110例老年患者耐甲氧西林金葡菌的感染现状及耐药性分析

佟 爽，何 平

·药敏分析·

110例老年患者耐甲氧西林金葡菌的感染现状及耐药性分析

佟 爽，何 平*

目的 探讨老年人感染MRSA的临床特点及耐药性,为临床合理用药及预防其感染提供依据。 方法 采用回顾性分析方法,对我院2012年1月至2014年9月期间获得耐甲氧西林金葡菌感染的老年患者(≥65岁)110例进行感染现状和耐药性分析。结果 110例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌院内感染的高危因素有:住院时间长、高龄、合并严重基础疾病、使用了广谱抗菌药物、进行过创伤性操作。对110株耐甲氧西林金葡菌耐药性检测结果:患者对绝大多数抗菌药物表现为耐药,对苯唑西林、青霉素G、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林、氨苄西林舒巴坦、亚胺培南、头孢唑啉、头孢唑南钠的耐药率达到100%,对红霉素、环丙沙星、罗米沙星、左氧氟沙星的耐药率大于90%,而对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因、复方新诺明比较敏感,在对我院的临床调查研究中尚未发现对其耐药的菌株。 结论 减少住院天数、积极治疗基础疾病、合理使用抗菌药物、严格掌握各种临床侵入性操作指征、及时调整用药有益于减少该类细菌的感染几率。对于临床经验治疗来说,青霉素类和红霉素类药物耐药率高,已经不适合。对MRSA加强检测及耐药性监测,有益于指导临床用药。

金黄色葡萄球菌；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)；耐药性；万古霉素；感染

0 引言

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)作为医院常见的感染病原菌之一,是耐药性非常高的致病菌,成为院内感染治疗和控制的难题。有科学家认为,目前MRSA与乙型肝炎、艾滋病一起已经成为全国三大感染性疾病[1]。而老年人由于其自身条件的影响,对MRSA的感染具有不同于全体人群的特点。为了解我院老年患者(≥65岁)MRSA的感染现状及耐药情况,本研究针对我院2012年1月至2014年9月期间临床送检的年龄≥65岁的老年住院患者的各种类型的标本中分离出MRSA,并对其感染的现状和耐药情况进行分析,以供临床参考。

1 材料与方法

1.1 标本 2012年1月至2014年9月期间我院各科室(包括住院、门诊、急诊等)的患者的各类标本,包括痰液、全血、引流液、分泌物、尿、导管、胸水、腹水,其中剔除掉所检病例中同一患者的同一部位相同的菌株，经过统计，共筛选出金黄色葡萄球菌1 067株,其中,年龄≥65岁的患者感染金黄色葡萄球菌220例,其中110例为MRSA感染。

1.2 菌株的分离和鉴定 按照《全国临床检验操作规程》第3版的要求进行细菌培养和分离,使用全自动细菌鉴定和药敏分析系统Vitek 2 Compact 进行金黄色葡萄球菌的鉴定和药敏试验,根据美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2014年标准对药敏试验结果进行分析,并确定是否为MRSA。

1.3 统计方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株的检出率与构成比 3年间分离出的本院年龄≥65岁患者的220株金黄色葡萄球菌中,经筛选,MRSA为110株。 年龄≥65岁的患者各年度的MRSA检出情况见表1。

表1 MRSA检出率与构成比的结果(年龄≥65岁)

2.2 标本的类型与构成比 3年间分离出的110株MRSA,大部分均来自于痰液标本(62.73%),而其他类型的标本仅为33.64%。各标本中的MRSA的检测情况,见表2。

表2 标本的类型与构成比的结果

2.3 标本的科室分布 3年间分离出的110株MRSA,主要来自于比较危重症患者,其中ICU居多,占有25.45%。各科室中MRSA的检测情况见表3。

2.4 菌株的耐药情况 3年期间分离出的110株MRSA,对我院常用的26种抗菌药物产生不同程度的耐药,经过统计,尚未发现其对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因、复方新诺明的耐药菌株。各年度MRSA对26种抗菌药物的耐药状况见表4。

