补通膏联合沙美特罗/丙酸氟替卡松对支气管哮喘气道炎症的影响

贾 琳，郭勇英

(河北省中医院，河北石家庄050011)

支气管哮喘是世界范围内一种严重威胁公众健康的慢性疾病，近年来其发病率呈逐年上升趋势，已成为临床研究的热点之一。支气管哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期，其中慢性持续期是临床治疗的重点。西医治疗以吸入糖皮质激素(ICS)或联合吸入长效β2受体激动剂(LABA)为主，根据临床控制情况，加减缓释茶碱、白三烯调节剂及口服激素，全程按需使用快速起效的β2受体激动剂。但是，长期应用激素、茶碱类西药可使一些患者不能耐受，导致患者依从性差，常常不能坚持用药。而在西医治疗的基础上，若配合一些中医特色治疗，可使毒副作用更小、患者依从性更好，不失为治疗该病的一条新途径。我院2014年11月—2015年3月采用补通膏联合ICS+LABA的代表性药物沙美特罗/丙酸氟替卡松(50 μg/250 μg)治疗慢性持续期支气管哮喘患者35例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期在我院呼吸科门诊就诊的支气管哮喘患者70例，西医诊断符合2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制订的《支气管哮喘防治指南》相关标准[1];中医证型根据《中药新药临床研究指导原则》[2]辨证为虚哮证，患者多反复发作，甚则持续喘哮，咳痰无力，声低气短，动则尤甚，口唇爪甲发绀，舌质紫暗，脉弱。病情程度属轻度持续或中度持续;年龄18～65岁。排除支气管哮喘急性发作期和缓解期患者，间歇状态及重度持续期哮喘患者，长期口服糖皮质激素患者，合并心血管、肝、肾、造血系统和免疫系统等严重疾病及精神病患者，患有可能影响FEV1、PEF、p(CO2)、p(O2)的相关疾病如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、肺间质性疾病、重症肌无力者，孕妇和哺乳期妇女，对口服药物(特别是中药)出现药物不良反应者，治疗依从性差不能坚持者，1个月内参加过其他药物临床试验者。将患者按随机数字表法分为 2组:对照组35例，男16例，女19例;年龄18～57(39.5±10.2)岁;轻度持续13例，中度持续22例;病程2.6～20.4(11.5 ±5.2)年。治疗组 35 例，男17例，女18例;年龄19～62(42.1±9.8)岁;轻度持续12例，中度持续23例;病程3.4～23.6(13.1 ±3.9)年。 2组性别、年龄、病情、病程比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予沙美特罗/丙酸氟替卡松(50 μg/250 μg，英国葛兰素史克有限公司)早晚各1吸。于立冬前后15 d开始治疗，共治疗3个月。治疗过程中及结束后，若哮喘临床控制可，应将沙美特罗/丙酸氟替卡松规律减量至停药。

1.2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上给予补通膏口服，治疗开始时间和周期同对照组。补通膏由河北省中医院煎药室制作，药用熟地300 g、山萸肉300 g、首乌200 g、仙灵脾150 g、黑豆 200 g、黄精200 g、党参300 g、黄芪300 g、麦冬200 g、地龙150 g、全蝎150 g、清半夏200 g、陈皮200 g、瓜蒌200 g 煎熬，再以鹿角胶200 g、龟板胶200 g、蜂蜜200 g收膏，最后冲入蛤蚧粉60 g、紫河车粉60 g、黑芝麻粉200 g，共制成膏600 mL。膏体的稠厚度适中，呈半固体状，膏体细腻，黑润而有光泽，带有药物特有的清香味，无焦臭味和异味。将之分成60小包，每包10 mL，早晚各服1包。每月煎膏1次。

