河源地区孕中期唐氏综合症血清筛查结果分析

刘运华

(河源市妇幼保健院检验科，广东 河源 517000)

唐氏综合症 (Down's syndrome，DS)，也称 21-三体综合症，是由于DS患者较正常人多一条21号染色体而引起的一种最为常见的染色体病,在600～800名活产儿或150次妊娠中有一次发生机会[1]。DS患者经典临床症状主要表现为先天性智力严重低下、发育落后、特殊面容、生活难以自理、伸舌样痴呆、常伴先天性畸形和各种并发症。目前，DS还没有较理想的治疗方案和手段，DS患儿的出生会带来严重的后果，不仅会增加孕妇家庭经济负担，还会影响人口素质[2]。有文献报道，加强对孕妇唐氏综合症的筛查，是降低唐氏综合症发生率的有效方式之一[3]。进行普遍的产前筛查及有针对性的产前诊断，可以阻止大量的DS或其他染色体病的患儿出生。产前筛查通常是指通过检测母体血清标志物来发现怀有先天缺陷胎儿如唐氏综合症(DS)、爱德华氏综合症(ES，又称18-三体综合症)、先天性神经管缺陷(NTD)等的高危孕妇，对发现先天缺陷胎儿，最大限度减少异常胎儿的出生有重要意义[4]。为探讨广泛开展DS筛查在预防出生缺陷和优生优育方面的临床价值，对河源地区自2013年4月至2014年6月在本院做产前检查的5297例孕中期孕妇的DS筛查结果进行回顾性分析，现将相关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究资料来源于2013年4月-2014年6月，在本院进行产前检查的5297例孕中期孕妇，在自愿前提下选择DS筛查，都在知情同意书上签名存档。孕周为14~20+6周，平均孕周为(17.26±3.81)；孕妇年龄为18~43岁，平均年龄为(27.41±6.38)岁，其中年龄大于 35岁的280例，占5.29%；体重为 37~96kg，平均体重为(53.67±9.66)kg；资料证实全部都是单活胎，申请单上有是否患糖尿病、是否吸烟等项目选项。

1.2 方法 抽取受检孕妇空腹静脉血3~4ml，分离血清，4~8℃冰箱保存，于1周内完成生化指标检测。孕妇血清中的AFP、Free-βHCG和uE3浓度运用时间分辨荧光免疫分析法检测；孕周全部经妇产科医师核算，如因月经周期不规律而导致孕周不确定的应由B超核算，孕周的准确对评估是十分重要的[5]。应用专业产筛软件，结合预产年龄、孕周、体重、糖尿病、吸烟等相关因素，计算出各自中位数的倍数值和胎儿 DS、ES及NTD各自的风险率。高危孕妇在知情同意原则下，自愿选择无创基因进一步筛查或抽取羊水行产前诊断；对所有筛查的孕妇进行追踪随访。

1.3 判断标准 DS筛查高危截断值为1:270，如筛查结果≥1:270判为高危；ES高危截断值为1:350，筛查结果≥1:350判为高危；AFPMOM≥2.5判为NTD高危。

1.4 产前诊断 对筛查结果为DS或ES高危的孕妇建议抽取羊水细胞进行产前诊断；而对筛查结果为NTD高危孕妇进一步四维B超诊断。对部分因血清生化指标异常导致Free-βHCGMOM≥2.5、AFPMOM≤0.5或uE3MOM≤0.7的孕妇给予遗传相关咨询后，也建议做产前诊断。

1.5 追踪回访 由专职工作人员负责对所有被筛查的孕妇进行定期的追踪随访。

1.6 统计学方法 运用SPSSl7.0软件进行数据的分析处理，计量资料以(±s)表示，均数的比较采用t检验，率的比较用χ2检验，检验水准a=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同孕周母体血清生化指标测定结果 在5297例孕中期孕妇血清筛查数据分析中，可以得出：同一孕周中，DS筛查结果高危组血清AFP、uE3浓度低于低危组，且差异有统计学意义 (P<0.05)；高危组血清Free-βHCG浓度高于低危组，且差异有统计学意义(P<0.05)。大部分孕妇选择在16周与17周之间进行DS筛查，所占比例分别为26.4%和26.2%，两者所占比例和超过半数，选择在14周进行DS筛查的孕妇所占比例最小，只有2.3%。孕中期孕妇血清生化指标浓度随孕周变化的趋势，见表1。

表1 各孕周母体血清生化指标测定结果(±s)

表1 各孕周母体血清生化指标测定结果(±s)