表3 标本的科室分布与构成比

3 讨论

3.1 耐甲氧西林金葡菌的易感因素 目前,MRSA已成为院内感染控制和临床用药的难题。肖永红等[2]对全国的MRSA进行了耐药监测,统计得出:MRSA检出率为67.6%。本调查结果显示，近3年的标本检出率为50%左右,低于全国水平,科室分布主要以ICU、呼吸内科和神经外科主,分别占25.45%、18.18%和11.82%，其感染部位主要是呼吸道。表2显示,MRSA大多来自痰标本,占62.73%,其次是血液。这与其他国内报道相符[3-4]。本研究检出率较低可能是因为本院虽为辽宁省省级三甲医院,但相对于经济比较发达的上海、北京等地区的医院来说,使用广谱及高档抗菌药物还是少,科室分布主要以ICU、呼吸内科和神经外科为主,可能与MRSA的感染部位主要是呼吸道有关,以及ICU与神经外科的患者多频繁进行侵入性操作，且病情较重有关。调查显示:金黄色葡萄球菌感染在所有的肺部感染革兰阳性球菌中占居首位[5]，ICU病房的MRSA感染是普通病房的3～4倍[6]。特别是机械通气和人工气道的形成是MRSA院内感染的高危因素[7-8]。娄金丽等[9]的研究表明，沈阳地区MRSA的检出率为21.7%。而本研究与其他研究的不同之处在于研究对象为我院年龄≥65岁的老年患者,经统计,2012-2014年的3年间,其MRSA的检出率相差不大,为50%左右,这远大于本地区普通人群的MRSA检出率。因此说明,年龄是影响MRSA感染的高危因素,老年人更容易患MRSA感染。

表4 MRSA对抗菌药物的耐药率(%)

3.2 耐甲氧西林金葡菌的耐药情况 临床上,由于大量不规范的使用抗菌药物,所致的耐药菌株层出不穷,增加了临床感染控制的难度[10]。其产生的原因：一方面是由于抗菌药物的大剂量使用,导致细菌在高强度的压力下更倾向于产生耐药的菌株;另一方面,由于临床用药往往倾向于使用更高效、代次更高的抗菌药物,因而引起致病菌对杀/抑菌能力相对较弱、代次更低的抗菌药物敏感性差或不敏感。从表5中可以看出，我院年龄≥65岁的感染MRSA的患者对大部分抗菌药物均表现为耐药,结果显示,对β-内酰胺类抗菌药物的耐药率最高,对苯唑西林、青霉素G、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林、氨苄西林舒巴坦、亚胺培南、头孢唑啉、头孢唑南钠的耐药率达到100%,如临床上用此类抗菌药物作为经验用药时疗效很差,应引起临床高度重视。对多种非β-内酰胺类抗菌药物也有较高的耐药率,对红霉素、环丙沙星、罗米沙星、左氧氟沙星的耐药率大于90%,如果将某一种微生物对3类(比如氨基糖苷类、红霉素、β-内酰胺类)或3类以上抗菌药物同时耐药定义为多重耐药菌株MDR(Multidrug resistance),则检测的结果显示，110例患者中仅1例为非多重耐药菌,大多数MRSA株是多重耐药菌，而对于对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因、复方新诺明较敏感,对我院的临床调查中尚未发现对其耐药的菌株，这与国内的其他研究结果相似[11-12]。该菌耐药性强,抗菌药物选择难度大，对于指导临床用药非常有意义。MRSA染色体上的mecA基因编码能够产生PBP2a(一种特殊的青霉素结合蛋白)是MASA耐药的主要机制,正常PBPs与β-内酰胺类抗菌药物的亲和力高于PBP2a。正常PBPs在有高浓度抗菌药物存在时,因为与抗菌药物结合而失去其本来催化细胞壁粘肽交联的相关功能。而此时,PBP2a却可代替正常PBPs继续催化细胞壁粘肽交联,这样细菌就表现出了对β-内酰胺类抗菌药物的耐药[13-14]。国内外文献还报道,MRSA 具有多药耐药性,不仅仅表现为对β-内酰胺类抗菌药物的耐药,同时还表现出了对喹诺酮类、氨基糖苷类及大环内酯类等的抗菌药物耐药[15-16]。MRSA 中的SCCmec作为mec基因在葡萄球菌属之间水平传播的载体,为一组能够移动的基因序列,这样使得mec基因在不同类型的葡萄球菌之间广泛地传播,这成为了MRSA多重耐药的基础。

