CCABG和OPCAB两种术式冠脉搭桥术后神经系统并发症的分析*

付勇,于风旭,邓明彬,李新,廖斌

(四川医科大学附属第一医院胸心外科，四川泸州646000)

论著

CCABG和OPCAB两种术式冠脉搭桥术后神经系统并发症的分析*

付勇,于风旭,邓明彬,李新,廖斌

(四川医科大学附属第一医院胸心外科，四川泸州646000)

目的：分析CCABG和OPCAB两种术式冠脉搭桥术后患者神经系统并发症的发生，探讨体外循环下和非体外循环下CABG术后发生神经系统并发症的特点。方法：冠脉搭桥手术患者64例，根据手术是否采用体外循环，分为A组（体外循环下CABG术，n=34）和B组（非体外循环下CABG术，n=30），术前均行冠脉造影、心脏彩超、颈动脉彩超检测，神经认知功能评价，术后行心脏彩超及神经认知功能评价；对两组患者临床资料进行统计分析。结果：两组患者一般资料差异无统计学意义；A组患者手术时间、术后ICU住院时间、术后住院时间较B组长（439.71±74.29 VS 280.17±57.60,39.65±12.02 VS 22.39±8.51, 13.32±2.41 VS 11.50±2.21，P＜0.05），以及II类神经系统并发症发生率较B组高(67.65%VS 26.67%，P＜0.05)；两组I类神经系统并发症发生率差异无统计学意义。结论：体外循环下CABG术较非体外循环下CABG术II类神经系统并发症发生率高。

冠心病；体外循环；冠状动脉旁路移植术；神经系统并发症

随着全球人口老龄化发展，冠心病已成为威胁人类的重要疾病之一。目前对该病的治疗主要采用冠脉支架置入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（Coronary artery bypass grafging CABG），简称冠脉搭桥术。CABG术后的患者仍面临着许多并发症的威胁，神经系统并发症是其中之一，它是CABG术后导致死亡和生活质量下降的主要原因。本文将通过分析CCABG（Convention coronary artery bypass grafting, CCABG）和OPCAB（Off-pump coronary artery bypass, OPCAB）两种术式冠脉搭桥术后患者神经系统并发症的发生，探讨体外循环下和非体外循环下CABG术后发生神经系统并发症的特点。

1 临床资料

我院自2009年6月至2014年7月实施CABG手术患者中，64例入选本研究，其中男性36例，女性28例，年龄48～72岁，根据手术方式不同分为A组（体外循环下CABG术，n=34）和B组（非体外循环下CABG术，n=30）。入选标准：术前无神经系统疾病及认知功能障碍患者，配合围术期认知功能检查及分析量表调查者。两组患者术前临床资料无统计学差异，表1。

一般资料年龄(岁)高血压n（%）糖尿病n（%）高脂血症n（%）慢性阻塞性肺部疾病n（%）肾功能不全n（%）颈动脉狭窄n（%）左心室射血分数冠脉病变数≥2支n（%）A组（n=34）63.94±5.05 29(85.29) 18(52.94) 27(79.41) 9(26.47) 4(11.76) 30(88.24) 56.26±5.34 28(82.35) B组（n=30）65.83±4.62 24(80.00) 20(66.67) 18(60.00) 13(43.33) 6(20.00) 23(76.67) 53.93±5.64 28(93.33) t/χ2-1.57 0.31 1.25 2.88 2.01 0.82 1.50 1.70 1.76 P 0.125 0.575 0.265 0.090 0.156 0.365 0.221 0.095 0.185

2 方法

2.1 术前治疗

术前患者均给予冠脉造影、心脏彩超、颈动脉彩超检测，评估神经认知功能[1-2]。针对原发病，给予降压、降脂、降糖等治疗，存在慢性阻塞性肺部疾病并发肺部炎症者，给予抗炎、改善肺功能锻炼治疗。

2.2 手术治疗

A组：常规建立体外循环，阻断升主动脉后，经升主动脉根部灌注含血停搏液保护心肌。桥血管远端吻合口完成后，经主动脉根部灌注温血，充分排气，开放升主动脉，待心脏复跳后，部分钳夹升主动脉完成桥血管近端吻合。

B组：手术经胸骨正中切口，部分钳夹升主动脉进行近端吻合。近段吻合完成后，采用冠脉固定器固定靶血管，局部止血技术采用分流型腔内血管塞和钙针橡胶缝线，多支病变采用静脉桥血管序贯吻合。

2.3 术后治疗

维持循环稳定∶多巴胺1～10 μg.kg-.min-,硝酸甘油0.1～2.5 μg.kg-.min-，盐酸地尔硫卓0.1～5 μg.kg-.min-，呼吸机辅助呼吸。

神经系统并发症处理：术后一周评估神经认知功能[1-2]，患者神经系统并发症一旦确诊，循环比较稳定后即开始正规脱水治疗，甘露醇100 mL，静脉滴注q6 h,以患者不良反应减少，安静、意识状态改善、自控能力加强、定位体征减轻或消失等为治疗标准。常规给予辅助脑细胞代谢药物如胞二磷胆碱、神经节苷脂等药物治疗，同时保持内环境的稳定，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，保持合理的脑灌注压水平，对术前高血压者，血压应维持在偏高水平。维持良好的血氧饱和度，氧分压水平，纠正贫血，肺部并发症。术后谵妄需要加强护理，给予艾司唑仑、安定、奋乃静、氟哌啶醇等镇静治疗，肢体康复训练。

