老年冠心病患者急性下呼吸道感染初期炎症、营养代谢指标与近期预后的关系

2015-06-01赵晓茜杜瑞雪肖铁卉郑瑾朱兵骆雷鸣

实用老年医学 2015年7期

赵晓茜杜瑞雪肖铁卉郑瑾朱兵骆雷鸣

赵晓茜杜瑞雪肖铁卉郑瑾朱兵骆雷鸣

目的探讨老年冠心病患者急性下呼吸道感染初期炎症及营养代谢指标变化,以及对近期全因死亡的影响。方法 426例老年稳定型冠心病患者,根据是否合并急性下呼吸道感染分为感染组和非感染组。随访感染后90 d内全因死亡的发生情况及炎症、营养代谢指标的变化，探讨相关危险因素。结果 90 d随访结果显示,426例研究对象中死亡37例,死亡率为 8.7%。感染组死亡率显著高于非感染组(13.2 %比1.8%,P<0.01)。90 d死亡的多因素回归分析显示,急性下呼吸道感染、血浆尿素氮和前白蛋白是90 d全因死亡的独立危险因素(P<0.05)。结论急性下呼吸道感染、血浆尿素氮和前白蛋白水平能够独立预测感染后近期全因死亡的风险，积极预防感染和纠正营养代谢障碍可能有益于改善预后。

急性下呼吸道感染; 营养及代谢指标; 全因死亡

急性下呼吸道感染(acute lower respiratory tract infection, ALRTI)是老年患者的常见疾病,并发症多,病死率高。当ALRTI与慢性疾病共存时,≥50%的患者会存在持续性炎症反应活化和营养代谢障碍[1],此时,感染迁延不愈,营养代谢异常,两者互为因果,形成恶性循环。炎症和营养代谢指标可能预示各种不良预后,包括心血管事件和全因死亡。针对老年稳定型冠心病患者,评价ALRTI后90 d近期死亡的研究,少有报道。本研究通过观察因ALRTI而住院的老年冠心病患者发病初期的炎症及营养代谢状况,以及其后90 d内的死亡发生情况,探讨炎症和营养代谢指标与死亡的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年1月至2013年12月期间,连续入选因ALRTI而收住我院的老年稳定型冠心病 (stable coronary artery disease, sCAD) 患者作为研究对象,选择同期住院的未发生ALRTI的sCAD患者为对照。所有入选对象在入选前 3 月内,未接受冠脉造影、经皮冠状动脉介入术(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)及其他非心脏手术治疗。所有研究对象均接受标准的抗感染治疗和稳定型冠心病二级预防治疗。研究对象纳入标准:(1) 年龄≥65岁;(2) 参照2006年中华医学会呼吸病学分会制订的ALRTI诊断和治疗指南(草案)规定的ALRTI诊断标准。排除标准:(1) 新发或进展期恶性肿瘤患者,或正在接受放化疗的患者; (2) 近期有血栓栓塞病史或弥散性血管内凝血(DIC)病史的患者;(3) 严重肝功能损害的患者; (4) 终末期肾脏病(ESRD) 或接受连续肾脏替代疗法(CRRT) 治疗的患者; (5) 晚期心力衰竭患者;(6) 免疫系统疾病的患者; (7) 近1月接受包括心血管介入治疗及其他手术的患者。最终纳入感染组257例;对照组169例。

1.2 研究方法记录受试者一般情况,既往疾病史,采集入院次日清晨血液学、生化学检测血液标本,并记录检测结果,获得炎症、营养代谢指标的相关参数。行心电图、心脏超声、胸部X线等检查。随访至感染发病后 90 d,记录感染组、对照组的死亡情况及死亡原因,分析炎症、营养代谢指标在90 d全因死亡中的预测价值。

1.3 诊断标准冠心病诊断定义为既往有心绞痛、心肌梗死病史,或曾经冠脉造影诊断冠心病,或曾经接受冠状动脉血管重建术治疗;高血压诊断参照2010年WHO诊断标准[2];糖代谢异常包括糖尿病、糖耐量异常(IGT)、空腹血糖受损(FPG),诊断参照2003年美国糖尿病协会诊断标准[3];脂代谢异常诊断参照2007年中华医学会《中国成人血脂异常防治指南》的诊断标准[4]。慢性肾脏病的诊断参照2002年美国肾脏基金会-慢性肾脏病临床实践指南(NKF-K/DOQI)的诊断标准[5];贫血诊断标准采用1972年WHO的贫血诊断标准,男性血红蛋白(Hb)<130 g/L,女性Hb<120 g/L。死亡的确定通过随访及家属告知并查验患者病历的死亡记录。

1.4 检测方法感染初期的炎症、营养代谢指标,均于入院后次日清晨空腹时采集血液标本,并在当日完成检测。生化指标试剂为罗氏诊断有限公司生产的诊断试剂盒,罗氏PE模块式全自动免疫分析仪测定。血常规指标试剂为日本希森美康公司产品,Sysmex XS-1000i全自动五分类血细胞分析仪测定。

2 结果

2.1 基线水平的一般资料及临床特征在研究队列的426例患者中,感染组257例, 男性占96.9%,中位年龄88 (84～91) 岁; 对照组169例,男性占96.5 %, 中位年龄88 (85～91) 岁。所有入选对象基线水平的一般情况、临床特征、炎症及营养代谢指标比较见表1。感染组中体质量指数(BMI)、外周血淋巴细胞计数(Tlc)、血清钠(Na+)、钙(Ca2+)、磷(P3-)、镁(Mg2+)、铁(Fe3+)、血浆白蛋白(ALB) 及前白蛋白(PA)均明显低于非感染组 (P<0.01), 而血浆尿素氮(BUN)和空腹血糖(FBG)水平高于对照组(P<0.01)。感染组合并高血压、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和贫血的比例更高(P<0.05或P<0.01)。

