尿蛋白电泳在狼疮性肾炎与原发性肾病综合征鉴别诊断中的作用*

江 潮， 吕永曼， 陈俊雄， 高红宇△

华中科技大学同济医学院附属同济医院 1肾病内科 2心血管内科，武汉 430030



尿蛋白电泳在狼疮性肾炎与原发性肾病综合征鉴别诊断中的作用*

江 潮1， 吕永曼1， 陈俊雄2， 高红宇1△

华中科技大学同济医学院附属同济医院1肾病内科2心血管内科，武汉 430030

目的 探讨尿蛋白电泳在狼疮性肾炎和原发性肾病综合征鉴别诊断中的作用。方法 对39例狼疮性肾炎和44例原发性肾病综合征患者的流行病学数据、尿蛋白电泳及相关常规实验室检查结果进行卡方检验；分析狼疮性肾炎与原发性肾病综合征患者肾活检病理结果，计算肾小管间质病变评分，进行方差分析。结果 患者流行病学数据与既往研究相符，狼疮性肾炎患者混合性蛋白尿发生率及肾小管间质病变评分明显高于原发性肾病综合征患者，但两组患者在高血压发病率及血肌酐升高方面无明显差异。结论 蛋白尿电泳有助于鉴别狼疮性肾炎与原发性肾病综合征，并且对肾脏病变的预后有一定指示意义。

狼疮性肾炎； 原发性肾病综合征； 尿蛋白电泳； 肾小管间质病变

尿蛋白电泳可以通过分析尿液样本中不同分子量蛋白的相对含量，提示尿蛋白来源，为明确肾脏病变的诊断提供依据。笔者选择华中科技大学同济医学院附属同济医院2013年1月至2014年12月收治的39例狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)及44例原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome，PNS)患者，分析患者的临床表现、尿蛋白电泳、肾活检病理改变及其他相关实验室检查结果，探讨尿蛋白电泳在LN与PNS鉴别诊断中的意义。

1 资料与方法

1.1 对象

华中科技大学同济医学院附属同济医院2013年1月至2014年12月的住院患者，经筛选后分为：①LN组，39例患者，符合1997年美国风湿病学院推荐的SLE分类标准诊断为系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)，合并持续性蛋白尿。②PNS组，44例患者，排除过敏性紫癜、风湿免疫性疾病、病毒性肝炎、糖尿病等疾病所致继发性肾损害，并符合肾病综合征的临床诊断[1]。所有患者均未开始使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。

1.2 方法

1.2.1 实验室检查 所有患者均于入院时检测：血常规、尿常规、血清白蛋白、肾功能、血沉、24 h尿蛋白定量、风湿12项(抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗nRNP抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗着丝点B蛋白抗体、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体、抗核糖体P蛋白抗体及抗Ro-52抗体)、免疫5项(IgA、IgG、IgM、补体C3、补体C4)以及尿蛋白电泳等项目。所有检测均于华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科完成。

1.2.2 肾活检病理结果 回顾LN及PNS患者肾活检病理结果，计算肾小管间质病变(tubular-interstitial lesion，TIL)评分，观察肾小管变性、坏死，肾小管萎缩，间质炎性细胞浸润，间质纤维化4个指标。根据病变的程度按无、轻、中、重度分别记为0、1、2、3分，总评0分者为0级，1～4分为1级，5～8分为2级，9～12分为3级。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料组间均数比较采用方差分析；计数资料组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料

LN组平均年龄33.80岁，以20～50岁女性患者多见，男：女为1：8.75，其中达到肾病综合征临床诊断标准患者19例；PNS组平均年龄33.75岁，以10～20岁及40～50岁男性患者为主，男：女为1.75：1。LN组高血压病患者7例，PNS组9例。经卡方检验，高血压发病率与不同疾病类型无明显相关性(P>0.05)。见表1、2。

表1 患者年龄分布

表2 患者人口统计学和基本临床数据资料±s)

