成比例辅助通气治疗老年急性心源性肺水肿的临床研究

潘慧娴，李 莉，马俊美，白晓敏

(河北省邯郸市第一医院，河北邯郸056002)

急性心源性肺水肿(ACPE)是临床常见的一种急性循环衰竭，主要表现为严重的低氧血症，传统治疗以氧疗、利尿、强心为主，但效果欠佳，病死率高。近年来，无创机械通气已在临床上应用于急性心源性肺水肿的治疗，效果确切。目前，无创机械通气的应用模式主要为持续气道正压通气(CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)，但这两种模式仍有部分通气患者存在较严重人机不同步，尤其是在通气时因漏气等原因更易引起严重人机不同步[1]。随着无创呼吸机的发展，出现了一种新的通气模式即成比例辅助通气(PAV)，该通气模式使送气与患者呼吸运动保持同步，因此在呼吸疾病临床治疗领域得到极大重视。本研究采用PAV和BiPAP治疗急性心源性肺水肿，观察两种模式的临床疗效，探讨PAV的疗效及安全性，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年6月—2012年6月我院急诊科就诊的急性心源性肺水肿老年患者60例，纳入标准:①患者均存在呼吸困难，神志清楚，能配合通气治疗;②收缩压/舒张压 ＞90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体表指搏 Sa(O2)＜85%，呼吸频率(RR)＞30次/min;③无严重呼吸系统疾病，上呼吸道结构完整，呼吸道通畅;④无食管反流、恶性肿瘤、血气胸等;③无面部创伤、术后畸形。按入院先后1∶1随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组男17例，女13例;年龄(68.2±2.1)岁;基础疾病分布:冠心病5例，扩张型心肌病2例，急性心肌梗死3例，高血压病7例，肺心病3例，退行性心瓣膜病3例，病毒性心肌炎7例。对照组男19例，女11例;年龄(69.0±3.4)岁;基础疾病分布:冠心病3例，扩张型心肌病3例，急性心肌梗死2例，高血压病8例，肺心病4例，退行性心瓣膜病1例，病毒性心肌炎9例。 2组性别、年龄、患病情况比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 设备 无创呼吸机为新松氧气机(新松医疗公司提供)，该机有S/T(BiPAP)和PAV通气模式;床旁血气分析仪(丹麦生产ABL5血气分析仪);迈瑞－MEC－1000便携式多参数监护仪(深圳迈瑞公司提供)。

1.2.2 治疗方法 所有患者给予常规治疗，包括治疗基础性疾病，应用高流量吸氧、强心、利尿、扩血管等药物治疗。患者常规治疗后呼吸困难症状改善不明显者取半卧位，根据患者主观感觉和脸型选用合适的面罩。对照组采用双水平正压通气(BiPAP)S/T模式治疗，初始吸气压力为8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，根据病情逐渐增至16～20 cmH2O，呼气压力由2cmH2O逐渐增至4～8 cmH2O，调节氧流量使Sp(O2)＞95%，开始连续使用，病情改善后间歇使用至脱机。观察组采用成比例辅助通气PAV治疗，根据“舒适法”设置容量辅助(VA)和流量辅助(FA)，辅助比例起始设置80%，目标潮气量约为8 mL/kg，依据患者呼吸困难改善情况逐步下调辅助比例，下调幅度为60%～20%，呼气相正压(EPAP)由4 cmH2O逐渐增加至6 cmH2O，调节氧流量使Sp(O2)＞95%。

1.3 观察指标 观察 2组患者治疗前、治疗后1 h的心率(HR)、RR、平均动脉压(MAP)、p(O2)、p(CO2)、pH、氧合指数[p(O2)/FiO2]、呼气潮气量(VT)、气道峰值(PIP)、分钟通气量(VE)、通气时间;呼吸困难缓解时间。RR、VT、PIP、VE可通过呼吸机上显示屏读取。采用视觉模拟评分(VAS)评定[2]通气期间患者带鼻(面)罩舒适度、呼吸困难、口鼻咽干燥、口腔漏气程度，分值为0～10分，分值越高表示症状越严重，最严重为10分，最好是0分。VAS评分连续测定3 d，取均值为最终结果。通气依从性是指能耐受无创通气的程度，用连续通气时间来评定，夜间连续通气＞3 h为通气依从性好，反之为依从性差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量数据用±s表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后RR、HR及血气分析情况比较 2组治疗前 HR、RR、MAP、p(O2)、p(CO2)、氧合指数差异无统计学意义(P均 ＞0.05);治疗后1 h，2组 HR、RR、MAP、p(CO2)较同组治疗前均明显下降(P均＜0.05)，但 2组下降程度差异无统计学意义(P均＞0.05);2组治疗后1 h p(O2)、氧合指数较同组治疗前均明显提高(P均＜0.05)，但 2组提高幅度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组RR、HR及血气分析情况(±s)

