异氟醚与丙泊酚麻醉对颅脑肿瘤手术患者血糖及乳酸浓度的影响

乐国辉，张代玲，余 湘

(1.江苏省昆山市中医医院，江苏昆山215300;2.江苏省昆山市第二人民医院，江苏昆山215300)

颅脑外科手术对患者而言属于生理性应激原，术前患者出于对手术成功概率及术后康复状况的担忧而表现出强烈的情绪波动[1]，再加上术中组织创伤进一步使神经－内分泌系统激活，导致肾上腺激素分泌增多，使机体处于高代谢状态[2]。短暂而剧烈的高代谢反应会促使体内蓄积脂肪加速分解，引起体内血糖浓度出现一过性升高[3]，再加上颅脑肿瘤患者原本存在的颅内缺氧及缺血等不良征象，又会使乳酸水平升高，这对患者手术成功率及病情预后有着直接的负性关联[4]。因为颅脑肿瘤属于占位性病变，周边正常脑组织长期受压本就表现出不同程度的缺血及缺氧状态，而一旦出现高血糖反应，将会进一步加重颅脑缺血[5]。因此，如何在术前改善患者生理应激程度是颅脑手术中不可忽视的重要课题。有文献指出，麻醉诱导及维持将有效平复患者情绪，并达到减慢心率及降低血压目的[6]，换言之，选择一种科学、安全、有效的麻醉方案对颅脑手术的后续开展起着举足轻重的作用。目前在临床上应用较广的麻醉方案包括异氟醚与丙泊酚，且已有多篇文献报道2种方案在实践中均能使患者安全进入麻醉状态，但就2种方案对颅脑手术患者生理应激状态的影响这方面报道却不多。本研究旨在进一步剖析2种麻醉方案所展现的疗效差异，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年2月—2013年10月在江苏省昆山市中医医院行手术治疗的颅脑肿瘤患者74例，其中男46例，女28例;年龄31～76(62.8±3.9)岁。所有患者入院当天均经颅脑磁共振、CT扫描检查，再联合其临床症状体征，确诊为颅脑占位性肿瘤，参照人卫第7版《外科学》教材中相应疾病的诊断标准。纳入标准:患者无其他心、肝、肾等重要躯体性脏器疾患;无原发性或继发性痴呆;原发性颅脑肿瘤者;无手术禁忌证者;无转移性恶性肿瘤者;无颅脑手术史;对本研究知悉并签署同意书。利用随机数字表法将患者分为研究组和对照组各37例。 2组在性别、年龄、体质量、病种、ASA分级方面差异无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 方法 2组患者在麻醉前均接受颈静脉穿刺置管，便于后期抽血检测生化指标。给患者安置全自动心电监测仪，监测血氧饱和度、心率及血压。麻醉诱导阶段: 2组均行静脉推注咪唑安定(0.3 mg/L)、维库溴铵(0.1 mg/L)、芬太尼(4 μg/kg)。气管插管阶段:待气管内插管成功后，外接BP－508麻醉机，其参数设置为潮气量10 mL/kg、呼吸频率12次/min、吸呼比1∶2，呼气末二氧化碳分压维持在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持阶段:对照组行异氟醚吸入性麻醉，其剂量控制在1～1.5 MAC，按照患者术中需求再静脉推注一定量的维库溴铵及芬太尼;研究组行丙泊酚麻醉，即用微量泵以6～12mg/(kg·h)速率静脉输注药物，根据患者术中需求再静脉推注一定量的维库溴铵及芬太尼。在麻醉维持阶段，患者的血压需控制在正常范围，且不输注含糖溶液及复方乳酸钠。

1.3 观察项目 2组分别于麻醉诱导前5 min(t1)、插管后5 min(t2)、麻醉后30 min(t3)及麻醉后60 min(t4)抽取颈内静脉血，并检测相应时间点的血糖及乳酸值。其中血糖检测利用己糖激酶法(试剂盒由上海申能生物技术有限公司生产)，乳酸检测利用酶法(试剂盒由北京世诊中拓生物技术有限公司生产)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。连续型资料若满足正态分布及方差齐性，组间比较则采取两独立样本t检验，组内分时间点比较采取方差分析;离散型资料采取χ2分析。若P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组不同时间点血糖值比较 2组在t1、t2时血糖值比较差异无统计学意义(P均＞0.05);研究组在t3及t4时血糖值明显低于对照组(P均＜0.05)。研究组4个时间点血糖值组内比较差异无统计学意义(P＞0.05)，对照组4个时间点血糖值比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组不同时间点血糖值比较(±s，mmol/L)

表2 2组不同时间点血糖值比较(±s，mmol/L)

