瑞芬太尼对全身麻醉患者围拔管期应激反应的影响

李 燕

(北京市昌平区妇幼保健院，北京102200)

由于咽喉和气管内包含丰富神经感受器，在进行气管插管和拔管时容易发生严重应激反应。应激反应也称为狩猎式反应，是由于缺氧缺血、疼痛、高热、创伤或麻醉手术等伤害性原因引起患者血压增高、心率加快、心肌氧耗量增加等情况，严重时可诱发脑出血、心力衰竭、心肌梗死、心搏骤停、气管痉挛 等并发症[1]。目前临床上大多关注全麻患者插管时血流动力学的变化，对气管拔管时的应激反应研究相对偏少。在拔管时由于吸痰、拔管操作加上麻醉药物作用减退所导致的神经－体液反射均会造成机体严重的代谢和内分泌紊乱[2]，故如何抑制围拔管期应激反应非常重要。目前多在围拔管期应用镇静药、镇痛药、血管活性药物或者加深原有麻醉，但是如果选择药物不当会引起患者苏醒延迟、拔管延后、呼吸运动抑制以及恶心呕吐等新的问题。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，由于其具有起效快、代谢快的独特药理学特点，使得其在临床麻醉诱导和维持中得到广泛应用。2013年8月—2014年3月笔者应用瑞芬太尼预防围拔管期应激反应的发生，临床效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期于我院接受全身麻醉的患者140例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。手术的种类包括腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胃大部切除术、腹腔镜全子宫切除术、腹腔镜子宫肌瘤剔除术、腹腔镜卵巢囊肿剔除术、腹腔镜肠粘连松解术、肾囊肿开窗术。心电图、胸片、实验室检查无异常。排除高血压、高血糖以及合并严重的心、肺、肝、肾以及造血系统疾病者，过敏体质以及对麻醉药物过敏者，心动过缓(＜50次/min)以及血压过低者，术前肺功能检查显示有呼吸功能障碍者，术中出血量过多、术中实行控制性降压以及等容血液稀释者，临床存在精神、言语障碍无法配合查体和随访者，实验中发生意外事件、没有完成规定的观察内容以及病例资料收集不完整者，术前有滥用麻醉镇痛、镇静性药物者，术中出血量＞800 mL或手术时间过长(手术时间＞6 h)者。采用随机双盲法将患者分成 2组:瑞芬太尼组70例，男45例，女25例;年龄21～69(54.7 ±8.8)岁;体质量指数(20.5 ±3.3)kg/m2。对照组70例，男47例，女23例;年龄22～69(52.3±7.9)岁;体质量指数(21.2±3.4)kg/m2。 2组性别、年龄、体质量指数比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者手术前常规禁食、禁水，手术前30 min给予长托宁1 mg肌注，建立上肢静脉通路诱导前常规以20 mL/min速度静脉输注6%羟乙基淀粉(130/0.4)，入室后常规监测 ECG、BP、Sp(O2)、pET(CO2)，依次注入咪达唑仑 0.05 mg/kg、丙泊酚 1.5～ 2mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、罗库溴铵 0.6 mg/kg进行麻醉诱导。给氧去氮3 min后进行气管内插管，连接麻醉机行间歇正压通气(IPPV)，潮气量(VT)6～8 mL/kg，呼吸频率(RR)14～16次/min，吸呼比(I∶E)为1∶2，吸入2%～3%七氟醚，泵入异丙酚、瑞芬太尼维持麻醉，MAC值维持在1.0～1.3，维持 BIS值在40～60。在手术结束前30 min停止给予肌肉松弛药物，同时在结束前10 min停止吸入七氟醚。瑞芬太尼组给予瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)泵注，拔除气管导管后停药，对照组不给予瑞芬太尼泵注。拔管指标:患者潮气量≥300 mL，吞咽反射、呼吸频率、自主呼吸正常，患者意识恢复(呼之睁眼)，肌张力恢复到至少Ⅲ级以上，血氧饱和度93% 以上[3]。