3.3 预防与治疗 首先要根据药敏试验结果合理选择抗菌药物,而在没有感染指征时避免使用抗菌药物;要切断传播途径,尤其是要注意手卫生,对各个科室定时消毒;加强医务人员院内感染相关知识学习,切实做到及早发现、早隔离、早治疗;同时，对于易感的高危人群或重症感染的患者要进行微生物监测,尤其是ICU病房,要以预防为主,减少一些侵入性的操作,当必须进行一些侵入性操作时，要求医务人员严格遵守无菌操作的原则;加强对免疫力低下、体质较弱患者的营养支持,以及基础疾病的治疗[17]。

万古霉素通常为临床上抗MRSA治疗的首选药物,可目前由于抗菌药物的不规范使用,临床上出现了万古霉素的中度敏感菌株,而且万古霉素具有一定的肾毒性[18]。替考拉宁有较长的半衰期,对耐万古霉素的细菌有抑制作用,利奈唑胺是噁唑烷酮类抗菌药物中较独立的一种,很少与其他抗菌药物产生交叉耐药。经大规模临床试验,注射和口服利奈唑胺对于治疗MRSA感染同样有效。其对耐青霉素肺炎球菌、耐药的MRSA、耐大环内酯类链球菌、耐万古霉素肠球菌等感染均有效[19],但应当注意耐利奈唑胺金黄色葡萄球菌(LRSA)的出现。本研究结果显示,我院治疗MRSA感染在抗菌药物选择上,可供选择的抗菌药物有:万古霉素、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因、复方新诺明，为我院临床医生在治疗和预防MRSA感染时提供参考。

4 结论

综上所述，MRSA容易发生多重耐药，一般预后较差，减少住院天数、积极治疗基础疾病、合理使用抗菌药物、严格掌握各种临床侵入性操作指征、及时调整用药有益于减少该类细菌的感染机率。对于临床经验治疗来说,青霉素类和红霉素类药物耐药率高,已经不适合。万古霉素、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因、复方新诺明较敏感,在对我院的临床调查研究中尚未发现对其耐药的菌株，这有益于指导临床用药。并且结合患者自身的特点，感染具体的部位和性质合理选择抗菌药物，对于临床治疗MRSA感染非常重要。

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Analysis of infection status and drug resistance in 110 cases of elderly patients infected with MRSA

TONG Shuang,HE Ping*

(Department of Gerontology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To investigate the clinical characteristics and drug resistance of methicilin resistantStaphylococcusaureus(MRSA)in elderly patients,in order to provide an important basis for proper clinical use of antibiotics and prevention of infection with MRSA.Methods A retrospective analysis was carried out on analyzing the infection status and drug resistance in 110 cases of elderly patients(age≥65)who were infected MRSA from January 2012 to September 2014.Results High risk factors of MRSA:long time hospitalization,advanced age,severe basic diseases,the use of broad-spectrum antibiotics,having traumatic operation.The result of detection of MRSA resistance showed that the elderly patients(age≥65)infected with MRSA were resistant to most antibiotics.The drug resistance rates of oxacilin,penicillin G,amoxicillin clavulanic acid,ampicillin ampicillin sulbactam,imipenem,cefazolin,cefuzonamsodium were 100%.The drug resistance rates of erythromycin,ciprofloxacin,lomefloxacin and levofloxacin were more than 90%.No drug was resistant to vancomycin,linezolid,tigecycline,nitrofurantoin,cotrimoxazole.Conclusion Shorten the length of hospitalization，actively treating basic diseases，proper clinical use of antibiotic,mastering the knowledges of various clinical indications of invasive operation,timely adjusting medication can decrease the infection rate of the kind of bacterium.Penicillin and erythromycin drug resistant rates are too high to clinical application.Strengthening the MRSA detection and drug resistance monitoring is beneficial to clinical medication.

Staphylococcusaureus;Methicillin resistantStaphylococcusaureus;Drug resistance;Vancomycin;Infection

2014-10-21

中国医科大学附属盛京医院干诊科，沈阳 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201501022