血剂，在搔刮后3 d行超声复查。美中不足的是内膜搔刮术会因刮匙的搔刮动作牵拉宫颈引起迷走神经反射，部分患者会出现疼痛、心慌等表现，但大部分患者还是可以承受搔刮带来的不适反应，极少数患者因过度紧张会拒绝这种干预措施，因此要和患者充分沟通，消除患者的恐惧心理，在搔刮过程中动作要轻柔，搔刮后对患者进行短时间的观察，没有不良反应后再允许患者离开。

本组实验样本量较小，未把患者内膜搔刮前后的内膜血管血流量的变化，如血流搏动指数和阻力指数列入本次研究，对收集的内膜标本未做进一步的研究，在后续的实验中我们将观察内膜搔刮后内膜因子的相应变化，进一步阐明内膜搔刮术提高内膜容受性的作用机制。

[1] Thornhill A R，De Die-Smulders C E，Geraedts J P，et al.ESHRE PGD consortium‘best practice guidelines for clinical preimplantation genetic diagnosis(PGD)and preimplantation genetic screening(PGS)[J].Hum Reprod，2005，20(1)：35-48.

[2] Wise J.Endometrial scratching improves IVF pregnancy rate[J].BMJ，2013，347：f6007.

[3] Kalma Y，Granot I，Gnainsky Y，et al.Endometrial biopsyinduced gene modulation：first evidence for the expression of bladder-transmembranal uroplakin Ib in human endometrium[J].Fertil Steril，2009，91(4)：1042-1049.

[4] Nastri C O，Ferriani R A，Raine-Fenning N，et al.Endometrial scratching performed in the non-transfer cycle and outcome of assisted reproduction：a randomized controlled trial[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2013，42(4)：375-382.

[5] Gibreel A，Badawy A，El-Refai W，et al.Endometrial scratching to improve pregnancy rate in couples with unexplained subfertility：A randomized controlled trial[J].J Obstet Gynaecol Res，2013，39(3)：680-684.

[6] Li R，Hao G.Local injury to the endometrium：its effect on implantation[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2009，21(3)：236-239.

[7] Li R，Zhuang G，Gui Y，et al.Local injury to the endometrium improves the pregnancy rate in patients undergoinginvitrofertilization.In：Proceedings of the 18th World Congress on Fertility and Sterility[J].Montreal Canada，2004，14(3)：165-167

[8] Raziel A，Schachter M，Strassburger D，et al.Favorable influence of local injury to the endometrium in intracytoplasmic sperm injection patients with highorder implantation failure[J].Fertil Steril，2007，87(6)：198-201.

(2014-11-18 收稿)

Clinical Application of Endometrial Scratching in Patients with Repeated Implantation Failure

Zhao Hua，Guo Na，Li Yufeng△

ReproductiveMedicineCenter，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

Objective To explore the clinical application of endometrial scratching in patients with repeated implantation failure(RIF).Methods A total of 189 women with RIF who planned to undergoinvitrofertilization and embryo transfer(IVF-ET)once again at the Reproductive Medicine Center of Tongji Hospital，Huazhong University of Science and Technology，between October 2013 and August 2014，were prospectively examined.These women were infertile due to tubal factors，with their male partners having normal semen measurements.According to the case numbers，the 189 patients were randomly divided into experimental group(n=96)and control group(n=93).In the experimental group，endometrial scratching was conducted within 6 h of one menstrual cycle one month before oocyte retrieval，while in control group，no endometrial scratching was performed at that time.The outcomes of pregnancy were compared between the two groups after embryo transplantation.Results There was no statistical difference between the two groups in the patient age，infertility duration，body mass index(BMI)，basal levels of follicle-stimulating hormone(FSH)，luteinizing hormone(LH)，and progesterone(P)，gonadotropin-releasing hormone(Gn-RH)injection days and doses，the number of retrieved oocytes，the number of transferred embryos，the endometrial thickness and levels of estradiol(E2)and P on the day of HCG injection(P>0.05).The embryo implantation rate，the clinical pregnancy rate and the ongoing pregnancy rate in the experimental group were much higher than those in the control group，with statistically significant difference noted(P<0.01).Conclusion The endometrial scratching can improve the endometrial receptivity and enhance the clinical pregnancy rate of RIF patients.

endometrial receptivity； endometrial scratching； repeated implantation failure；invitrofertilization and embryo transfer

R713.7

10.3870/j.issn.1672-0741.2015.05.019

赵 华，女，1983年生，主治医师，博士研究生，E-mail：417692121@qq.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：Yufengli64@tjh.tjmu.edu.cn