1.3 观察指标 ①观察 2组麻醉前(A0)、拔管前(t0)及拔管后 1，3，5，10 min(t1，t3，t5，t10)时心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)变化情况。②检测 2组血糖、血清皮质醇水平，血糖采用葡萄糖氧化酶法由全自动生化监测仪获得，肾上腺素和去甲肾上腺素水平采用高效液相色谱测定。③观察 2组围拔管期不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件建立数据库并进行统计分析。数据结果以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，计量数据均进行正态性和方差齐性检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组麻醉时间及术中出血量比较 2组麻醉时间以及术中出血量比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。见表1。

表1 2组麻醉时间及术中出血量比较(±s)

表1 2组麻醉时间及术中出血量比较(±s)

组别 n 麻醉时间/min 术中出血量/mL瑞芬太尼组7090.5 ±15.2341.6 ±47.5对照组 7092.0 ±17.3350.3 ±48.9 P ＞0.05 ＞0.05

2.2 2组围手术期生命体征比较 2组t0时HR、SBP以及DBP均低于A0时(P均＜0.05)，t1时各指标均高于t0时(P均＜0.05);瑞芬太尼组拔管后各时间点HR、SBP以及DBP比较差异均无统计学意义(P均 ＞0.05)，对照组 t3、t5、t10时HR、SBP以及DBP与t1时比较差异均有统计学意义(P均＜0.05)。 2组间 A0、t1时HR、SBP以及 DBP比较差异均无统计学意义(P均 ＞0.05)，对照组 t3、t5、t10时上述指标均高于瑞芬太尼组(P均＜0.05)。见表2。

2.3 2组围手术期血糖、肾上腺素和去甲肾上腺素水平比较t0时 2组血糖、肾上腺素和去甲肾上腺素水平比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。拔管后各时间点，瑞芬太尼组血糖变化不明显，对照组血糖均较t0时及瑞芬太尼组升高(P均＜0.05)。 2组拔管后各时间点肾上腺素和去甲肾上腺素水平均高于拔管前(P均＜0.05)，且对照组高于瑞芬太尼组(P均 ＜0.05)。见表3。

表2 2组围手术期生命体征比较(±s)

表2 2组围手术期生命体征比较(±s)

注:①与 A0比较，P ＜0.05;②与 t0比较，P ＜0.05;③与 t1比较，P ＜0.05;④与瑞芬太尼组比较，P ＜0.05;1 mmHg=0.133 kPa。

项目 组别 A0 t0 t1 t3 t5 t 10 HR/(次/min) 瑞芬太尼组对照组84.6 ±15.285.7 ±13.665.2±12.0①66.3 ±10.3①79.0 ±9.8②89.7 ±11.1②75.02±7.083.4 ±12.5③④76.5 ±7.877.7 ±6.1③④73.3 ±7.279.6 ±8.6③④SBP/mmHg 瑞芬太尼组C组125.2±7.1123.5 ±7.7109.6 ±6.7①110.4 ±6.6①119.0 ±9.1139.1 ±8.1123.1 ±6.9130.6 ±7.9③④117.0 ±7.3129.9 ±7.1③④123.9 ±8.0128.0 ±7.5③④DBP/mmHg 瑞芬太尼组C组72.0 ±3.173.7 ±2.766.1 ±2.2①68.7 ±2.1①71.0 ±2.1②88.4 ±3.0②71.5 ±2.380.3 ±2.1③④67.9 ±2.4①79.8 ±3.1③④66.7 ±2.7①81.3 ±3.1③④

表3 2组围手术期血糖、肾上腺素和去甲肾上腺素水平比较(±s，mmol/L)

表3 2组围手术期血糖、肾上腺素和去甲肾上腺素水平比较(±s，mmol/L)