2.2 尿蛋白电泳结果及与疾病类型的相关性分析

分子量70 kD的白蛋白为中分子蛋白，70 kD以下称为低分子量蛋白(本研究中包括：b2-微球蛋白、溶菌酶、视黄醇结合蛋白、游离轻链、a1微球蛋白及游离轻链双聚体)，70 kD以上称为高分子量蛋白(本研究中包括：转铁蛋白和免疫球蛋白)[2-4]。尿中仅含有中高分子量蛋白，表明蛋白来源于肾小球，称肾小球性蛋白尿；尿中含有低分子量蛋白，表明蛋白来源于肾小管，称为肾小管性蛋白尿；三者均有称为混合性蛋白尿，表明尿中含有肾小球以及肾小管来源的蛋白[2，5]。尿蛋白电泳结果示：LN组21例患者表现为混合性蛋白尿(尿蛋白电泳均出现游离轻链)，18例患者表现为肾小球性蛋白尿；PNS组4例患者表现为混合性蛋白尿(尿蛋白电泳均出现游离轻链)，40例患者表现为肾小球性蛋白尿。经卡方检验，混合性蛋白尿与患者组别有相关性(P<0.01)，即LN患者较PNS患者更容易表现为混合性蛋白尿，Pearson检验相关系数r=0.907。

2.3 疾病类型与患者SCr升高相关性分析

两次以上检测男性血肌酐(serum creatinine，SCr)>104 mmol/L，女性SCr>84 mmol/L，判定为SCr升高，结果显示LN组血肌酐升高患者19例，PNS组15例。经卡方检验，SCr水平与不同疾病类型无明显关联(P>0.05)。

2.4 LN组患者尿蛋白电泳结果与SCr升高相关性分析

LN组尿蛋白电泳表现为混合性蛋白尿的21例患者中有13例SCr在正常范围，8例患者SCr大于正常最高限；18例尿蛋白电泳表现为肾小球性蛋白尿的患者中8例SCr在正常范围，10例SCr大于正常最高限。卡方检验结果提示，不同蛋白尿类型与SCr升高无关联性(P>0.05)。

2.5 LN与PNS患者肾小管间质病变比较

LN与PNS患者的肾小管间质病变评分结果见表3，LN患者的间质病变评分高于PNS患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

分组例数T｀ILPNS394 61±1 45LN445 87±1 73∗

与PNS组比较，*P<0.05

3 讨论

SLE是一种累及多器官的自身免疫性疾病，好发于育龄期妇女，男女比例约为1：10[5]。PNS属于原发性肾小球疾病，根据其病理类型不同，好发人群不同，多见于青少年或中老年男性[1]。本研究搜集的患者流行病学数据与两种疾病的人口统计学数据相符合。

在SLE患者中，约27%～70%出现不同程度的肾脏受累[6-7]，即表现为LN。数据显示，肾脏是SLE最易侵害的脏器之一[8]，LN在亚洲和美洲有色人群中的发生率高于欧美白色人种[9-11]。SLE的肾脏损害可以表现为血尿和/或蛋白尿、肾病综合征、肾炎综合征，同时可以伴有不同程度的血压升高及肾功能异常[5]。蛋白尿是所有LN患者的共同表现，其中45%～60%的患者表现为肾病综合征[7，11]，本研究中LN组共19例患者表现为肾病综合征。比较LN与PNS两组患者高血压病发生率，未见明显差异，这一结果与既往研究结论一致[7]。Cameron等[7]报道，LN患者中有50%出现GFR下降，10%～15%的患者最终进展为终末期肾脏病(ESRD)；韩国锋等[12]报道，约2.1%～9.9% PNS可合并急性肾损伤，但慢性肾功能不全发生率低。本研究中，LN组患者发生SCr升高的比例大于PNS组，但差异没有统计学意义，可能与样本量有限相关。

