旋股外侧动脉降支血流桥接皮瓣重建手掌毁损伤创面＊

李 涛， 陈振兵， 丛晓斌， 艾方兴， 周 攀， 洪光祥

临床研究

旋股外侧动脉降支血流桥接皮瓣重建手掌毁损伤创面＊

李 涛， 陈振兵△， 丛晓斌， 艾方兴， 周 攀， 洪光祥

华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科，武汉 430022

目的 探讨股前外侧动脉穿支皮瓣以“血流桥接”术式移植修复手掌毁损伤创面的临床效果。方法 2011年7月至2012年5月，对7例手掌毁损伤创面，采用旋股外侧动脉降支血流桥接皮瓣移植，修复创面并桥接手指血运。术后问卷调查患者对皮瓣外形满意度，评测皮瓣痛触觉、温度觉、两点辨别觉（mm），检测患者关节活动度TAM值及与健侧的比值。结果 7例手掌皮瓣均存活，远端断指恢复良好血运；4例术后6个月行二期皮瓣修整手术；7例获得有效随访，随访时间超过12个月，供区伤口均一期愈合，患者对后期皮瓣外形满意度高（7／7，100%），术后6个月皮瓣恢复两点辨别觉，12个月平均值为（10.75±2.10）mm，皮瓣感觉评级为S3＋级，患指关节总TAM值与健侧的比值为（0.82± 0.16）。结论 以旋股外侧动脉降支为蒂的血流桥接皮瓣可以避免损伤主干血管，是桥接手掌毁损创面的一种安全、有效的术式。

手掌； 穿支； 皮瓣； 血流桥接； 创面； 移植； 重建

手掌毁损伤是临床上的修复难题之一，如何成功地重建手部血运并获得良好的功能恢复是亟待解决的难点。2011年7月至2012年5月，我们以股前外侧动脉降支为蒂，采用血流桥接皮瓣（flow－through flaps）术式移植，成功重建手掌毁损伤创面7例，临床效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共7例，男性4例，女性3例，年龄17～47岁（平均29.7岁）；均为外伤所致手掌部皮肤、软组织缺损，合并有血管缺损，其中机器压伤3例，重物砸伤2例，热压伤2例；创面缺损面积12.0cm× 5.0cm～16.0cm×10.0cm，受累手指20指，其中15指远端血运差，5指无血运，均行急诊手术一期修复。

1.2 手术方法

（1）创面处理:在全麻＋气管插管麻醉下进行。受区常规清创，骨折复位后克氏针内固定，修复断裂的肌腱。在创面两端寻找损伤的动脉及神经，修剪断端，寻找合适的皮肤浅静脉予以标记。（2）皮瓣设计:术前用Doppler血流探测仪定位选股外侧动脉降支及其分支，在距髂髌线（髂前上棘与髌骨的连线）中点5cm的范围内探测穿支血管，在信号最强处作标记。以髂、髌线为皮瓣轴线，以标记的皮瓣穿支点为中心，皮瓣的切取范围大于受区约2.0cm。（3）皮瓣切取:先切开皮瓣的前侧缘，保留皮瓣浅静脉及股前外侧皮神经，自深筋膜下解剖，寻找进入皮瓣的穿支点，在股直肌与股外侧肌的肌间隙内，寻找旋股外侧动脉降支，确认穿支血管发出并进入皮瓣内，结扎进入肌肉的细小穿支，切断旋股外侧动脉降支远、近端，蒂部血管呈“T型”。使皮瓣游离，移植至受区，游离修剪手掌创缘动脉远、近断端，分别与皮瓣蒂部的旋股外侧降支远、近端行显微“端－端”吻合（10－0Prolene线），2支伴行静脉（5例）或1支皮瓣浅静脉（2例）均与受区皮下浅静脉行显微“端－端”吻合，股前外侧皮神经两端分别与受区指神经缺损端行显微外膜“端－端”吻合（8－0Prolene线）。通血后证实皮瓣血运良好，缝合皮缘，于皮缘下放置引流。宽度小于7cm的供区创面可直接闭合，不能闭合的创面行游离植皮覆盖。（4）术后处理:常规观察皮瓣及患指血运至术后10d，于术后3周逐渐行功能锻炼。进行病例随访，随访时间超过术后12个月。随访内容如下:①术后1个月行超声多普勒检查皮瓣血管远、近端血流通畅情况；②检查术后大腿供区伤口愈合情况；③检测皮瓣痛觉、温度觉、触觉、两点辨别觉（mm）；④问卷调查患者对皮瓣满意度；⑤采用中华医学会手外科学会上肢功能评价标准（2000年）［1］行皮瓣感觉神经功能的检查与评定（共分为6级:S0、S1、S2、S3、S3＋、S4）；⑥采用国际手外科学会推荐的TAM系统评分法，测量患指MP、PIP及DIP关节的屈曲度数、伸直欠缺度数，并计算出患侧TAM值及其与正常侧的比值。

