血糖和C-反应蛋白水平对急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗患者预后的影响

闵凡水，佀同花，李姗姗，孔令文，王世喜

（枣庄矿业集团公司中心医院，山东枣庄277000；*矿业集团滕南医院）

血糖和C-反应蛋白水平对急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗患者预后的影响

闵凡水，佀同花＊，李姗姗，孔令文，王世喜

（枣庄矿业集团公司中心医院，山东枣庄277000；*矿业集团滕南医院）

心肌梗死/治疗；介入疗法；血糖；C-反应蛋白

急性心肌梗死后，早期、充分和持续开通梗死相关血管，使受损心肌得到有效灌注是目前急性心肌梗死患者的主要治疗措施。急性高血糖及糖尿病均为急性心肌梗死预后不良的独立危险因素[1]。C反应蛋白(CRP)是急性时相反应蛋白之一，在排除感染，心肌坏死，斑块脱落发生时升高，升高幅度且与冠状动脉病变严重程度密切相关[2]。本研究对急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入干预（PCI）治疗前入院血糖和CRP浓度测定,评价其与PCI术后心源性死亡率和主要心脏不良事件发生率的关系，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料对2010年1月—2013年12月，在本院住院行急诊PCI的急性STEMI患者的资料进行回顾性分析。排除具有陈旧性心肌梗死以及合并急慢性感染、血液病和慢性肾病的患者。按CRP浓度进行分组，≤5 mg/L者129例,＞5 mg/L者156例。急性STEMI的诊断符合2002年美国心脏病协会（ACC）/美国心脏协会（AHA）的诊断标准。按入院血糖随机结果，将患者分为三组。

A组：血糖≤7.8 mmol/L者102例，男67例，女35例，年龄平均63.5岁，伴有高血压者56例，占54.9%；伴糖尿病者13例，占12.7%，有吸烟者49例，占48.1%。住院天数13.9 d。B组：血糖（7.8～11.0）mmol/L者95例，男61例，女34例，年龄平均64.1岁，伴有高血压者54例，占56.8%；伴糖尿病者29例，占30.5%，有吸烟者48例，占50.5%。住院天数16.9 d。C组：血糖＞11.0 mmol/L者88例，男61例，女34例，平均年龄65.2岁，伴有高血压者63例，占71.6%；伴糖尿病者37例，占42.0%；有吸烟者45例，占51.1%。住院天数(17.8±9.3)d。

1.2 方法采用VITROS350分析仪（美国强生公司）检测CRP，CRP＜10 mg/L的标本用酶联免疫吸附法测高敏C反应蛋白（hs-CRP），试剂盒由美国R＆D公司提供，严格按说明书操作，仪器为美国产ELX800型BioTek酶标仪。采用日本Olympus AU2700全自动生化分析仪酶法测定血糖和血脂，包括血清总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和心肌酶等，均为配套试剂。对所有患者进行长期随访，记录心肌梗死后30 d以及两年内有无死亡、非致死性心肌梗死以及心力衰竭的发生。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较A组与C组比较有高血压病史患者的比例高于A组（χ2=11.2,P＜0.01）, LDL-C水平较高和HDL-C水平降低（P＜0.05）;B组与C组患糖尿病史的比例和CRP水平比较（P＜0.05或P＜0.01）,平均住院时间较长（P＜0.05）。三组间CK峰值、CK-MB峰值、TC和TG水平差异无显著性,见表1。

表1 按血糖分为三组相关指标比较

表1 按血糖分为三组相关指标比较

注:与A组比较:*P＜0.05

2.2 血糖和CRP联合预测PCI术后老年患者30 d的不良心血管事件（MACE）发生率30 d的MACE发生情况：心源性死亡3例，非致命性再次心肌梗死9例，心源性休克2例，心分律失常7例，继发心力衰竭28例。对CRP≤5 mg/L的PCI患者,不同血糖浓度组(≤7.8 mmol/L、（7.8～11.0）mmol/L、＞11.0 mmol/L的MACE发生率分别为4.4%、11.4%、22.5%(χ2=4.83,P＜0.05);CRP＞5 mg/L的PCI患者,不同血糖浓度的发生率分别为10.5%、19.6%、35.4%(χ2=5.82,P＜0.05)。CRP＞5 mg/L同时血糖＞11.0 mmol/L的患者，术后30 d的MACE发生率最高(35.4%)；CRP≤5 mg/L同时血糖≤7.8 mmol/L的PCI患者,MACE发生率最低(4.4%),两者有显著性差异(χ2=14.89,P＜0.01)。见表2。

表2 血糖和CRP水平与患者近期MACE发生率(例)

