恶性血液病侵袭性真菌感染101例

关建民，桑艳芳，徐华

（菏泽医学专科学校，山东菏泽274030；*山东省立医院感染办公室，山东济南250012）

恶性血液病侵袭性真菌感染101例

关建民，桑艳芳，徐华＊

（菏泽医学专科学校，山东菏泽274030；*山东省立医院感染办公室，山东济南250012）

目的探讨恶性血液病合并侵袭性真菌感染的情况。方法回顾101例恶性血液病合并侵袭性真菌感染患者的临床资料。结果分离到真菌株，感染部位以呼吸道为主，占57.80%；真菌种类以白色念珠菌为主，占34.65%。结论应当高度重视恶性血液病合并侵袭性真菌感染，通过加强对真菌的检测和分析对指导临床预防性和经验性治疗有重要意义。

侵袭性真菌；血液病

目前临床工作中侵袭性真菌感染（IFI）的发病率有增加趋势，同时真菌感染的病原体也发生了较大变化。诸如急性白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等恶性血液病由于疾病本身的原因、放疗以及肾上腺糖皮质激素的长时间应用、造血干细胞移植后的免疫排斥等，患者机体免疫力相对低下，极易发生感染。另外，由于多种广谱抗生素联合应用控制继发感染。近年来有学者发现恶性血液病患者合并侵袭性真菌感染的病原学发生了比较大的变化[1]，曲霉菌属的感染比率增高。因此，我们回顾性分析近年来101例恶性血液病患者，通过对查找菌丝、真菌培养或病理证实合并侵袭性真菌感染的病例进行分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料血液或分泌液培养确诊为真菌感染的101例患者，其中男69例，女32例，年龄15～73岁。

1.2 诊断标准参照2008年EORTC/MSG共识组关于侵袭性真菌病诊断标准[2]及血液病或恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(第三次修订)[3];同时结合临床排除因资料不全无法确定为侵袭性真菌感染患者。

1.3 临床标准1）存在恶性肿瘤或糖尿病、肺心病等慢性基础疾病。2）大剂量广谱抗生素或细胞毒药物应用史。3）相应的侵袭性真菌感染症状，如高热、败血症或与真菌感染相关的器官损害。4）抗真菌药物治疗有效。

1.4 入选标准对送检的血液、痰液、胸腹腔渗出液进行真菌镜检，培养阳性；临床抗真菌药物有效；从无菌体液中分离出真菌；排除同一患者和重复相同菌株。其中，对念珠菌和曲霉进行半乳甘露聚糖（G试验）检测和1，3-β-D葡聚糖抗原（GM试验）检测。

1.5 真菌培养及鉴定标本接种萨布罗培养基、念珠菌显色培养基。经恒温21℃、1～7 d培养，挑取乳状菌落接种玉米琼脂和糖同化培养基内。恒温21℃24～72 h观察孢子丝或菌丝形态变化并记录菌落结果，最后通过全自动细菌鉴定仪鉴定。

2 结果

2.1 真菌感染菌种鉴定分布在分离的101株真菌中，以白色念珠菌分离率最高，占34.65%，其次是光滑念珠菌，占14.85%，但霉菌属分离率较以往明显增高，见表1。

表1 真菌菌种鉴定分布（例，%）

2.2 真菌感染部位分布真菌感染部位仍以下呼吸道最为多见，但血液侵袭感染较以往有所增高。

2.3 真菌感染标本分布标本分布结果与感染部位是一致的，阳性菌属以呼吸道痰液分泌，血液标本真菌感染率增高。

2.4 病种分布急性白血病52例，再生障碍性贫血20例，恶性淋巴瘤10例，多发性骨髓瘤5例，骨髓增殖性疾病3例，坏死性淋巴结炎1例，其他10例。

3 讨论

恶性血液病合并侵袭性真菌感染常具有以下特点:1）恶性血液病患者多有免疫抑制剂和广谱抗生素长期应用，导致侵袭性真菌感染，同时由于患者多处于免疫缺陷或粒细胞缺乏期。2）直接、准确的侵袭性真菌病原学实验室资料不易获得，诊断更多的依赖临床或影像学。3）抗真菌治疗以经验为主。4）恶性血液病患者常出现多脏器浸润，对抗真菌药物的种类选择和剂量要求严格。一旦继发侵袭性真菌感染，多病情重，治疗困难，预后差，有报道[3-4]，血液系统恶性肿瘤患者发生侵袭性真菌感染可导致患者住院治疗时间延长9.3 d。而且血液疾病合并侵袭性真菌感染临床表现症状多不典型，病原学证据不易取得，有时容易混淆白血病浸润。