组别 n t1 t2t3 t4F P研究组 375.02±0.854.75±0.434.87±0.495.01 ±0.760.035 ＞0.05对照组 375.03 ±0.824.81±0.485.80±1.217.02±1.3413.294 ＜0.05 t 0.8411.3606.4578.491 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2组不同时间点乳酸值比较 2组在t1、t2、t3时乳酸值比较差异无统计学意义(P均＞0.05);研究组t4时乳酸值低于对照组，差异有统计学意义(P均＜0.05)。研究组4个时间点乳酸值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，对照组t4时乳酸值显著高于t1、t2及t3时间点(P＜0.05)。见表3。

表3 2组不同时间点乳酸值比较(±s，mmol/L)

表3 2组不同时间点乳酸值比较(±s，mmol/L)

注:①与 t4比较，P ＜0.05。

组别 n t1 t2 t3 t 4研究组371.56 ±0.131.47 ±0.101.46 ±0.091.53 ±0.12对照组 371.53 ±0.11① 1.49 ±0.09① 1.50 ±0.10① 2.25 ±0.33 t 0.0310.0920.12313.278 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

颅内肿瘤患者在临床上常会出现典型的颅内高压症状，表现为头痛、恶心/呕吐及视力模糊，由于脑组织长期受到压迫，导致脑部血液循环不佳，且不利于脑细胞进行正常的有氧代谢，最终会引起局部组织缺血、缺氧而出现无氧酵解，这将会进一步加重脑组织损伤[7]。目前为止，手术仍是颅脑肿瘤最为有效的治疗手段[8]，它能剔除病灶，重新恢复局部血运，尽可能减少脑细胞损伤范围。但手术属于有创性操作，尤其是开颅术式，这类大手术对机体的刺激效应不亚于严重的创伤事件[9]，它会使机体处于应激状态，进而导致肝糖原加速分解及糖异生，阻碍机体利用外周血葡萄糖，使血糖浓度升高[10]，从而进一步加重血液黏稠度，使得血流动力学减弱，不利于脑组织血供，这不仅增加患者应激损伤，更会引起脑细胞无氧代谢，使乳酸水平升高，产生代谢性酸中毒[11]。有文献指出[12]，保证颅脑肿瘤患者术中血糖稳定，将对脑组织起到一定程度的保护作用。经临床实践发现，手术患者应激状态是导致血糖升高的元凶，因此，术前借助有效的麻醉方案促使患者减轻机体代谢速率，能有效改善血糖大幅波动情况[13]。

本研究结果显示，2组在t1时的血糖及乳酸值差异无统计学意义，2组麻醉前的生理应激水平相当。随着时间推移，研究组在t3、t4时的血糖值低于对照组，且研究组患者在4个时间点的血糖值差异无统计学意义，说明丙泊酚相较于异氟醚麻醉更利于血糖稳定，且具有更加良好的抗应激效能。文献报道丙泊酚麻醉不会改变脑组织处于正常氧合反应的高能代谢物质(腺嘌呤核苷、乳酸盐、磷酸肌酸及葡萄糖等)[14]，这将使得血糖波动幅度不明显，避免脑组织因高血糖而出现应激损伤。而异氟醚的麻醉效力虽与丙泊酚相当，但它会引起血糖值升高，且与麻醉时间呈正相关，这进一步说明前者抗应激反应的效果低于后者。

除了血糖浓度以外，血乳酸亦能间接反映机体的糖代谢水平、血液循环及脑细胞供血、供氧情况[15]。若血乳酸浓度升高，则表明脑细胞因缺氧、缺血而激活无氧酵解途径，反之，则表明脑细胞以有氧代谢为主[16]。实际上，血乳酸浓度高低能说明脑细胞氧供需的大体状况。本研究结果显示，研究组在4个时间点的血乳酸水平差异无统计学意义，这说明丙泊酚在麻醉全程中患者脑组织没有出现缺血及缺氧情况。而异氟醚在麻醉后60 min的血乳酸值高于丙泊酚麻醉，且高于同组在前3个时间点的血乳酸值，这表明异氟醚在麻醉诱导前、气管插管后及麻醉后30 min的血乳酸浓度无明显变化，而直到麻醉后60 min血乳酸值接近高乳酸血症下限。文献报道，当异氟醚麻醉剂量低于1.5 MAC浓度时，能提高脑血管自我调节能力及降低脑组织代谢速率，即不易出现颅脑缺血、缺氧状况[17]。而本研究结果却与之相反，即异氟醚麻醉时，患者血糖及乳酸值均有所升高，且随着时间延长，其增幅越明显，其病理机制尚需做进一步研究。

综上所述，对行颅脑肿瘤手术者，应用丙泊酚麻醉有利于改善脑氧供需平衡，并可有效抵抗应激性高血糖，具有脑保护作用，适用于颅脑手术。异氟醚虽具有一定程度的脑保护功能，但本研究结果显示异氟醚单独吸入麻醉存有一定缺陷。故此，在临床上可考虑采取以丙泊酚麻醉为主，必要时行少量异氟醚吸入的麻醉方案。

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