2.3 近期心血管事件分析多因素Logistic回归分析显示,血糖独立于年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、TC、TG、LDL-C和HDL-C等危险因素,预测30d心源性死亡率的OR为3.6,95%（CI 2.3～5.4）,P＜0.01,再次心肌梗死发生率OR为1.6,95%CI 1.1～2.7(P＜0.05).CRP独立于各因素，预测30 d心源性死亡率的OR为1.6,95%（CI 1.2～2.4）,P＜0.05,预测再次心肌梗死发生率无显著性差异，OR为0.9,95%（CI 0.7～1.2）,P＞0.05。

2.4 与远期心血管事件的关系对285例老年PCI患者以血糖水平分三组进行两年随访,34例患者发生心源性死亡(7/102、10/95、17/88),心血管性疾病存活率分别为93.1%、89.5%、80.7%，血糖＞11.0 mmol/L患者PCI术后远期死亡率最高，三组间心源性死亡率有显著性差异(χ2=7.37,P＜0.05)。以CRP水平分两组发生心源性死亡(9/129、25/156),心血管性疾病存活率分别为93.0%、83.9%.CRP＞5 mg/L的STEMI患者远期死亡率高。两组间心源性死亡率有显著性差异(χ2=5.46,P＜0.05)。

3 讨论

冠心病患者多有明确的糖尿病病史，或在发生急性STEMI前已有糖耐量异常或糖尿病临床尚未诊断明确，所以患者早期血糖升高较常见。但近年来，研究显示无论是否合并糖尿病史，心肌梗死急性期高血糖是预后不良的独立预测因素[1]。本研究观察初发急性STEMI患者成功行PCI后血糖水平与患者近、远期预后的关系，入院显著高血糖是STEMI患者PCI术后病死率升高的危险因素，中度血糖升高与患者术后MACE发生率亦有相关性，多因素回归分析显示无论是否合并糖尿病病史，PCI前血糖升高的STEMI患者术后易发生MACE，30 d及两年内发生死亡和再次心肌梗死的风险明显增加。高血糖可使血红细胞中糖基化血红蛋白增高，促进细胞间黏附分子表达，血小板黏附、聚集能力增强，增加血黏度，加重冠状动脉微循环灌注障碍；使心肌对缺血缺氧的敏感性增加，加重内皮细胞功能障碍，减弱内皮依赖的血管舒张；增加血小板依赖的微血栓形成，增加梗死面积；增加炎症反应。血糖浓度的快速提高增大了梗死面积,激活了凝血过程、炎症反应、造成了内皮功能的障碍和微循环功能的受损[3]，还与PCI术后的无复流现象相关[4]，最终导致心功能下降，增加PCI后病死率和MACE发生率。

高血糖可以增加炎症反应能力，而炎症在心血管疾病中起着重要作用，炎症反应甚至贯穿了动脉粥样硬化发生和发展中的整个过程，炎症是导致动脉粥样斑块不稳定的主要因素[5]，与冠状动脉硬化及心血管事件发生相关[6]。对于初发急性STEMI的患者成功行PCI术后CRP水平与发生MACE密切相关，CRP水平高的STEMI患者PCI术后近期和远期发生心脏不良事件的风险都明显增加，CRP水平可作为STEMI患者PCI术后MACE发生的独立预测因子之一。低度的炎症反映可导致血脂代谢紊乱，导致动脉粥样硬化的发生，hs-CRP是冠心病发生和发展的独立危险因素[7]，而心肌梗死急性期CRP水平增高同样与STEMI患者的不良预后密切相关。

伴随患者PCI术前血糖水平的明显增高，CRP水平也显著升高，血糖和CRP高水平的PCI患者，PCI治疗后30 d的MACE发生率高达35.4%，两项指标均为低水平的PCI患者，PCI术后MACE发生率仅为4.4%。说明血糖和CRP水平都增高，可明显增加MACE的发生率，STEMI患者早期高血糖可能与急性炎症反应互为因果,联合检测对PCI术后长期二级预防有重要的提示和预测作用，对于STEMI患者PCI术后降低MACE发生率非常重要。急性STEMI患者合并高血压的比例较高，HDL-C水平降低，LDL-C水平高于血糖正常组，提示对急性STEMI患者血糖、血脂、血压等心血管危险因素的控制同样重要。

总之，急性STEMI患者早期的高血糖和高CRP水平为患者PCI术后的重要危险因素，强调二者联合检测对急性STEMI患者的预后有重要意义。当然，本研究没有分析PCI术前病变的性质及合并糖尿病的STEMI患者入院前血糖控制情况，分组时也未把应急性高血糖的非糖尿病患者单列比较,这是本研究的局限性所在。

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R541.4

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1008-4118（2015）04-0040-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.04.018

2015-08-29