结果显示：1）血液病合并侵袭性真菌感染菌种仍以假丝酵母菌属多见，丝状真菌少见。霉菌属感染率临床发生率有增高趋势，我们认为与经验性治疗有关。2）感染部位仍以下呼吸道最为多见，标本分布仍以痰液最多，这与文献报道[6]是一致的，我们发现血源性感染几率增高。提前判断、尽早诊断、积极治疗并改善恶性血液病患者合并侵袭性真菌感染预后的重要因素。接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者、急性白血病诱导骨髓抑制期出现粒细胞缺乏或接受大剂量肾上腺糖皮质激素的患者，淋巴瘤接受利妥昔单抗或嘌呤苷类似物联合化疗出现中性粒细胞及淋巴细胞双重减少的患者，重型再生障碍性贫血患者病情较长且持续粒细胞严重缺乏的患者[5-6]。抢先或经验性的抗真菌治疗仍多选用三唑类抗真菌药物，而具体药物的选择应根据真菌培养及药敏结果，同时结合患者具体病情选用合适、确切的药物[6]。有学者认为，结合病情及病史而高度怀疑侵袭性真菌感染的恶性血液病患者，可提前及时应用氟康唑、两性霉素B[8]。随着临床实践中恶性血液疾病继发侵袭性真菌感染的发病率增多，且往往病情较重、治疗困难、预后偏差，关注并充分了解患者病情，一旦出现可能继发侵袭性真菌感染的临床病例，应当及时、多次进行血液、分泌物等真菌镜检及培养，争取尽早取得实验室病原学资料，尽早明确诊断，为抗真菌药物的选择应用提供依据，早诊断早治疗是提高治愈率、改善预后的关键。尽管侵袭性真菌感染的诊断技术手段取得了一定的进展，但随着侵袭性真菌感染的流行病学的特征发生了变化，一定要重视侵袭性真菌感染的严重性，结合具体患者的病情、实验室资料，在治疗过程中积累经验，同时探索新的诊断、治疗方法，进一步提高侵袭性真菌感染的治疗效果，改善预后。

[1]张之南，杨天楹，郝玉书.血液病学[M].北京：人民军医出版社，2003：10．

[2]中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(第三次修订)[I].中华内科杂志，2010,49(5);451-454.

[3]曹江红，李光辉.侵袭性真菌病修订定义——欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(EORTC/MSG)共识组[J].中国感染与化疗杂志，2008,8(5）：321-324.

[4]Postma MJ.De Vries R,Christopherson H，et al．Costeffectiveness of itraconazole for the prophylaxis of invasive fungal infections for neutropenic patients；a study for 3 European countries[J].Blood(ASH Annual Meating Abstracts)，2005，（106）：3133-3133.

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101 Cases of Clinical analysis of invasive fungal infections on Hematology

Guan Jianmin,Sang Yanfang,Xu Hua
(Heze Medical College,Heze shandong 274030;shandong Province Hospital,Jinan,shandong 250012)

ObjectiveTo explore the clinical situation of invasive fungal infections merge Hematology.MethodsReviewing analysis of clinical material blood word 101 example malignant nosohemia merge invasive fungal infections.ResultsSeparating the infection spot by the respiratory tract primarily,occupies 57.80%,the fungus type for the white rayon saccharomycetes host,occupies 34.65%.ConclusionMust take in the hospital the fungal infections,through strengthens the fungus the examination and the analysis to prevents with the control courtyard in the fungal infections,the instruction clinical reasonable medication has the important meaning.

Invasive fungal infections；Hematology

R733.7；R519

A

1008-4118（2015）04-0034-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.04.015

2015-07-25

菏泽医学专科学校。科研课题：编号H14K04