表1 2组RR、HR及血气分析情况(±s)

组别 n 时间 RR/(次/min) HR/(次/min) MAP/mmHg p(O2)/mmHg p(CO2)/mmHg 氧合指数观察组 30 治疗前治疗后1 h 32.8 ±4.120.8 ±2.1123.6 ±11.698.9 ±7.789.6 ±5.180.7 ±2.456.4 ±8.299.8 ±10.954.3 ±6.749.7 ±5.5141.0 ±20.4266.9 ±32.3对照组 30 治疗前治疗后1 h 33.5 ±4.221.2±1.9127.1 ±12.0103.0 ±10.789.8 ±4.482.8 ±4.257.3 ±8.998.9 ±8.855.4 ±4.350.1 ±4.9143.4 ±22.4260.1 ±28.9

2.2 2组VT、VE、PIP比较 2组VT、VE差异无统计学意义(P＞0.05);观察组PIP明显低于对组组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组VT、VE、PIP比较(±s)

表2 2组VT、VE、PIP比较(±s)

组别 n VT/mL VE/(L/min) PIP/cmH2O观察组30495.2±154.89.1 ±2.411.2±2.5对照组 30517.5 ±159.59.5 ±2.714.6 ±3.9 t 0.5490.6064.020 P 0.5850.5470.00

2.3 2组呼吸困难缓解时间比较 观察组治疗后呼吸困难缓解时间为(20.1 ±4.8)min，对照组为(23.7 ±4.1)min，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 2组无创通气依从性及舒适度比较 2组日间均用鼻罩。观察组、对照组夜间面罩连续通气时间分别为(3.4±0.8)h、(2.6 ±0.5)h，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组20例通气依从性好，占67%(20/30)，对照组8例通气依从性好，占27%，2组依从性好所占比例差异有统计学意义(P＜0.05)。 2组鼻面罩舒适度、呼吸困难VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);观察组口鼻咽干燥、口腔漏气VAS评分明显低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组舒适度比较(±s，分)

表3 2组舒适度比较(±s，分)

组别 n 鼻面罩舒适度 呼吸困难 口鼻咽干燥 口腔漏气观察组302.5 ±0.33.5 ±0.73.6 ±0.63.2±0.9对照组 302.6 ±0.43.7±0.54.6 ±0.84.8 ±0.6 t 1.0951.2735.4778.102P 0.2700.2080.0000.000

3 讨论

老年急性心源性肺水肿患者由于心脏指数(CI)通常低于其他年龄段，易致肺血管内液体渗入肺泡及间质，影响气体交换，引起严重低氧血症，最终引发严重的心力衰竭[3]。常规吸氧和药物治疗效果不理想，死亡率极高。目前应用较多的BiPAP无创通气能明显改善酸中毒症状，有效降低心肌耗氧量、增强肺氧合功能的作用。BiPAP有效结合了呼气末正压(PEEP)与压力支持通气(PSV)的特点，其治疗急性心源性肺水肿的临床疗效已有许多研究证实[4－5]，但BiPAP存在较严重的人机不同步问题，影响临床疗效。PAV是指呼吸机按照患者瞬间吸气努力的大小成比例的提供吸气压力辅助的同步辅助通气模式，使患者能较舒适地获得与呼吸中枢驱动相适应的放大的呼吸形式和通气程度[6]。相较于BiPAP，PAV人机同步性较好，对血流动力学的影响较小，可有效改善每搏排血量，提高心脏指数，同时明显减轻了患者呼吸做功。

