胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定治疗老年性胫腓骨远端骨折

夏卫明

胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定治疗老年性胫腓骨远端骨折

夏卫明

胫腓骨远端骨折；老年人；减张切口；锁定加压钢板

胫腓骨远端骨折是临床上常见的一种骨折类型，多发于老年人群。由于老年人骨质疏松，多伴发糖尿病等内科疾病，且胫前皮肤、肌肉组织薄弱，使得骨折常呈粉碎性，骨缺损明显，且愈合延迟。外固定治疗容易出现松动、感染以及骨折畸形愈合等并发症状[1]，而常规胫前切口内固定治疗常常由于切口张力较大使得切口处皮肤愈合困难，且容易出现感染和切口皮肤的坏死[2-3]。因此，笔者在常规胫前切口的基础上，改进成为胫前减张切口，并结合锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）内固定技术，与常规胫前切口结合LCP相对比，以观察前者治疗胫腓骨远端骨折的有效性。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集自2012年5月—2014年5月间我院骨科收治的老年胫腓骨远端骨折患者82例，男60例，女22例；年龄55～75岁，平均（64.1±4.2）岁。致伤原因：交通伤43例，重物砸伤11例，扭伤20例，高处坠落伤8例。按AO分型：A型22例，B型20例，C型40例。采用随机数字表将82例患者随机分为治疗组和对照组两组，每组41例。两组年龄、性别及骨折分型等基线资料比较无明显差异，具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准 依据《骨与关节损伤》和《骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准》[4]中的相关内容制定：①有明确的外伤史，疼痛、肿胀、功能障碍；②局部压痛，有骨擦音，活动异常；③X线和MRI检查表现为明确的胫腓骨远端骨折，可确定骨折分型及移位方向。

表1 两组基线资料比较（例）

1.3 纳入标准 ①年龄55～75岁；②经X线和MRI检查确诊为胫腓骨远端骨折；③无手术禁忌证；④符合医学伦理学要求；⑤患者及家属签署知情同意书，符合以上5项者方可纳入研究。排除合并有心、肺功能不全者；肝、肾功能障碍者；有其他可能影响本研究结果的疾病，如开放性骨折等患者。

2 治疗方法

术前对两组患者拍摄胫腓骨全长正侧位X线片，同时对患者的跟骨结节进行骨牵引并消肿。所有患者采用腰硬联合麻醉，患肢止血带止血下操作。

治疗组予胫前减张切口联合LCP治疗。患者仰卧于手术台上，行胫前常规切口的同时，从切口的中段以弧形的形式向外侧延伸2～4cm，切开皮肤及浅筋膜层后，对浅筋膜层与深筋膜层间隙内的皮瓣进行分离，直到露出胫前肌腱鞘的内侧，最后剥开深筋膜并向内后游离皮瓣以露出胫骨的骨折部位。如果不合并腓骨骨折，则牵引并且采用克氏针将骨折块撬拨以使骨折部位达到解剖复位，如果出现骨缺损则进行自体植骨，最后采用内侧解剖型锁定加压钢板进行固定；如果合并腓骨骨折，则在外侧偏后处切口以暴露腓骨骨折端，进行复位固定；最后闭合切口，将切口的内缘与胫前肌腱鞘内侧的深筋膜作连续缝合，并逐层缝合切口，同时在切口处留置引流条。见插页图1。

对照组予常规胫前切口联合LCP治疗。患者仰卧于手术台上，在踝关节胫骨前内侧向近端作一长3～6cm的切口，切至骨膜，用骨膜剥离器在骨膜与深筋膜间向胫骨近端剥离，形成软组织隧道，将LCP钢板（常州华森10723-007）插入切口并推至近端，在C形臂X线机透视下调整LCP位置至胫骨中央带。透视下闭合复位骨折端，当对位对线满意时固定加压钢板的远近端螺钉，分别于胫骨近、远端固定3枚、4枚螺钉，再次透视确认，逐层缝合并放置引流条。

两组手术后均常规行抗感染治疗1周，注意抬高患肢消除水肿，24h后拔出引流条，根据骨折的愈合情况进行有针对性的功能锻炼和康复训练。

观察指标：记录并比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、骨折愈合时间以及术后并发症情况等指标。术后12个月，参照美国足踝外科医师协会（AOFAS）评分标准对患者的踝关节功能进行评价，主要从踝关节疼痛（40分）、功能（50分）、患足力线（10分）三个方面进行评分，

统计学方法：应用SPSS17.0进行统计分析。计量资料用（±s） 描述，采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 疗效标准[1]参照美国足踝外科医师协会（AOFAS）评分标准，优：90～100分；良：75～89分；可：60～74分；差：＜60分。

3.2 一般情况 两组手术时间、术中出血量、引流量和住院时间等指标无明显差异（P＞0.05）；与对照组相比，治疗组患者的愈合时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组术后发生并发症2例，主要为伤口的感染，对照组出现术后并发症9例，主要为伤口感染和切口皮缘的坏死，两组并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3.3 两组疗效比较 两组随访12个月，治疗组AOFAS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组术后一般情况比较（±s）