尿蛋白电泳通过分辨尿液中蛋白的组成成分，区分尿蛋白来源。肾小球性蛋白尿主要由肾小球滤过屏障受损造成，包括内皮、肾小球基底膜、足突各部位的损伤[13]。混合性蛋白尿中低分子量蛋白主要源于肾小管，其产生机制包括：①肾小球受损后，高中分子量尿蛋白滤过增加，肾小管重吸收负荷加重，竞争性降低低分子量蛋白的重吸收，同时白蛋白等分子损伤肾小管细胞，减弱其重吸收功能，导致尿中低分子量蛋白增多；②肾小管的功能或结构直接受损，导致其重吸收低分子量蛋白减少[13-16]。PNS属于原发性肾小球疾病，其肾小球滤过功能损害先于并重于肾小管功能损害[17-18]，主要表现为高中分子量蛋白尿[19]。51%的LN患者存在肾小管损伤，包括SLE自身免疫反应直接导致的肾小管损害，以及肾小球损伤后的间接肾小管损伤，因此易形成混合性蛋白尿[5-6，20-21]。本研究通过卡方检验发现，LN与混合性蛋白尿有较强相关性，混合性蛋白尿可能对LN与PNS的鉴别诊断起到提示作用。Hanaoka等[22]最近的研究发现增殖性LN患者尿中低分子量蛋白(游离轻链)显著增多，并认为尿游离轻链可以作为活动性或重度LN的生物标记。这一结论与本研究结果相符。

肾小管间质损伤表现为小管萎缩、间质纤维化、不同程度的间质炎症反应，导致肾脏疾病的进展，与肾功能密切相关。其可能机制为肾小管损伤使流经致密斑的液体量增加，通过管球反馈，引起eGFR下降[23-24]。本研究发现LN患者肾小管间质病变评分明显高于PNS患者，鉴于混合性蛋白尿与肾小管间质病变密切相关，这一结果也可以验证混合性蛋白尿对LN的指示作用，同时提示混合性蛋白尿对肾病患者预后有一定指示作用。值得提出的是，有研究报道血肌酐值的升高滞后于肾小管间质损伤[23]，或许可以解释我们的研究样本中混合性蛋白尿与血肌酐值无明显关联。

肾活检是诊断肾脏病变类型，肾小管间质损伤程度的金标准，但有创、耗时、技术要求高限制了其在基层医疗机构的应用。本研究表明，尿蛋白电泳可以作为鉴别LN与PNS的重要依据之一。鉴于尿蛋白电泳有标本留取方便，操作简单，安全无创等优点，笔者建议在临床过程中，应更加重视尿蛋白电泳检测，并将其作为肾病病因鉴别诊断和预后判定的辅助指标之一。

[1] 王吉耀.内科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：603-609.

[2] 吴宇芳，关晓东.肾脏病患者尿蛋白电泳测定及其病理活检对比分析[J].现代预防医学，2007，34(4)：873-874.

[3] 刘恩才.尿蛋白电泳在肾脏疾病中的临床应用[J].内蒙古医学杂志，2011，43(8)：962-963.

[4] 沈建江，罗君，郭长青.尿蛋白电泳在肾脏疾病诊断中的临床应用[J].中国医药指南，2012，10(25)：408-409.

[5] Bazzi C，Petrini C，Rizza V，et al.A modern approach to selectivity of proteinuria and tubulointerstitial damage in nephrotic syndrome[J].Kidney Int，2000，58(4)：1732-1741.

[5] Seshan S V，Jennette J C.Renal disease in systemic lupus erythematosus with emphasis on classification of lupus glomerulonephritis：advances and implications[J].Arch Pathol Lab Med，2009，133(2)：233-248.

[6] Dhingra S，Qureshi R，Abdellatif A，et al.Tubulointerstitial nephritis in systemic lupus erythematosus：innocent bystander or ominous presage[J].Histol Histopathol，2014，29(5)：553-565.

[7] Cameron J S.Lupus nephritis[J].J Am Soc Nephrol，1999，10(2)：413-424.

[8] Mak A，Isenberg D A，Lau C S.Global trends，potential mechanisms and early detection of organ damage in SLE[J].Nat Rev Rheumatol，2013，9(5)：301-310.

[9] Avihingsanon Y，Hirankarn N.Major lupus organ involvement：severe lupus nephritis[J].Lupus，2010，19(12)：1391-1398.

[10] Saxena R，Mahajan T，Mohan C.Lupus nephritis：current update[J].Arthritis Res Ther，2011，13(5)：240.

[11] Yokoyama H，Okuyama H，Yamaya H.Clinicopathological insights into lupus glomerulonephritis in Japanese and Asians[J].Clin Exp Nephrol，2011，15(3)：321-230.

