血培养污染菌鉴别分析与对策

马小波，梁朝霞，徐庆雷，赵晓红，张高明

(沭阳县人民医院临床检验中心，江苏 沭阳223600)

血培养是诊断血流感染的金标准，但在临床感染诊疗中也存在报告周期长，血培养污染的情况干扰[1,2]，为早期诊断、早期治疗带来困难，尤其血培养污染会因为不必要的药敏试验和抗生素治疗带来患者住院时间延长、治疗成本增加、干扰临床和实验室工作等后果，有文献报道，由于内置中央静脉导管的使用增加，血培养污染率也呈上升趋势，CNS是目前最常见的污染菌[3,4]。

寻求快速可靠的感染指标，协助早期感染诊断，改善预后，是临床检验医师面对的现实问题。本文对我院2013年8月至2014年8月间临床微生物室血培养分离细菌的分布情况和常见病原菌回顾性调查，旨在分析血培养污染菌鉴别及对策，为临床感染诊疗路径提供实验参考。

1 材料与方法

1.1 标本来源及采样方法 2013年8月至2014年8月本院血培养标本。

1.2 仪器、试剂与方法 PCT、CRP、PALB检测仪器为日立AU640全自动生化分析仪，试剂盒由中生北控生物科技股份有限公司提供；全血细胞计数使用仪器为SYSMEX XE-2100全自动血细胞分析仪；内毒素检测使用北京金山川科技发展有限公司MB-80微生物快速动态检测系统，采用动态浊度法测量血浆中内毒素的含量。

1.3 细菌的分离培养、鉴定 参照《全国临床检验操作规程》及CLSI标准进行[5,6]；分离菌株经MicroScan autoSCAN-4微生物分析仪鉴定到种。Bactec 9120全自动血液培养仪和MicroScan autoSCAN-4微生物分析仪及配套试剂；哥伦比亚血琼脂、巧克力、SS琼脂、伊红美蓝平板，均购自郑州博赛生物技术股份有限公司，普通培养箱和CO2培养箱。质控菌株大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603购自卫生部临床检验中心。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据的统计和分析。

2 结果

2.1 标本科室来源分布 我院送检血培养主要来自新生儿重症监护1011例 (约占40%)，儿科876例(约占 34%)，妇产科 313 例(约占 12%)，呼吸内科106 例(约占 4%)，肿瘤血液科 70 例(约占 2.7%)，消化内科 63 例(约占 2.5%)，ICU50 例(约占 1.9%)，心血管内科42例(约占1.6%)。

2.2 病原菌分布 见10种病原菌分别是CNS 160例(人葡萄球菌人亚种49例，表皮葡萄球菌48例，溶血葡萄球菌31例，松鼠葡萄球菌12例，中间葡萄球菌9例，木糖葡萄球菌8例，耳葡萄球菌3例)，大肠埃希菌22例，金黄色葡萄球菌6例，肺炎克雷伯菌6例，鲍曼不动杆菌3例，洛菲不动杆菌3例，铜绿假单胞菌2例，产气肠杆菌2例，阴沟肠杆菌2例，绿色链球菌与粪肠球菌各1例。

凝固酶阴性葡萄球菌的血培养大部分来自儿科(包括新生儿科)为144例，占全院90%。

2.3双侧采血与单侧采血检测血培养阳性率比较采取双侧采血检测的共826例，约占血培养总数的32.6%；儿科(包括新生儿科)采取双侧采血检测的有195例，约占7.7%，全院双侧培养均为阳性3.6%，单侧阳性率10.2%。

2.4 双侧采血联合 PCT、WBC、PALB、CRP 以及内毒素判断细菌感染比较分析 见表1。

表1 双侧采血培养的患者同时检测PCT、WBC、PALB、CRP和内毒素水平

3 讨论

血培养污染是需要临床医生与检验医生共同面对的问题。人体皮肤的正常菌群易被携带导致血培养阳性，留置导管也可导致血培养污染，CNS是栖于皮肤和黏膜表面的条件致病菌，正常情况下不致病，但在免疫力降低或接受侵入性治疗如各种静脉置管、胃肠营养时其感染风险会增加，国内文献报道引起婴幼儿感染的病原菌以葡萄球菌为主，且多为CNS[7,8]。我院常见病原菌同样是CNS，从上述资料看，血培养分离菌中CNS约占77%，而且主要自儿科(包括新生儿科)，约占全院CNS阳性报告的90%。

目前认为，双侧采血送检能有效提高阳性率和血培养污染菌的判定[9]。但从我院来看74%的血培养来自儿科与新生儿科，因患者的依从性不高，采取双侧采血的仅占10%，造成血培养阳性结果多为CNS，是否需要抗感染治疗，临床医生多感困惑[10,11]。

血培养是诊断血流感染最可靠指标，其特异性较高，但污染菌造成假阳性的鉴别困难，因此临床上常用一些指标联合检测来判断感染，如PCT、CRP、PALB、WBC、内毒素等。我们对双侧采血培养的患者同时采血检测双侧阳性与单侧CNS阳性血标本的这些指标水平，发现单侧CNS阳性群体血液标本各项指标与双侧阳性群体指标有明显差异，说明单侧CNS阳性多为假阳性，因此，在与临床医生沟通中，常常建议结合临床症状及其他感染指标综合判断。

临床路径是单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式，其核心是将某种疾病所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，规范诊疗程序、控制医疗成本和减少资源的浪费，确保患者在正确的时间、地点得到正确的诊疗服务，以期达到最佳的治疗效果。目前，对于临床检验检查在临床路径中的探讨较少，疾病相关的特别是有诊断价值的实验和判断是否有诊断价值的实验并没有在这个临床路径当中体现[12]。现存的对某种疾病诊疗组套有肝功能、心肌酶谱、电解质及血脂代谢等，但对于细菌感染疾病的诊疗目前尚无检验项目组套的探讨分析。除了规范化标本采集降低血培养标本污染外[13-15]，联合检测 PCT、CRP、PALB、WBC、内毒素水平的变化对血培养污染的鉴别也具有重要的参考价值。

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