2 结果

2.1 一般情况

手掌皮瓣面积14.0cm×7.0cm～20.0cm× 12.0cm，术后7例均存活，皮瓣存活率7／7（100%），18指存活，血运良好，指体存活率18／20（90.00%），2指毁损严重予以截指，截指率2／20（10.00%）。术后1个月，7例行超声多普勒检查证实桥接血管吻合口远、近端的血流均通畅，通畅率为7／7（100%）。4例在术后6个月行二期手术修整皮瓣，修整率为4／7（57.14%）。供区植皮区均一期存活，切口均一期愈合。术后下肢关节活动正常，肌力正常，无行走疼痛。

2.2 皮瓣外形满意度

术后6个月行问卷调查，患者对皮瓣外形满意度为42.85%（3／7）；术后12个月，患者对皮瓣外形满意度为100%（7／7）。

2.3 皮瓣感觉恢复

术后6个月皮瓣逐渐恢复轻触觉、痛觉、温度觉和两点辨别觉，术后12个月皮瓣两点辨别觉值为9.7～12.5mm，平均为（10.75±2.10）mm。术后6个月皮瓣感觉神经功能评级为S3级，术后12个月皮瓣感觉神经功能评级为S3＋级。

2.4 关节活动度的检测

术后6个月患指关节总TAM值与健侧的比值为（0.73±0.14）；术后12个月比值为（0.82± 0.16）。

2.5 典型病例

患者，男性，17岁，因右掌重物挤压毁损入院，行一期急诊手术，术中见右手掌侧、背侧的皮肤、软组织均缺损，全长约15.0cm，宽8.0cm，合并有第3、4、5掌骨粉碎性骨折，神经、肌腱、血管缺损，中、环指血运差，小指毁损严重，神经、肌腱及血管缺损，指体无血运（图1A）。术前行超声多普勒检测同侧旋股外侧动脉降支发出穿支点（髂髌线中点外下方）并予以标记，以穿支点为中心设计皮瓣，面积约17.0cm×10.0cm（图1B）。术中先切开皮瓣前侧缘，显露旋股外侧动脉降支，确认穿支血管进入皮瓣后将皮瓣完全游离，切断旋股外侧动脉降支远、近端，蒂部血管呈“T型”（图1C）。皮瓣以血流桥接术式移植，将手掌创缘内动脉远、近端分别与皮瓣旋股外侧降支动脉远、近端行显微“端－端”吻合，旋股外侧降支伴行静脉与手掌近端皮下浅静脉行显微“端－端”吻合，股前外侧皮神经与指神经断端显微吻合，通血后证实皮瓣血运良好。术后皮瓣血运良好，桥接中、环指血运良好，供区切口一期愈合，术后5个月手指屈、伸功能良好（图1D～F），术后6个月手指恢复两点辨别觉。患者对早期皮瓣外形不满意，于术后6个月行皮瓣二期修整术，患者后期皮瓣外形满意。

图1 旋股外侧动脉降支血流桥接皮瓣重建手掌毁损伤创面Fig.1 Reconstruction of destructive wound of the palm with flow－through flaps based on the descending branch of the lateral circumflex femoral artery

3 讨论

3.1 血流桥接穿支皮瓣的手术适应证

血流桥接皮瓣是穿支皮瓣的一种特殊形式，是指利用穿支的源血管，在修复创面的同时重建受区主干血管，或者为其他组织瓣提供血管吻合部位，将其串联为一个序列进行移植的术式，其特征是具有较长的血管蒂，在远、近端均吻合血管，其最佳适应证是修复合并有主干血管缺损的皮肤、软组织缺损创面［2］。血流桥接术式重建的皮瓣具有两个吻合口，血流动力学接近人体动脉供血的生理学特点，远端吻合口为远端肢体提供血运的同时，起到了“减压阀”的作用，可以减轻皮瓣灌注压力、缓解皮瓣肿胀［3］。研究证实，相比传统的“端－端”吻合，血流桥接术式具有更高的皮瓣存活率［4］。近年来各种血流桥接皮瓣不断在临床推广和应用，对一些特殊创面的修复具有良好的修复效果［5－6］，尤其是血流桥接穿支皮瓣，不以主干血管为蒂，不破坏供区的主要血供，不影响供区的主要功能，成为更佳的术式选择［7］。而穿支皮瓣的供区来源较为广泛，凡蒂部源血管与分支呈“T”型或“Y”型的均可作为皮瓣的供区选择，但在选择时需要注意以下几点:①选择较为恒定、供血可靠的穿支；②选择具有一定的长度、与受区主干血管口径相似的作为蒂部血管；③尽量选用穿支皮瓣源血管（非主干血管，如旋股外侧动脉降支），不宜选用四肢主干血管作为皮瓣的一级源血管（如桡动脉、尺动脉等），以避免破坏供区主干血管［8］。

