胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术治疗肺癌的近期疗效评估＊

赵 纯， 曹隆想， 张 翀， 汪路明， 胡 坚△

胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术治疗肺癌的近期疗效评估＊

赵 纯1，2， 曹隆想1， 张 翀1， 汪路明1， 胡 坚1△

1浙江大学医学院附属第一医院胸外科，杭州 310003
2浙江省丽水市中心医院胸外科，丽水 323000

目的 评估和分析胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术治疗肺癌的术后近期疗效。方法 122例患者于2013年1月至2013年11月分别行胸腔镜下肺段切除术（n＝56）和胸腔镜下肺叶切除术（n＝66）。选取用力肺活量（FVC），第1秒用力呼气量（FEVl）作为肺功能的评估指标，比较手术前和术后1个月肺功能的变化；分析两组手术时间、术中出血量、术后感染发生率、术后胸腔引流管留置时间、术后第1天胸液引流量、术后胸液总引流量和术后住院时间。结果胸腔镜下肺段切除组与肺叶切除组术中出血量、术后感染发生率、术后胸腔引流管留置时间、术后第1天胸液引流量和术后住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；与肺叶切除组比较，肺段切除组的手术时间较长，而术后胸液总引流量较少，差异均有统计学意义（P＜0.05）；比较术后FVC、FEV1，结果表明肺段切除组较肺叶切除组肺功能损失更小，差异有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术后6个月随访均无复发及死亡。结论 胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术术后近期内均安全有效，但胸腔镜下肺段切除术更有利于保护患者肺功能。

肺癌； 电视辅助胸腔镜手术； 肺段切除术； 肺叶切除术； 肺功能

电视辅助胸腔镜手术（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）自上世纪90年代初应用于临床，经过20余年的发展已经取得突飞猛进的进步，随着胸腔镜技术发展，手术的死亡率、围手术期并发症也逐年下降，特别在肺功能减退的患者与传统开胸手术相比优势更加明显［1］。与此同时，微创的概念越来越为广大医护人员及患者所接受，即在保证疗效的基础上，以最小创伤取得最好效果。对于肺癌手术，必须遵循在完整切除病变的基础上，最大限度保留正常肺组织，提升患者术后生活质量。本文对胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术术后早期临床数据进行回顾性分析，比较和探讨胸腔镜下肺段切除术和肺叶切除术的安全性和有效性，以及对肺功能的保护，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月至11月浙江大学医学院附属第一医院胸外科共完成胸腔镜下肺段切除术56例（肺段切除组），肺结节大小0.5～2.5cm，平均（1.23± 0.50）cm，其中男性30例，女性26例，年龄37～78岁，平均（56.96±10.80）岁。本组病例中合并高血压3例、肝癌肝移植术后1例、肾移植术后1例。所有患者术前均行血、尿常规，肝肾功能、血糖血脂及电解质，凝血功能，肿瘤标志物等实验室检查，以及胸部薄层增强CT、支气管镜、肺功能等检查，对于年龄＞60岁的患者增加心脏B超、血气分析等，部分患者进行PET－CT检查，以排除远处转移等手术禁忌证。选取同时段肺部小结节大小在0.7～2.5 cm，平均（1.71±0.45）cm，胸腔镜下行单一肺叶切除术的病例66例为肺叶切除组，其中男性40例，女性26例，年龄在28～73岁，平均（57.82±9.92）岁，术前检查均同胸腔镜下肺段切除组。