注:与同一孕周筛查结果低危组比较，▲P<0.05。

AFP(U/ml) Free-βHCG(ng/ml) UE3(nmol/l)孕周 例数 低危组 高危组 低危组 高危组 低危组 高危组14 15 16 17 18 19 20 123 721 1398 1386 957 530 182 30.6±11.2 32.6±11.9 36.2±12.3 39.9±13.5 45.8±17.8 54.5±22.3 66.7±26.4 24.8±10.3▲28.8±13.1▲32.4±13.2▲32.8±10.3▲31.8±13.1▲32.6±13.2▲34.7±12.9▲46.4±20.6 32.9±13.3 23.1±8.7 18.2±8.6 14.5±6.7 12.6±6.3 11.9±6.1 62.1±29.6▲55.4±27.9▲45.2±23.8▲40.3±22.6▲48.9±24.4▲42.8±22.3▲63.4±27.6▲3.4±1.3 4.3±1.7 5.2±2.0 6.1±2.1 7.2±2.3 8.4±2.4 9.1±2.6 2.8±1.1▲3.1±1.2▲4.7±1.6▲5.0±1.8▲4.6±1.5▲4.3±1.3▲3.7±1.3▲

2.2 筛查结果分析 在筛查的5297例孕妇中，DS高危362例，阳性率为6.83%，ES高危23例，阳性率为0.43%，NTD高危24例，阳性率为0.45%。由表2可知，DS和ES高危孕妇人数随年龄的增大而增多，各年龄段的差异有统计学意义(P<0.05；χ2分别为134.8与 21.5)；NTD高危人数在各年龄段的差异无统计学意义(P>0.05；χ2＝0.8)。大于等于35岁孕妇DS阳性率(21.1%)明显高于小于35岁者(6.0%，χ2=94.1，P<0.05)。 见表 2。

2.3 筛查阳性结果统计 在知情同意的原则下，362例DS高危孕妇有322例选择进行羊水穿刺复诊，复诊率为88.9%，确诊9例(1例非21-三体异常)；23例ES高危孕妇有20人接受了产前诊断，复诊率为87%，确诊1例ES；NTD筛查高危24例，全部经四维彩超检查进行复诊，确诊2例NTD，见表 3。

表2 各年龄段筛查结果比较

表3 筛查高危孕妇中确诊DS、ES和NTD结果比较

3 讨论

DS是我国最常见的先天性疾病，发病率高、危害大，一般没有家族遗传史，任何一对健康的夫妇都有可能生育DS患儿，每个年龄段的孕妇皆有生育DS患儿的机会。目前，DS的发生机制还不太清楚，尚未有一种很好的、无创伤性的方法进行诊断，只能运用无创伤性的血清学生化指标或外周血无创基因两种方法先筛查出高危人群，然后通过羊膜腔穿刺抽取羊水细胞进行染色体核型分析，从而可判断胎儿染色体有没有异常。因羊膜腔穿刺抽取羊水会造成流产而引起部分孕妇的恐惧心理及大部分DS患儿是由35岁以下的孕妇所生育 (约70%~75%的唐氏儿由35岁以下孕妇所生，仅以年龄作为筛查指标，在整个人群中还会有近70% 的唐氏妊娠被漏诊[6，7])，再者外周血无创基因筛查DS的检测费用昂贵难于普及大规模孕妇的DS筛查；而DS血清生化指标筛查可以进行普筛，不仅筛查DS，还可以筛查ES、NTD及其他染色体病；故DS血清学筛查在预防出生缺陷和提高出生人口素质方面具有重要的临床价值。为减少DS患儿的出生,在许多经济发达国家已普遍采用母血清生化标记物测定结合孕妇的年龄、体重等因数筛查出高风险孕妇,对高风险孕妇再作进一步的确诊试验[8]。另外，现阶段母血清生化检测可选择孕初期和孕中期进行检测，但是研究显示孕中期产前筛查结果更为可靠[9]。本研究采用"三联法"(AFP+Free-βHCG+uE3)进行孕中期DS的血清学筛查。

3.1 血清学生化指标筛查 甲胎蛋白（AFP）是一种糖蛋白，孕早期产生于卵黄囊，孕后期由胎儿肝脏分泌；孕6周时，胎儿血AFP浓度快速增高，13周时达到峰值；孕妇外周血AFP基本来自胎儿外周血和羊水。孕早期，孕妇血清AFP浓度较低，血清浓度随胎龄的逐步增大而不断升高，孕至30±2周时达到峰值，此后慢慢下降。当胎儿是神经管缺陷（NTD）时，羊水和孕妇血清AFP浓度会明显升高，可能与胎儿体液通过被动传递方式到羊水有密切关联，有研究表明：AFP作为NTD筛查中灵敏度及特异性极高的指标，分别为100%和99.55%，是值得推广应用的[10]。在我院确诊的1例NTD，其AFP浓度为同一孕周正常孕妇的6倍；如为DS胎儿时，孕妇血清AFP浓度比正常孕妇水平低，可能是由于DS胎儿肝脏发育不全而引起。有关文献报道[4]，DS妊娠孕妇外周血AFP水平为健康孕妇的70%；ES妊娠孕妇外周血AFP水平显著降低，约为健康孕妇的35%~55%。本研究中，14周低危孕妇外周血AFP浓度 (30.6±11.2)U/ml，而20周时达(66.7±26.4)U/ml，证实了孕妇血清AFP随胎龄的逐步增大而不断升高的观点；筛查结果分析还证实：同一孕周筛查高危组血清AFP显著低于低危组(P<0.05)。