3.2 股前外侧皮瓣的修整

股前外侧区皮肤具有较厚的皮下脂肪及筋膜组织，当修复较深的受区组织缺损，如大的腔隙时具有较好的外形，但当修复较表浅的缺损创面时外观较臃肿，外形欠佳。尽管目前已有较多报道可以在术中一期将多余的皮下脂肪及筋膜修剪去除，形成超薄皮瓣移植［9］，但大多数股前外侧皮瓣的修整时机是在创面修复之后。而血流桥接穿支皮瓣较传统的皮瓣修整术式不同，为了避免破坏重建的手指血运，需要保护好蒂部血管。我们对4例外形较臃肿的皮瓣进行了二期修整手术，没有破坏桥接血管的完整，我们的体会是:①术前行血管造影或CTA检查了解血管的走向，避免术中误伤；②皮瓣修整尽量保留穿支血管所在中心区，而将周缘多余的皮下组织切除。

3.3 该术式的优缺点及改进

目前对手掌毁损创面的修复多采用血管移植加皮瓣转移的方法，而血流桥接皮瓣可以在修复创面同时桥接血管缺损，缩短了手术时间和伤口愈合时间，有利于患者早期功能锻炼和康复［10］。尤其以穿支血管为蒂，保留了主干血管的完整性，具有更好的应用优势:①旋股外侧动脉降支为肢体非主要动脉，切取后对供区血运影响小；②旋股外侧动脉降支与手掌动脉管径相似，易于吻合，术后血管通畅率高；③皮瓣质地较好；④用皮瓣内的皮神经桥接手掌的神经缺损，术后断指可恢复两点辨别觉。不足之处:①皮瓣的脂肪层较厚，未经整形的皮瓣外形会较臃肿，需要二期整形手术；②皮瓣穿支点存在一定变异，术前需行超声多普勒检测，术中遇有变异时需及时调整；③穿支血管的供血范围仍难以精确计算，切取单穿支皮瓣时不宜范围过大；④宽度＞7.0cm的供区创面难以直接闭合，多需植皮覆盖，术后疤痕不美观。因此我们认为可在以下方面进行改进和提高:①一期切取为“超薄皮瓣”移植，避免二期修整手术；②减少或避免股前外侧供区的植皮，避免形成过大的瘢痕创面；③需要同时修复多个缺损创面时，将其蒂部主干血管与另一皮瓣血管“串联”吻合，形成在组织结构上相互连续的“联体皮瓣”。

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（2014－05－28 收稿）

Reconstruction of Destructive Wound of the Palm with Flow－through Flaps Based on the Descending Branch of the Lateral Circumflex Femoral Artery

Li Tao，Chen Zhenbing△，Cong Xiaobin et al
Department of Hand Surgery，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of transplantation of flow－through anterolateral perforator－based thigh flaps in reconstruction of destructive wound of the palm.Methods From July 2011to May 2012，a total of 7patients with destructive wound of the palm underwent transplantation with flow－through flaps based on the descending branch of the lateral circumflex femoral artery，repairing the defects and restoring the blood circulation to the fingers.The questionnaires were used to evaluate the satisfaction of the patients to flap appearance.The sensation of pain，touch，temperature and two－point discrimination were evaluated.TAM value of joint flexibility in the diseased side was compared with that in the healthy side.Results The flaps in the seven cases all survived well.The distal circulation of the diseased finger recovered well.Four patients received the second－stage flap thinning 6months after surgery.Seven patients were followed up for more than 12months，with their wound healed at first stage.All patients were satisfied with the appearance of the flaps at later stage（7／7，100%）.The twopoint discrimination recovered 6months after surgery and the average value was（10.75±2.10）mm.The sensation of the flaps was graded as S3＋and TAM evaluation ratio was（0.82±0.16）.Conclusion Use of flow－through flaps based on the descending branch of the lateral circumflex femoral artery can avoid the damage of the trunk arteries of the thigh.It is a safe and effective procedure for restoring the destructive wound of the palm.

palm； perforator； flaps； flow－through； wound； transplantation； reconstruction

R658.2

10.3870／j.issn.1672－0741.2015.02.017

＊湖北省自然科学基金资助项目（No.2013CFC040）

李 涛，男，1977年生，主治医师，医学博士，E－mail:lili197801＠sohu.com

△通讯作者，Corresponding author，E－mail:2990430205＠qq.com