1.2 手术方法

胸腔镜下肺段切除组病例均取健侧卧位，采用双腔气管内插管全身麻醉，术中单肺通气。手术采用三孔法操作:观察孔在腋中线第7或8肋间，长度约1.0～1.5cm；辅助操作孔在腋后线第7或8肋间，长度均约1.5～2.0cm；主操作孔在腋前线第3～4肋间，长度约2.0～3.5cm。先探查病灶所在的部位，游离解剖相应肺段，暴露相应肺段的动静脉及支气管，依次解剖暴露肺段的段动静脉及段支气管，使用胸腔镜切割缝合器处理。在准备处理段支气管前应先夹闭段支气管，麻醉医师鼓肺确认切除的相应病变肺段并暴露段间裂，病变肺段萎陷而其周围正常肺组织充气膨胀，即可明确需切除肺段的边界，用胸腔镜切割缝合器处理切除段间裂。术中探查第12、13组淋巴结，术中常规连同切除的肺段送术中病理检查。若术中病理检查提示肺结节为恶性且第12、13组淋巴结有肿瘤细胞转移，则应改行肺叶切除＋纵隔系统淋巴结清扫术；如果第12、13组淋巴结未见肿瘤细胞转移，可考虑行肺段切除＋纵隔系统淋巴结清扫并送术后病理检查。本组术中病理提示恶性56例（原位癌4例，腺癌52例），第12、13组淋巴结采样均未见肿瘤细胞转移；其中52例行纵隔系统淋巴结清扫，术后病理检查提示淋巴结均未见肿瘤转移；术中病理检查提示原位癌的4例未行纵隔淋巴结采样。

胸腔镜下肺叶切除组病例取健侧卧位，采用双腔气管内插管全身麻醉，术中单肺通气。手术采用三孔法操作（同胸腔镜下肺段切除组），先探查病灶所在的肺叶，游离并暴露相应肺叶动静脉及支气管，用胸腔镜切割缝合器切断处理，切除病灶所在的肺叶，送术中病理检查。术中病理检查提示66例恶性病变（原位癌3例，腺癌56例，鳞状细胞癌7例），均行纵隔系统淋巴结清扫。两组均无中转开胸病例。

1.3 观察项目

手术时间、术中出血量、术后感染发生率、术后胸腔引流管留置时间、术后第1天胸液引流量、术后胸液总引流量、术后住院时间以及肺功能的检测数据的比较。

1.4 统计学处理采用SPSS 18.0统计软件对上述两组数据进行统计学分析，两组间计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组病例患者年龄［（56.96±10.80）岁vs.（57.82±9.92）岁，P＝0.650］差异无统计学意义；肺结节大小［（1.23±0.50）cm vs.（1.71±0.45）cm］差异有统计学意义（P＜0.05），肺段切除组的肺结节小于肺叶切除组。

2.2 两组病例术中、术后观测项目比较

胸腔镜下肺段切除组与肺叶切除组术中出血量、术后感染发生率、术后胸腔引流管留置时间、术后第1天胸液引流量和术后住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；与肺叶切除组比较，肺段切除组的手术时间较长，而术后胸液总引流量较少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.3 两组切除的肺组织

肺段切除组切除肺段的情况:左肺SⅠ＋Ⅱ共8例、SⅠ＋Ⅱ＋Ⅲ共6例、SⅣ＋Ⅴ共10例、SⅥ共12例；右肺SⅠ共4例、SⅠ＋Ⅱ共1例、SⅡ共4例、SⅢ共3例、SⅥ共8例。肺叶切除组切除肺叶的情况:左上肺叶共8例、左下肺叶共8例、右上肺叶共30例、右中肺叶共12例、右下肺叶共8例。

2.4 两组病例术前、术后肺功能比较

肺段切除与肺叶切除两组病例术前肺功能，用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气量（FEVl）差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后1月复查肺功能，FVC、

FEV1比较表明肺段切除组较肺叶切除组肺功能损失更小，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表1 两组病例术中、术后观测项目比较Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative observation items between the two groups

表1 两组病例术中、术后观测项目比较Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative observation items between the two groups

项目肺段切除组（n＝56）肺叶切除组（n＝66）P值136.54±34.99 120.67±31.81 0.009术中出血量（mL）64.64±43.76 64.24±50.44 0.963术后感染发生率（%）00－术后第1天引流量（mL）251.25±143.18 289.67±145.30 0.210术后总引流量（mL）645.71±302.97 789.09±400.26 0.029术后胸腔引流管留置时间（d）3.89±1.20 4.03±1.31 0.546术后住院时间（d）手术时间（min）6.14±1.86 5.82±1.70 0.313

表2 两组病例术前、术后肺功能比较Table 2 Comparison of preoperative and postoperative pulmonary function between the two groups

表2 两组病例术前、术后肺功能比较Table 2 Comparison of preoperative and postoperative pulmonary function between the two groups