3 统计分析

用SPSS Statistics 17.0统计软件对数据进行统计，两个样本均数比较应用t检验，计数资料应用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结果

将A、B两组患者术后手术时间、术后ICU住院时间、术后住院时间、I类和II类神经系统并发症及患者死亡情况进行统计分析。两组患者手术时间、术后ICU住院时间、术后住院时间以及II类神经系统并发症发生存在差异，A组＞B组（P＜0.05）；两组I类神经系统并发症发生率及死亡率无差异（P＞0.05），死亡病例中有1例术后低心排血量综合征多器官功能衰竭死亡，有1例严重肺部感染死亡，结果如表2。

表2 两种术式CABG患者术后林临床资料

5 讨论

CABG术后神经系统并发症发生率高，据研究表明约36.8%～41.3%患者术后发生该并发症，严重影响患者的术后康复[3]，严重者甚至遗留后遗症给社会和家庭带来沉重负担。随着冠脉搭桥技术和设备的提高，有些学者认为非体外循环下行CABG术，可减轻体外循环带来的神经系统损伤，减少术后患者认知功能障碍发生，利于术后患者恢复[4]。针对两种术式CABG术患者，术后神经系统并发症发生的可能原因进行分析。

5.1 I类神经系统并发症发生分析

两组病例中，患者发生I类神经系统并发症无明显差异，中风、短暂性脑缺血发作和昏迷的发生，其发生率较II类神经系统并发症发生率低，与Abu-Omar等研究一致[5]。可能原因主要来自大面积脑缺血、脑栓塞或脑出血所致。在两种手术操作中都使用侧壁钳钳夹升主动脉，反复钳夹，容易导致升主动脉斑块脱落造成脑栓塞。研究表明在所有手术操作危险因素中，钳夹升主动脉而造成钙化斑块脱落是最主要的危险因素，钳夹严重钙化升主动脉引起致死性脑卒中的发生率高达25%[6]。避免钳夹升主动脉就成为降低非体外循环下行CABG神经系统并发症发生率，提高术后生存率的关键。

5.2 II类神经系统并发症发生分析

两组病例中，体外循环下行CABG术患者，II类神经系统并发症发生率较非体外循环下手术患者高，其原因为多因素的，主要的病理生理改变。

体外循环下脑血流灌注量下降,主要表现为双侧颞叶血流减少[7]，脑血流低灌注，以及术后血流恢复，造成再灌注损伤，体外循环过程中炎性因子释放，脑水肿的发生，这些对神经系统功能有较大影响[8]。

体外循环手术来自于心腔、心肺装置的气栓、血栓、纤维素、去泡剂等都可能造成术后脑栓塞发生，非体外循环下行CABG术可以避免以上损伤因素对神经系统造成的损伤，从而大大降低术后神经系统并发症发生[9-11]，尤其II类神经系统并发症的发生。

在两组病例中，体外循环手术组较非体外循环组，手术时间长，这样增加了患者的麻醉时间及麻醉药品的使用量，加重麻醉对中枢神经系统，尤其海马区的刺激和损伤，可能参与术后神经认知功能障碍的发生[12-13]。

综上所述两种术式CABG手术患者，体外循环下CABG术较非体外循环下CABG术II类神经系统并发症发生率高，这可能导致体外循环下CABG术后，患者需要较长时间住院恢复。随着手术设备和技术的发展，如升主动脉近段隔离装置（Heartstring和Enclose）的使用，行升主动脉近段吻合时就不需要侧壁钳的钳夹。手术技术的进步，手术时间的缩短，这些都将降低术后神经系统并发症的发生，利于患者术后恢复。

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（2015-08-31收稿）

Analysis of neurological complications after on-pump and off-pump CABG

Fu Yong,Yu Fengxu,Deng Mingbin,Li Xin，Liao Bin
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,the Affiliated Hospital of Sichuan Medical University, Luzhou 646000,Sichuan Province,China

Objective：To characterize the neurological complications after coronary artery bypass graft (CABG),and to compare the outcomes between on-pump and off-pump CABGs.Methods：64 CABG surgery patients,based on having cardiopulmonary bypass(CPB)or not,were divided into on-pump CABG surgery group A(n=34)and off-pump CABG surgery group B(n=30).Patients in two groups were all undergone coronary angiography,echocardiography,carotid ultrasonography,and assessement of neurocognitive impairment before surgery,and were evaluated after surgery by echocardiography and neurocognitive impairment assesement.The data were analysed statistically.Results:The two groups are comparable in terms of general clinical characteristics.Compared to group B,patients in group A tend to have longer operation time,postoperative ICU stay,and postoperation hospital stay,and higher incidence of Class II Neurological complications（P＜0.05).No statistically significant difference in the incidence of neurological complications of Class I was observed between the two groups.Conclusion：The incidence of Class II neurological complications in on-pump CABG surgery was higher than that of off-pump CABG surgery.

Coronaryheart disease;Cardiacpulmonary bypass;CABG;Neurological Complications

R654.2,R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.06.006

*四川省教育厅课题(15ZA0170),四川省科技厅-泸州市科技局-泸州医学院联合项目(LZ-LY-53)

付勇（1979-），男，副教授，硕士。

廖斌（1964-），男，教授，硕士。E-mail：Liaobiddr@tom.com