0.375%罗哌卡因用于肥胖患者超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的最低有效剂量

姜景卫，鲁华荣，郑向明，周召文，毛桂琴，李 亭，何利方，王障云

0.375%罗哌卡因用于肥胖患者超声引导锁骨上
臂丛神经阻滞的最低有效剂量

姜景卫a*，鲁华荣a，郑向明a，周召文a，毛桂琴a，李 亭a，何利方a，王障云b

目的 确定0.375%罗哌卡因用于肥胖和健康体重患者超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的最低有效剂量(MED)。方法 择期在超声引导锁骨上臂丛神经阻滞下行上肢手术患者60例，根据体重指数分为肥胖组和健康体重组，每组30例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，均采用Dixon序贯法进行试验，第1例患者0.375%罗哌卡因起始剂量为30 mL，相邻剂量之间的比值为1.1。采用Probit概率单位回归法计算0.375%罗哌卡因用于肥胖及健康体重患者超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的MED及其95%可信区间(95%CI)。结果 0.375%罗哌卡因用于肥胖患者超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的MED为20.89 mL，95%CI为19.83～21.96 mL；健康体重MED为19.80 mL，95%CI为18.68～20.91 mL。结论 0.375%罗哌卡因用于肥胖和健康体重患者超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的MED分别为20.89 mL和19.80 mL。

酰胺类；剂量效应关系；臂丛神经；神经传导阻滞；超声检查；肥胖

0 引言

超声引导锁骨上臂丛神经阻滞具有起效快、阻滞完善、并发症少等优点，已广泛应用于临床[1-2]。盐酸罗哌卡因的0.375%浓度能满足臂丛神经阻滞的镇痛要求[3]，关于此浓度用于超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的最低有效剂量未见报道，本研究采用Dixon序贯法研究0.375%盐酸罗哌卡因用于肥胖和健康体重患者超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的最低有效剂量(MED)，即半数有效剂量(ED50)，为临床合理用药提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年10月至2014年2月我院择期行上肢手术患者60例，根据体重指数(BMI)分为肥胖组(BMI≥28 kg/m2)和健康体重组(BMI：18.5～24 kg/m2)。每组30例，性别不限，年龄18～55岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：穿刺部位感染者、外周神经损伤和神经肌肉病变者，中枢神经系统功能和凝血功能异常者。手术种类包括：掌骨切复内固定术，尺桡骨切复内固定术，肱骨中下段切复内固定术等。本研究已获本院伦理委员会批准，入选患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均未用术前药，入室后开放静脉通路，鼻导管给氧2～4 L/min。Datex-Ohmeda S/5监护仪常规监测血压(SBP、DBP)、心率(HR)、心电图(ECG)和血氧脉搏饱和度(SpO2)。所有操作均由同一麻醉科医师完成，患者取仰卧位，双臂自然放于体侧，头偏向健侧，取锁骨中点上1.5 cm处为超声扫描点。采用SonoSite S-NerveTM超声仪以10～14 MHz高频探头进行锁骨上臂丛神经扫描，可清楚地显示锁骨下动、静脉的横断面，在其外侧可见呈低回声(黑色)的6根神经束，被高回声(白色)的结缔组织包围，即臂丛神经的6个股，在神经丛和血管的内下方为呈高回声的胸膜顶。在探头的外方1 cm处进针，采用平面内技术，在超声监视下进针到神经丛时注射0.375%盐酸罗哌卡因(批号：LACB，AstraZeneca公司，Sweden)。超声图像上可见神经束被局麻药液浸润，若有部分神经束未被浸润，则改变针尖位置，靠近此神经束并注药，直至所有神经均被浸润。

1.3 评估标准 参照文献[4]介绍的序贯法进行试验。第1例患者0.375%盐酸罗哌卡因初始剂量为30 mL，若阻滞效果完全，则下一例减少1个剂量；若阻滞效果不完全，则下一例增加1个剂量，各相邻剂量之间的比值为1.1。在注射罗哌卡因30 min后，由另一名不清楚局麻药用量的麻醉科医师评价阻滞效果，评价臂丛神经分支支配区域的感觉阻滞情况，参照文献[5]介绍的方法进行评价：采用针刺法评价感觉神经阻滞情况：阻滞完善(无疼痛)为2分，阻滞有效(痛觉减退)为1分，阻滞无效(痛觉未改变)为0分。测试感觉阻滞的皮肤区域包括：桡神经支配的手背皮肤，正中神经支配的手掌皮肤；尺神经支配的手部皮肤；肌皮神经支配的手前臂皮肤。四根神经感觉阻滞评分均为2分作为阻滞效果完全为有效的标准。同时记录局麻药中毒及神经损伤的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件，对容量进行对数转换后，采用Probit概率单位回归法，计算行上肢手术肥胖及健康体重患者超声引导锁骨上臂丛神经阻滞时，0.375%罗哌卡因的MED及95%可信区间(CI)。