组别n术前FVC（%）FEV1（%）术后FVC（%）FEV1（%）肺段切除组56 102.50±9.12 96.24±9.99 86.97±15.89 85.99±13.36肺叶切除组66 99.60±7.45 99.26±7.51 68.46±13.40 65.80±13.60 P值0.528 0.536 0.037 0.016

2.5 两组术后病理检查结果

两组术后正式病理检查，胸腔镜下肺段切除组:原位癌4例、腺癌52例、鳞癌0例；胸腔镜下肺叶切除组:原位癌3例、腺癌56例、鳞癌7例，见表3。

表3 两组术后病理情况（例）Table 3 Postoperative pathologic results of the two groups（n）

2.6 两组病例术后随访结果

两组患者术后随访6个月均无复发及死亡。

3 讨论

电视辅助胸腔镜手术（VATS）于上世纪90年代开始应用于临床。从1993年报道的首例胸腔镜辅助小切口的肺癌切除手术开始，到2004年的首例胸腔镜下肺段切除治疗早期肺癌［2－3］，VATS在胸外科临床中的应用日趋普遍。目前，胸腔镜下微创手术的理念已经被广泛接受。它不仅要求切口微小，还追求对正常人体组织做最大限度的保留。随着VATS技术的发展，以及患者对术后生活质量要求的提升，胸腔镜肺段切除的手术方式也越来越被关注。随着影像学诊断设备及技术的进步，特别是高分辨率CT的普及，肺部小结节被发现的概率明显提升，肺小结节手术也明显增加。一直以来肺叶切除术被视为肺部肿瘤治疗的金标准，是治疗肺部恶性肿瘤的首选治疗方式［4］。但基于尽可能减少手术对患者带来创伤的目的，肺局限性切除是比较好的选择。目前肺局限性切除有肺段切除和肺楔形切除两种方法。肺楔形切除是非解剖性切除，且切除的范围非常有限，作为一种处理肺良性结节的手术方式效果较理想，但对于恶性肺结节而言，效果较差，远期疗效不理想［5－8］。肺段切除是切除肺段内动静脉、支气管肺泡单位和淋巴结群，与肺叶切除相同，属于解剖学切除，符合肿瘤外科治疗原则［9］。美国国家综合癌症网络（NCCN）2014年非小细胞肺癌临床实践指南（第3版）提出:可以对特定的患者实施肺段切除术，包括可保留肺组织很少或因其他主要并发症而不能接受肺叶切除术者；如果患者没有解剖学和手术禁忌，只要不违反肿瘤学标准和胸部手术切除原则，强烈推荐考虑实行VATS或微创手术［10］。

综合国内外学者［11－14］及美国国家综合癌症网络（NCCN）的资料，目前胸腔镜下肺段切除术的手术适应证:①T1N0M0的非小细胞肺癌；②结节位于肺野外周l／3或肺段中央，并且直径≤2cm；③术中肺段及肺叶间淋巴结（第12、13组）采样阴性；④结节距离切缘＞2cm或切缘距离与结节最大直径之比＞1；⑤老年患者合并心肺功能受限以及二次肺部手术、不能耐受肺叶切除术。

分析浙江大学医学院附属第一医院胸外科胸腔镜下肺段切除组与肺叶切除组数据表明:①两种术式的安全性差异无统计学意义，胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术在术中出血量、术后第1天胸液引流量、术后胸腔引流管留置时间和术后住院时间方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而肺段切除组手术时间长于肺叶切除组，而术后胸液总引流量少于肺叶切除组（均P＜0.05）。肺段切除能减少患者术后胸液总引流量，更有利于患者的术后恢复。手术时间的差异则是由于肺段切除术需要确定肺段之间的平面，且可能因患者肺段结构变异等原因而使切除难度加大；②两种术式术后感染发生率与术后6个月内随访的死亡率均为0，差异无统计学意义；③胸腔镜下肺段切除术更有利于保护肺功能，数据表明肺段切除组在术后肺功能（FVC、FEV1）的损失小于肺叶切除组；④本研究选取的均为术后病理确诊为肺癌的病例，通过表3的数据可以看出两组病例均以腺癌为主。