游离β-人绒毛膜促性腺激素 (Free-βHCG)是由胎盘滋养层细胞所分泌与合成，由糖蛋白构成的孕期激素。正常孕妇孕早期，Free-βHCG浓度会随着孕周的增大而快速升高，几乎平均两天翻1倍，孕10周时达到峰值，16~20周时波动较小，此后逐步降低，并维持在一定水平，产后2周消失。当正常孕妇的血Free-βHCG浓度已下降到一定水平时（孕中期时）,而DS患儿的胎盘发育成熟较正常胎儿迟缓，其胎盘在一定时间内仍停滞在胚胎发育早期，故其Free-βHCG浓度仍处于高水平状态，一般为正常孕妇的2.5MOM以上；其发生机制可能因胎盘水肿及增厚而致Free-βHCG合成增加。本研究中，孕14周母血Free-βHCG浓度(46.4±20.6)ng/ml，而孕 20 周时下降至(11.9±6.1)ng/ml，同一孕周母血清Free-βHCG浓度筛查高危组明显高于低危组(P<0.05)，见表1。

uE3是妊娠的特异性指标，只在妊娠妇女血液中才能检测到，大部分由胎儿－胎盘复合体分泌。胎儿血清中uE3水平随孕周增大而不断增高，母体血清uE3的水平在妊娠7~9周时开始超过非妊娠水平，然后持续上升，在足月前可以达到高峰，但怀有DS的母体血清uE3的水平比正常妊娠水平平均低29%，DS妊娠羊水中uE3的水平比正常妊娠低50%[11]。本次研究显示：孕14周母血uE3浓度为 (3.4±1.3)nmol/L， 而孕20周时达 (9.1±2.6)nmol/L，同一孕周血清uE3浓度筛查高危组明显低于低危组 (P<0.05)，见表1。

在血清学生化指标检查当中，当DS时FreeβHCG值明显升高，而AFP和uE3都降低，这就是所谓的"两低一高"，其中Free-βHCG的敏感性为最明显[11]。

3.2 宣传唐氏综合症筛查的重要性和必要性 虽然产前检查在提高产妇分娩质量中具有较高的应用价值，但仍有部分孕妇未认识到产前筛查的重要性。因此，临床必须加强对孕妇的健康教育，告知其产前筛查的重要性，有利于提高其对产前筛查的认知度，进而达到降低唐氏综合症发生率的目的[12]。唐氏综合症筛查对DS、ES和NTD胎儿宫内诊断具有重要的临床价值[13]，孕中期血清学生化指标筛查DS，方法简便，操作性强，且无损伤性。本研究统计分析显示：筛查结果为高危孕妇有409例，其中342例孕妇接受羊水穿刺进行复诊，确诊DS胎儿9例(1例非 21-三体异常)，1例 ES；经B超诊断2例NTD，均已选择终止妊娠，成功阻止了先天缺陷儿的出生。分析还显示，DS高危的孕妇，不一定生出DS患儿，也可能生其他染色体异常胎儿。河源地区属贫穷落后的山区，经济、交通、文化等因素的落后，使大部分孕妇对DS筛查的相关知识了解不多，通常认为产前筛查就是确诊，高危就是指胎儿患病，最后选择终止妊娠，导致部分孕妇对DS筛查持有抵触和恐惧心理；一些孕妇又抱有侥幸心理，认为自己夫妻双方好好的，怎么会生出DS患儿呢，拒绝了产前筛查和产前诊断，从而导致缺陷儿的出生。为减少缺陷儿的出生，除了需要好的专业技术外，还要加大宣传DS筛查的重要性和必要性之力度，全面普及广大孕妇对DS筛查的认识，让广大孕妇能得到相关遗传咨询，选择产前筛查和产前诊断，预防先天缺陷儿的出生。

综上所述，孕中期血清学"三联法"(AFP+F-βHCG+uE3)筛查胎儿唐氏综合症是一种无创性手段，普遍开展唐氏综合症筛查可预防出生缺陷，提高出生人口素质。

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