1.3 观察指标 观察 2组治疗前、治疗结束后、治疗结束3个月后哮喘控制测试表(ACT评分表)得分情况及治疗前后第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)，检测治疗前后血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)、干扰素－γ(INF－γ)、白细胞介素－4(IL－4)水平。血清ECP采用荧光酶联免疫法测定，血清INF－γ、IL－4采用ELISA法测定。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件处理数据。ACT 评分、FEV1、FVC、血清ECP、INF －γ、IL－4水平以均数 ±标准差表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后ACT评分比较 治疗前 2组ACT评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗结束后及治疗结束3个月后 2组ACT评分均显著高于治疗前(P均＜0.05)，且治疗组显著高于对照组(P均＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后ACT评分比较(±s，分)

表1 2组治疗前后ACT评分比较(±s，分)

注:①与治疗前比较，P ＜0.05;②与对照组比较，P ＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗结束后 治疗结束3个月后对照组 3520.10 ±2.6622.65 ±2.12① 22.23 ±2.18①治疗组 3519.89 ±2.9324.57 ±1.56①② 23.49 ±2.33①②

2.2 2组治疗前后FEV1、FVC比较 治疗前 2组FEV1、FVC比较差异均无统计学意义(P均＞0.05);治疗后 2组FEV1、FVC均较治疗前显著升高(P均＜0.05)，且治疗组显著高于对照组(P均＜0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后FEV1、FVC比较(±s，L)

表2 2组治疗前后FEV1、FVC比较(±s，L)

注:①与治疗前比较，P ＜0.05;②与对照组比较，P ＜0.05。

组别 时间 n FEV1FVC对照组 治疗前治疗后35351.09 ±0.712.23 ±0.20①1.71 ±0.352.68 ±0.54①治疗组 治疗前治疗后35351.12±0.462.67 ±0.32①②1.79 ±0.492.94 ±0.33①②

2.3 2组治疗前后血清ECP、INF－γ、IL－4水平比较 治疗前 2组ECP、INF－γ、IL－4水平比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。治疗后 2组INF－γ均较治疗前显著升高，且治疗组显著高于对照组，差异均有统计学意义(P均＜0.05);2组ECP、IL－4水平均较治疗前显著降低，且治疗组显著低于对照组，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清ECP、INF－γ、IL－4水平比较(±s)

表3 2组治疗前后血清ECP、INF－γ、IL－4水平比较(±s)

注:①与治疗前比较，P ＜0.05;②与对照组比较，P ＜0.05。

组别 时间 n ECP/(μg/L) INF－γ/(ng/L) IL－4/(ng/L)对照组 治疗前治疗后353520.61 ±6.0711.50 ±3.16①14.01 ±1.3519.08 ±2.54①12.98 ±3.0910.53 ±2.17①治疗组 治疗前治疗后353521.07 ±5.166.29 ±2.07①②13.87 ±2.4921.99 ±2.83①②13.16 ±2.468.15 ±1.92①②

3 讨论

支气管哮喘是由多种因素引起的，以可逆性的气道阻塞、气道高反应性和气道慢性炎症为特征的疾病。其中气道慢性炎症为最主要的病理变化，而且它决定了气道阻塞和气道高反应性的程度。嗜酸性粒细胞是引起哮喘气道慢性炎症的重要炎性因子，而ECP是嗜酸性粒细胞被活化释放的一种强碱性颗粒蛋白，被认为是嗜酸性粒细胞的特异性标志，也是反映哮喘气道嗜酸性粒细胞炎症的客观指标[3]。ECP还可引起支气管上皮细胞损伤及脱落，导致气道保护屏障减弱，并且改变气道液体的成分，最终使气道发生慢性、不可逆的改变[4]。另外Th1/Th2的比例失衡(“免疫偏离”)与呼吸道慢性非特异性炎症的发生关系密切[5]。INF－γ、IL－4分别为 Th1、Th2分泌的特征性细胞因子。INF－γ能促进Th1细胞分化，抑制Th2细胞反应，抑制IgE生成及过敏原导致的气道高反应和嗜酸性粒细胞浸润。Benson等[6]向卵清蛋白致敏的小鼠气道上皮细胞转导了表达INF－γ的腺病毒，结果小鼠气道高反应明显减轻，IL－4水平下降，肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞数亦减少。这些均提示INF－γ是治疗哮喘的途径之一。而IL－4能促进B淋巴细胞增殖、活化和抗体类别转换，使IgE合成增多，同时抑制IFN－γ等Th1型细胞因子的产生，被认为是哮喘炎症过程中起主导作用的因子，可启动和维持炎症[5]。基于以上认识，本研究以血清 ECP、INF－γ、IL－4水平作为监测支气管哮喘患者气道炎症的主要观察指标。