本研究结果显示，观察组治疗1 h后HR、RR、MAP、p(O2)、p(CO2)、氧合指数的改善程度与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，提示PAV无创通气模式与BiPAP在改善患者血气分析方面的效果相近，原因可能是两种通气模式均为无创正压通气，在治疗急性心源性肺水肿有着相似的通气机制:不仅可以提高患者胸内压，还可以有效降低患者胸内压变化幅度，从而增加了肺静脉、肺毛细血管血液的回流阻力，使回心血量减少，减轻了心脏前负荷;正压通气能降低胸腔负压，减少心室跨壁压，改善氧合功能，增加心肌供氧;减轻肺泡和肺间质水肿，有利于气体交换。

与BiPAP相比，PAV需较低的PIP压即可维持通气，这可能与PAV较好的人机同步性有关[7]。PAV吸气辅助压根据患者吸气大小同步成比例放大直至吸气动作结束，并在吸气末达最大值，患者可根据需要改变吸气大小来获得呼吸机成比例的压力辅助，具有较好的人机同步性。因此，PAV较低的PIP即可获得BiPAP相同的呼气潮气量，减少了呼吸做功。而BiPAP一般在吸气早中期提供压力辅助，当吸气流速降至25%以下时压力辅助停止，影响了患者吸气末的吸气努力从而产生人机对抗，最终增加了PIP、呼吸做功及心肌耗氧量。当气道压力较低时，漏气现象较少发生，同时提高了患者的耐受性和舒适性。

BiPAP治疗急性心源性失败的原因主要是患者不能耐受，如面部不适、口鼻咽干燥、腹胀、口腔漏气等，而PAV较少有这种现象。本研究结果显示，观察组经PAV通气治疗口鼻咽干燥、口腔漏气VAS评分明显低于BiPAP，不能耐受程度较轻，仅有1例出现口鼻咽干燥，1例腹胀，而对照组3例口鼻咽干燥，4例腹胀，1例在饮水时发生较严重的口腔漏气，经调整鼻(面)罩、加温加湿气流等处理，并向患者解释说服，患者均能成功完成无创通气治疗，正因患者的不耐受延长了呼吸困难缓解的时间。同时由于不耐受影响了患者对通气治疗的依从性，本研究结果还显示观察组通气治疗依从性明显优于对照组，提示PAV通气模式人机协调性好，更接近于人呼吸生理学，较易被患者尤其是机体耐受力较低的老年患者所接受，利于疾病的转归。

PAV的一个主要缺陷是，当辅助比例过高或漏气时，可能发生“逃逸”现象，即出现VT过大，吸气时间增加，呼吸困难等现象，不利于患者的治疗和休息[8]。因此，为了减少逃逸现象的发生，应注意设置合适的辅助水平及压力限制。

PAV是一种新的通气模式，人机同步性较好，机械通气支持与正常生理呼吸相近，可降低气道峰压，减少患者呼吸做功，患者可自主控制呼吸力大小，防止通气过度，值得临床推广应用。

[1] Thille AW，Cabello B，Galia F，et al.Reduction of patient-ventilator asynchrony by reducing tidal volume during pressure-support ventilation[J].Intensive Care Med，2008，34(8):1477 －1486

[2] 黄少珠，郑美霞.机械通气患者不舒适原因调查分析及护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17(5):52－54

[3] 张海燕，范国峰.CPAP、BiPAP和常规给氧治疗老年急性心源性肺水肿的临床观察[J].河北医药，2011，33(9):1330－1332

[4] 程建华.Bipap呼吸机治疗急性心源性肺水肿疗效观察[J].中国现代药物应用，2010，4(17):89 －90

[5] 方凯，王晓玲，柳月珍.无创正压机械通气辅助治疗急性心源性肺水肿的效果[J].岭南心血管病杂志，2012，18(3):271－273

[6] Weng CL，Zhao YT，Liu QH，et al.Meta － analysis:Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema[J].Ann Intern Med，2010，152(9):590 －600

[7] Patel DS，Rafferty GF，Hannam S，et al.In vitro assessment of proportional assist ventilation[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2010，95(5):F331 －F337

[8] Dreher M，Kabitz HJ，Burgardt V，et al.Proportional assist ventilation improves exercise capacity in patients with obesity[J].Respiration，2010，80(2):106 －111