注:①与 t0比较，P ＜0.05;②与瑞芬太尼组比较，P ＜0.05。

项目 组别 t0 t1 t3 t5 t 10血糖 瑞芬太尼组对照组5.4 ±0.45.6 ±0.75.7 ±0.16.9 ±0.5①②5.2±0.86.7 ±0.9①②5.0 ±0.76.4 ±0.5①②5.4 ±0.36.0 ±0.4①②肾上腺素 瑞芬太尼组对照组25.1 ±4.526.6 ±4.227.6 ±6.8①34.1 ±7.1①②28.1 ±8.0①36.9 ±7.0①②28.3 ±7.9①33.9 ±6.8①②26.1 ±7.7①33.3 ±7.2①②去甲肾上腺素 瑞芬太尼组对照组115.4 ±0.4116.6 ±0.7129.0 ±0.5①144.9 ±12.0①②130.7 ±11.1①146.2±9.8①②127.4 ±0.5①147.0 ±0.7①②120.0 ±0.4①138.4 ±0.3①②

2.4 2组围拔管期不良反应发生情况比较 瑞芬太尼组不良反应发生率明显低于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 2组不良反应发生情况 例(%)

3 讨论

随着人民健康意识的不断提高，疾病早期诊断和治疗率不断上升，临床手术例数不断增加，由于微创技术在临床的应用以及人们对手术舒适程度的要求均导致全麻手术患者在临床的比例不断增高[4]。全身麻醉往往需要进行气管插管，无论是气管插管还是拔管对于患者均是一种伤害性刺激，容易引起患者机体应激反应，导致气道、心脑血管系统并发症甚至引起患者围术期病死率增加[5]。

气管拔管通常在麻醉苏醒阶段进行，随着麻醉镇静药及镇痛药对心血管系统抑制作用的解除，患者出现外周血管阻力增加、心排血量增加，患者气道反应性增高[6]。为了减轻拔管期间的应激反应，通常还采取静脉给予β受体阻滞剂、插管前进行气道的表面麻醉，以对抗血压升高、心率增快等应激反应[7]，但均具有一定局限性。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内1 min左右迅速达到血－脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，与其他芬太尼类似物明显不同[8]。瑞芬太尼的镇痛作用及其不良反应呈剂量依赖性，与催眠药、吸入性麻醉药和苯二氮类药物合用有协同作用[9]。

本研究结果显示，2组t0时HR、SBP以及DBP均低于A0时，t1时各指标均高于t0时;瑞芬太尼组拔管后各时间点HR、SBP以及DBP比较差异均无统计学意义，对照组t3、t5、t10时HR、SBP以及DBP与t1时比较差异均有统计学意义。 2组间A0、t1时HR、SBP以及DBP比较差异均无统计学意义，对照组t3、t5、t10时上述指标均高于瑞芬太尼组。提示麻醉后患者心血管系统受到麻醉药物抑制，导致心率、血压下降，而围拔管期输注瑞芬太尼可以明显抑制拔管时患者的心血管反应，使患者的血流动力学保持稳定。

全身麻醉拔管期心血管应激反应的发生，与肾上腺素能神经兴奋以及肾素－血管紧张素－醛固酮系统失衡使血中儿茶酚胺增加有关[10－11]，交感神经兴奋和垂体前叶－肾上腺皮质功能增强，内侧下丘脑的神经元将神经信号转换成激素信号，分泌大量血浆肾上腺素、糖皮质激素，糖皮质激素使血中皮质醇浓度迅速升高，通过激活肾上腺素能受体促进糖元分解，导致血糖升高[12]。本研究结果显示，拔管前 2组血糖、肾上腺素和去甲肾上腺素比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。拔管后各时间点，瑞芬太尼组血糖变化不明显，对照组血糖均较拔管前及瑞芬太尼组明显升高(P均＜0.05);2组拔管后各时间点肾上腺素和去甲肾上腺素水平均高于拔管前(P均＜0.05)，但瑞芬太尼组明显低于对照组(P均＜0.05);瑞芬太尼组不良反应发生率明显低于对照组(P＜0.05)。证实了由于拔管期患者应激反应被有效抑制，患者血流动力学指标平稳，心脑血管不良事件发生率显著降低，而且瑞芬太尼静脉给药后，其可以快速起效，作用持续时间仅5～10 min，证实瑞芬太尼在围拔管期应用安全，与文献[13]报道一致。

综上所述，小剂量瑞芬太尼预防拔管期心血管反应效果确切，可以明显抑制围术期的心血管反应和应激激素反应，减轻拔除气管导管对患者的生理干扰，值得临床推广应用。

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