综上所述，本组临床资料表明，胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术在术后近期内同样安全有效，但肺段切除术更有利于保护患者肺功能。进行肺段切除术，我们的经验如下:①需充分熟悉解剖结构。两组资料对比项目中，不同医院或不同医师可能会出现不同结果，因为胸腔镜下肺段切除术对主刀医师以及手术设备要求较高，主刀医师在熟练掌握胸腔镜下肺叶切除的各种操作技术及对肺动静脉、支气管的解剖、分布后才会考虑行胸腔镜下肺段切除术。②提升肺段分离的安全性。本组病例的经验表明，采用胸腔镜直线型切割闭合器来分离肺段，可以减少术后肺残面漏气、渗血等情况，提高手术安全性［15］，并缩短患者胸腔引流管留置时间及住院时间。③重视肺功能保护。我们认为胸腔镜下单一肺段或相邻多肺段切除即可完整切除病灶的患者应尽量采用肺段切除术，对患者的选择不能局限在老年、肺功能差或其他脏器功能受损不能耐受肺叶切除手术的患者身上，年轻的、肺功能好的、无其他脏器功能受损的患者也同样需要重视肺功能的保护，这有助于提高患者术后生活质量。④对于GGO（ground glass opacity，肺磨玻璃样微小结节），特别是与胸膜距离较大、直径不大于5mm的微小结节以及某些低密度GGO，由于VATS术中难以准确定位，从而导致比较高的开胸手术比例。对此，可采用术中CT引导下Hook－wire定位技术以提高GGO微创切除的可行性，同时降低并发症的发生率［16－17］。

国内外多位学者的研究结果［1824］显示，两种手术方式下患者的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）差异无统计学意义。本组资料也表明，胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术在术后近期内同样安全有效，并且肺段切除术更有利于保护患者肺功能，值得有选择性地在各等级医院中推广。同时，我们将对胸腔镜下肺段切除组病例继续跟踪随访，以了解远期手术疗效。

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（2014－09－18 收稿）

Short－term Efficacy of VATS Segmentectomy versus Lobectomy for Lung Cancer

Zhao Chun1，2，Cao Longxiang1，Zhang Chong1et al
1Department of Thoracic Surgery，The First Hospital of Medical College of Zhejiang University，Hangzhou 310003，China2Department of Thoracic Surgery，Lishui Central Hospital，Lishui 323000，China

ObjectiveTo evaluate and analyze the short－term efficacy of video－assisted thoracoscopic surgery（VATS）segmentectomy and VATS lobectomy in the treatment of lung cancer.Methods Clinical data of 122patients who underwent VATS segmentectomy（n＝56）and VATS lobectomy（n＝66）from Jan.2013to Nov.2013were retrospectively analyzed.The pulmonary function was compared between the two groups before and one month after the operation，with forced ventilatory capacity（FVC）and forced expiratory volume in the first second（FEV1）as the evaluation indices.Moreover，the operation time，intraoperative blood loss，morbidity of postoperative infection，postoperative drainage duration，drainage volume on the first day after surgery，total drainage volume and hospital stay after operation were analyzed in the two groups.Results There were no significant differences in intraoperative blood loss，morbidity of postoperative infection，postoperative drainage duration，drainage volume on the first day after surgery and hospital stay after operation between the two groups（P＞0.05）.The operation time was significantly increased and total drainage volume decreased in the segmentectomy group when compared with the lobectomy group（P＜0.05）.The loss in postoperative pulmonary function was less in segmentectomy group than in lobectomy group（P＜0.05）.Six－month follow－up showed no recurrence and death in the two groups.Conclusion Both VATS segmentectomy and VATS lobectomy are safe and effective in the treatment of lung cancer in the short term.VATS segmentectomy is more beneficial for protecting postoperative pulmonary function.

lung cancer； video－assisted thoracoscopic surgery； segmentectomy； lobectomy； pulmonary function

＊浙江省卫生厅资助项目（No.2008A067）

赵 纯，男，1979年生，主治医师，E－mail:tk1280770＠163.com

△通讯作者，Corresponding author，E－mail:hujian＿med＠163.com

R734.2

10.3870／j.issn.1672－0741.2015.02.019