膏方是我国传统的祛病、滋补制剂，其作为中药的一种特殊剂型，具有辨证施治、无须煎煮、易存易携、药力缓和而持久、患者依从性好等优势，是调治包括支气管哮喘在内的多种慢性疾病的最佳剂型，适合于快节奏生活的现代人。膏方治病以补益为主，兼顾祛邪，强调平衡，重在改善体质偏颇状态，以求“阴平阳秘，精神乃治”。汤军等[7]发现在肺系疾病的治疗过程中，以固表益肾、清肺化痰为基础，结合辨证加减拟定冬令膏方进行调治，可显著提高患者生存质量。中医认为，支气管哮喘的基本病机为肾气亏虚、肺络痹阻不通。首先，哮病患者的体质特点为“肾虚质”[8]，故温阳补肾是治疗哮喘的固本大法。如邰长荣教授在临床工作中发现，无论哮喘急性发作期、慢性持续期还是缓解期，均存在不同程度的肾虚，故邰老治疗哮喘以补肾、温肾为基础，根据临床辨证配合清肺、温肺、健脾化痰、益气活血等治法，效果显著[9]。王丽新等[10]以淫羊藿、巴戟天、蛇床子组成温阳补肾方，发现该方可下调哮喘小鼠血清IL－4的表达，上调INF－γ的表达，调整Th1和Th2免疫失衡，同时显著下调肺ECP的表达，具有抑制气道炎症的作用。此外，哮病日久，肺气耗伤，不能布散津液，亦不能朝百脉，以致痰瘀互结而胶结难解，阻滞脉道，导致肺络运行功能障碍而痹阻不通，甚者肺气雍滞，呼吸不利加重，故宜加用地龙、全蝎等虫类药物走窜通络。地龙是钜蚓科动物参环毛蚓或缟蚯蚓的干燥体，味咸性寒，具有清热、通络等功用，在治疗支气管哮喘时起着不可或缺的作用，且地龙能引诸药直达病所，解时行热毒，除风湿痰结;现代药理学研究亦发现地龙具有解热、抗炎、抗组胺、扩张支气管平滑肌、平喘、抗凝血、利尿等作用[11－12]。全蝎味辛性平，善走窜，具有搜风通络、解痉缓急之功，对气管、支气管平滑肌因炎性渗出、风痰痹阻而致的痉挛、狭窄能起到松弛作用，并且具有抑菌及免疫作用[13－14]。基于以上认识，笔者从“补、通”二字立法，自制补通膏，选用熟地、山萸肉、党参、黄芪等为君药，以补益肺肾之气;地龙、全蝎、半夏、陈皮、瓜蒌等为臣药，以化痰通络;首乌、仙灵脾、黑豆、黄精、麦冬、鹿角胶、龟板胶、蛤蚧粉、紫河车粉等共为佐使，以加强补益力量。该组方具有通补兼施、动静结合的特点，可达到调和气血、平衡阴阳的目的。

本研究结果表明，治疗结束后及治疗结束3个月后 2组ACT评分均显著升高，且治疗组显著高于对照组;治疗后 2组FEV1、FVC及血清INF－γ均明显升高，而 2组血清ECP、IL－4水平均显著降低，且治疗组各指标改善情况均优于对照组。表明补通膏联合沙美特罗/丙酸氟替卡松治疗慢性持续期支气管哮喘有协同作用，可有效缓解患者临床症状，减轻气道炎症，值得推广应用。

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