表2 两组术后一般情况比较（±s）

注：与治疗组比较，△P＜0.05

组别治疗组对照组检验值P例数41 41手术时间（min）76.87±3.67 79.76±6.07 t=1.882＞0.05术中出血量（mL）99.23±10.03 102.39±12.99 t=2.309＞0.05术后引流量（mL）80.65±5.90 81.44±7.66 t=2.092＞0.05住院时间（天）17.89±6.90 19.44±9.06 t=3.908＞0.05愈合时间（月）3.92±0.88 5.27±1.20△t=5.928＜0.05术后并发症（例）29 χ2=6.906＜0.05

表3 两组术后12个月踝关节功能比较（例）

4 讨论

胫腓骨远端骨折是一种十分常见但较为复杂的骨折，约占全身长骨骨折的5.1%[5]。其多由于直接暴力所致，骨折移位明显，软组织损伤严重[6]。由于胫腓骨远端皮肤菲薄，皮肤弹性差，血供相对不足以及老年人普遍存在骨质疏松的生理原因等因素限制，使得骨折的粉碎性程度高，多伴有断端的嵌插和压缩，术后骨折的愈合障碍和骨缺损，骨折处组织肿胀严重，治疗难度较大。因此选择正确的手术入路方式和内固定对促进老年患者骨折的愈合具有重要的意义，在治疗过程中，我们在常规胫前切口的基础上，采用了胫前减张切口技术结合高稳定性的LCP内固定材料以提高治疗效果并减少术后并发症。胫前减张切口技术的实质为小腿远端前内侧局部推移皮瓣，该皮瓣的解剖学基础为小腿内侧神经血管复合体，即营养隐神经的隐动脉、胫后动脉发出的内侧肌间隔皮动脉及内踝前动脉构成的血管链[7]。

锁定加压钢板（LCP）作为一个内固定的支架，它可与骨板之间保持有效的空隙，从而避免影响骨膜处的血液供应，钢板与骨之间的压力因为钢板螺钉具有稳定的系统而消失，从而最大程度地减少术后骨折移位。锁定螺钉因为具有较强的韧性因而可避免外来力量的作用而发生弯曲和扭转，同时因为分散排列的锁定螺钉也可固定而变得更加牢固。并且LCP较薄，对体内软组织的损伤较小，从而减少了皮肤发生坏死和伤口感染的可能[5]。

本研究结果显示，与常规胫前切口结合LCP技术相比，采用减张切口结合LCP技术患者的术中出血量、手术时间、术后引流量和住院时间无明显差异（P＞0.05），说明两种手术方法的难易程度和患者的创伤大小方面无显著差别。胫前减张切口结合LCP能够明显缩短患者的愈合时间，与对照组相比，差异明显（P＜0.05）。可能与胫骨髓外血供主要来自后侧的胫后动脉分支和外侧的胫前动脉分支，而胫前减张切口入路对骨折端血供影响小有关。LCP内固定治疗既能保护骨膜的完整，又不破坏软组织的血运，加之术中提高复位质量，骨折间隙植骨，有利于骨折愈合。

两组患者出现的并发症主要为切口皮缘的坏死和局部组织的感染，胫前减张切口结合LCP术后并发症发生率少于对照组（P＜0.05）。这可能是由于胫前减张切口技术对手术切口进行直接减张，从而有效避免了手术后对患者皮肤造成的影响，从而减少了切口的感染。

两组患者AOFAS评分结果显示，术后12个月接受胫前减张切口结合LCP治疗的患者总优良率高于对照组（P＜0.05）。可见，相对于常规切口，胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定能够有效的缓解患者术后局部的疼痛，促进踝关节功能的恢复，并增加固定的稳定性，减少术后并发症的发生率，因此是治疗老年性胫腓骨远端骨折的理想方法之一，值得临床推广。

［1］辛景义，鲁杰，魏万富，等.混合式外固定器结合有限内固定治疗胫骨远端骨折［J］.中华骨科杂志，2006，26（9）：586-589.

［2］张栋，李成存，张业祥，等.老年性胫腓骨远端骨折的手术治疗及其疗效分析［J］.医学理论与实践，2009，22（12）：1464-1465.

［3］张鹏程，王世松，杜敦进，等.带蒂比目鱼肌瓣移位术治疗开放性胫腓骨骨折伴胫前软组织缺损［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16（2）：153.

［4］黄海，张喜才，史伯玮，等.胫前减张切口结合锁定加压钢板治疗老年胫腓骨远端骨折的病例对照研究［J］.中国骨伤，2014，27（6）：453-457.

［5］杨坚，穆亮，王维山.胫前减张切口结合锁定加压钢板治疗老年胫腓骨远端骨折的临床疗效［J］.中国老年性杂志，2015，35（3）：1298-1299.

［6］苏海卿，王育才，罗瑞，等.MIPPO技术联合LCP钢板内固定治疗胫腓骨远端骨折的临床疗效观察［J］.现代生物医学进展，2013，13（18）：3488-3491.

［7］唐茂林，钟桂午，王国文，等.小腿内侧神经血管复合体岛状皮瓣的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2002，22（1）：5-8.

（收稿：2015-06-28 修回：2015-07-30）

浙江省金华市人民医院骨科（金华 321000）