2 结果

0.375%盐酸罗哌卡因用于肥胖患者超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的MED为20.89 mL，95%CI为19.83～21.96 mL；而健康体重最低有效剂量为19.80 mL，95%CI为18.68～20.91 mL。序贯法实验中，0.375%盐酸罗哌卡因用于超声引导锁骨上臂丛神经阻滞有效与否分布见图1、图2。两组患者均未见局麻药中毒、血气胸及神经损伤等并发症。

图1 0.375%罗哌卡因用于肥胖患者的剂量序贯反应曲线

图2 0.375%罗哌卡因用于健康体重患者的剂量序贯反应曲线

3 讨论

臂丛是支配上肢感觉和运动的周围神经丛，由C5～8及T1脊神经前支组成，在锁骨上窝的水平，臂丛排列最紧密，此处阻滞用较小剂量局麻药可以取得较高臂丛阻滞效果[6]，但血气胸发生率高。Roy等[7]报道提示，超声探头频率在10～14 MHz时，可清楚显示臂丛神经结构及周围组织结构，能减少血气胸的发生。所以本研究中采用了该段频率的超声进行锁骨上臂丛神经阻滞，以确定0.375%盐酸罗哌卡因用于肥胖及健康体重患者的最低有效剂量。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，其作用持续时间长，神经及心脏毒性低微，感觉与运动阻滞分离较明显，已广泛应用于外周神经阻滞麻醉[8-11]。本研究采用0.375%盐酸罗哌卡因可达到良好的感觉阻滞效果，运动阻滞欠佳，且不良反应少[12]。因此，只以感觉神经阻滞完全为评价有效的标准。

根据中国营养学会《中国居民膳食指南》(2007)提出的成年人体重划分建议，本研究选择了两组进行研究，即肥胖组(BMI≥28 kg/m2)和健康体重组(BMI：18.5～24 kg/m2)。所有操作由一名医生完成，并采用单盲法，即效果观察者不知道用药剂量，尽量减少人为的信息偏倚。Arab等[13]研究发现，超声引导多靶点注射锁骨上臂丛神经阻滞20 min能达到完善的阻滞效果，本研究也采取多靶点注射，并于阻滞后30 min后评价阻滞效果，防止局麻药未能发挥最大效能时进行效果测定。本研究选择了肥胖及健康体重患者，目的是比较其所需剂量的关系，结果显示肥胖组用药量高于健康体重组，可能是肥胖患者脂肪较多，神经周围较大的空间需要更多容量局麻药去填充，导致药物的效价降低。由于均在可视化下操作，未发生局麻药中毒及神经损伤等不良反应。

Dixon序贯法是研究药物量效关系的经典方法，由于所选药物剂量集中在ED50附近，所以采用较少的样本量即可得到准确的ED50，其样本数量比分组方法减少约30%～40%。本研究结果表明，0.375%罗哌卡因用于肥胖患者超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的MED及其95%CI为20.89 mL(19.83～21.96)mL，而健康体重患者MED及其95%CI为19.80(18.68～20.91)mL。Gupta等[14]研究了3种浓度(0.25%、0.375%、0.5%)布比卡因用于超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的ED50及95%CI,结果三组的药物质量无统计学意义，低于本研究剂量。分析原因为布比卡因与罗哌卡因的效价不同；选择的对象例数不同，Gupta等采用小样本模型，三组总共分析了19例患者；有效阻滞的定义也不同，Gupta等为阻滞后45 min冷感的4个神经(尺、正中、桡和肌皮神经)支配区域完全丧失，而本研究为4个神经支配区域痛觉完全阻滞。

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Minimum effective dose of 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block in obesity patients

JIANG Jing-weia*,LU Hua-ronga,ZHENG Xiang-minga,ZHOU Zhao-wena,MAO Gui-qina,LI Tinga,HE Li-fanga,WANG Zhang-yunb

(a.Department of Anesthesiology,b.Department of Ultrasonography,Jiangshan People′s Hospital,Zhejiang 324100,China)

Objective To determine the minimum effective dose(MED)of 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block in obesity and healthy weight patients.Methods Sixty ASA Ⅰ～Ⅱ patients scheduled for upper extremity surgery under ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block,were divided into obesity group and healthy body group based on body mass index with 30 cases each.The initial dose of 0.375%ropivacaine was 30 mL in the first patient and the ratio between the 2 successive doses was 1.1.The MED and 95%confidence interval(CI)were calculated by up-and-down technique.Results The MED and 95%CIof 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block were 20.89 mL and 19.83～21.96 mL in the obesity patients,respectively.The MED and 95%CIof 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block were 19.80 mL and 18.68～20.91 mL in the healthy weight patients,respectively.Conclusion The MED of 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block is 20.89 mL in the obesity patients,and 19.80 mL in the healthy weight patients.

Amides；Dose-response relationship；Brachial plexus；Nerve block；Ultrasonography；Obesity

2014-05-21

浙江省江山市人民医院a.麻醉科，b.超声科，浙江 324100

衢州科技局科技资助项目(20122085)

10.14053/j.cnki.ppcr.201501012

*通信作者