[12] 韩国锋，高晶，顾勇，等.203例急性肾损伤流行病学分析[J].中国急诊医学杂志，2009，18(8)：868-871.

[13] Nielsen R，Christensen E I.Proteinuria and events beyond the slit[J].Pediatr Nephrol，2010，25(5)：813-822.

[14] D’amico G，Bazzi C.Pathophysiology of proteinuria[J].Kidney Int，2003，63(3)：809-825.

[15] Zoja C，Abbate M，Remuzzi G.Progression of renal injury toward interstitial inflammation and glomerular sclerosis is dependent on abnormal protein filtration[J].Nephrol Dial Transplant，2015，30(5)：706-712.

[16] D’amico G，Bazzi C.Urinary protein and enzyme excretion as markers of tubular damage[J].Curr Opin Nephrol Hypertens，2003，12(6)：639-643.

[17] 王海燕.肾脏病学[M].第3版，北京：人民卫生出版社，2008：936-1342.

[18] Yu F，Wu L H，Tan Y，et al.Tubulointerstitial lesions of patients with lupus nephritis classified by the 2003 International Society of Nephrology and Renal Pathology Society System[J].Kidney Int，2010，77(9)：820-829.

[19] Santucci L，Candiano G，Bruschi M，et al.Urinary proteome in a snapshot：normal urine and glomerulonephritis[J].J Nephrol，2013，26(4)：610-616.

[20] GIannico G，Fogo A B.Lupus nephritis：is the kidney biopsy currently necessary in the management of lupus nephritis?[J].Clin J Am Soc Nephrol，2013，8(1)：138-145.

[21] 张岩.狼疮性肾炎肾小管间质病变的影响因素分析及尿液标志物研究[D].中国人民解放军医学院，2012.

[22] Hanaoka M，Gono T，Kawaguchi Y，et al.Urinary free light chain is a potential biomarker for ISN/RPS class III/IV lupus nephritis[J].Rheumatology(Oxford)，2013，52(12)：2149-2157.

[23] Cai F，Ren L，Liu H，et al.The relationship between the level of serum creatinine，modified diet and renal disease formula，Cockcroft-Gault formula，and renal tubulointerstitial lesion[J].Ren Fail，2012，34(3)：334-337.

[24] 冀倩倩，李永霞，金文敏，等.糖原合成酶激酶-3α/β在糖尿病肾病小鼠肾组织中的分布和表达[J].华中科技大学学报：医学版，2014，43(2)：130-136.

(2015-07-30 收稿)

Urine Protein Electrophoresis in the Differentiation of Lupus Nephritis and Primary Nephrotic Syndrome

Jiang Chao1，Lv Yongman1，Chen Junxiong2etal

1DepartmentofNephrology，2DepartmentofCardiovascularDiseases，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

Objective To explore the role of urine protein electrophoresis in the differentiation diagnosis of lupus nephritis and primary nephrotic syndrome.Methods The epidemiologic data of 39 patients with lupus nephritis and 44 patients with primary nephrotic syndrome were collected and statistically analyzed.The urine protein electrophoresis and relevant routine lab tests were performed，and the2test was conducted.Besides，the renal biopsy results of patients with lupus nephritis or primary nephrotic syndrome were analyzed，the tubular-interstitial lesion(TIL)was scored and the variance analysis was preformed.Results The epidemiologic data was consistent with former studies，which revealed that patients with lupus nephritis were more likely to have mixed proteinuria and higher TIL score，but there was no difference in the occurrence of hypertension or serum creatinine increase between the two groups.Conclusion Urine protein electrophoresis can be used for differentiation of lupus nephritis and primary nephrotic syndrome and it might predict the prognosis of renal disease.

lupus nephritis； primary nephrotic syndrome； urine protein electrophoresis； tubulointerstitial lesion

*国家自然科学基金资助项目(No.81100481)

R692

10.3870/j.issn.1672-0741.2015.05.008

江 潮，女，1987年生，住院医师，医学博士，E-mail：jiangchao8722@163.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：gaohongyu3613@hotmail.com