2.2 90 d生存组与死亡组基线炎症、营养代谢指标比较 sCAD合并ALRTI入院的老年患者,90 d全因死亡率远高于单纯sCAD的患者[(13.2%比1.8%，P<0.01)。另外,根据90 d是否存活而分为生存组和死亡组,与生存组比较,死亡组年龄更大 (P<0.05),BUN (P<0.01) 和Tlc (P<0.001) 水平更高,而反映营养状态的BMI (P<0.01)、Hb(P<0.05)、血清Mg2+(P<0.01)、血浆ALB (P<0.01)、血浆PA (P<0.01) 和总胆固醇(TC) (P<0.01) 水平则明显偏低。另外,死亡组合并ALRTI的比例显著高于非死亡组(91.7% 比 57.4%,P<0.01),但反映炎症的外周血白细胞(WBC)、血浆C反应蛋白(CRP)和其他一些营养代谢指标,如血清Na+、K+、Fe3+、Ca2+、P3-、FBG等指标,2组间并无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表1 入选对象一般情况及炎症、营养代谢指标比较

项目感染组(n=257)对照组(n=169)年龄(中位数,岁)8888男性(n,%)249(96.9)164(96.5)高血压(n,%)225(87.5)**126(74.6)糖代谢异常(n,%)113(44.0)85(50.0)脂代谢异常(n,%)123(47.9)89(52.4)慢性肾脏病(n,%)74(28.8)*34(20.1)COPD(n,%)155(60.3)*85(50.0)贫血(n,%)76(29.6)**40(23.5)BMI(x±s)23.2±3.4**24.5±2.9Hb(x±s,g/L)122.5±18.3124.8±14.9Tlc(x±s,%)0.2±0.1**0.3±0.9BUN(x±s,mmol/L)9.5±4.8**8.3±3.8sCr(x±s,μmol/L)105.1±51.9106.2±46.8Na+(x±s,mmol/L)136.2±5.8**139.1±4.3K+(x±s,mmol/L)4.0±0.64.1±0.5Ca2+(x±s,mmol/L)2.2±0.2**2.3±0.1P3-(x±s,mmol/L)1.0±0.3**1.2±0.2Fe3+(x±s,mmol/L)10.9±7.9**16.5±6.7Mg2+(x±s,mmol/L)0.8±0.1**0.9±0.1FBG(x±s,mmol/L)7.6±2.8**6.1±2.0ALB(x±s,g/L)39.3±4.5**40.0±3.1PA(x±s,mg/dl)20.7±6.3**25.0±6.8TC(x±s,mmol/L)3.8±0.93.9±0.8

注:对照组比较,*P<0.05,**P<0.01

2.3 90 d全因死亡的独立危险因素单因素分析结果显示,有10个因素与90 d全因死亡相关(P<0.05),包括年龄、ALRTI、BMI、外周血Tlc和Hb、血浆BUN、ALB、PA、TC、Mg2+。将这些相关因素进行多因素回归分析显示,ALRTI(OR=3.531,95%CI:1.017～12.258,P=0.047)、血浆BUN(OR=1.113,95%CI:1.026～1.207,P=0.010)是90 d全因死亡的独立危险因素，PA(OR=0.920,95%CI:0.860～0.984)是90 d全因死亡的保护因素。

3 讨论

ALRTI是老年人的常见病，由于老年人的病理生理特点,感染初期的炎症反应出现延迟并偏弱,感染后的潜伏期长,起病缓慢。感染初期,机体释放的炎症介质的数量和强度,营养代谢物质合成、释放和消耗的程度,及这些指标与预后的关系,都与普通成年人有所不同,值得研究和探讨[6]。

表2 90 d生存者与死亡者的基线炎症、营养代谢指标比较

项目生存组(n=389)死亡组(n=37)男性(n,%)377(96.7)35(97.2)年龄(x±s,岁)87.5±5.2*89.7±4.5ALRTI(n,%)224(57.4)**33(91.7)WBC(x±s,109/L)8.0±3.39.1±5.2CRP(x±s,mg/dl)3.0±4.33.7±3.3BMI(x±s)24.0±3.1**21.3±3.5Hb(x±s,g/L)124.1±16.7*115.5±19.2Tlc(x±s,%)0.2±0.1**0.1±0.1BUN(x±s,mmol/L)8.8±4.4**11.1±4.2sCr(x±s,μmol/L)105.3±49.2108.3±58.1Na+(x±s,mmol/L)137.3±5.5137.2±4.4K+(x±s,mmol/L)4.0±0.54.1±0.5Ca2+(x±s,mmol/L)2.2±0.22.2±0.2P3-(x±s,mmol/L)1.1±0.21.1±0.4Fe3+(x±s,mmol/L)13.1±7.912.3±8.2Mg2+(x±s,mmol/L)0.9±0.1**0.8±0.1FBG(x±s,mmol/L)7.1±5.07.9±3.2ALB(x±s,g/L)38.5±4.2**36.4±4.5PA(x±s,mg/dl)22.2±6.8**18.9±3.8TC(x±s,mmol/L)3.9±0.8**3.3±0.5

注:与死亡组比较,*P<0.05,**P<0.01

本研究发现,对于老年sCAD患者,除基线水平的慢性疾病外,在ALRTI初期一些反映营养代谢状态的指标均有所降低是发生ALRTI的危险因素。研究还发现,老年sCAD患者发生ALRTI不仅影响机体的营养代谢,还与近期全因死亡关系密切。ALRTI后90 d全因死亡发生率远高于未发生ALRTI的患者。本研究针对老年冠心病患者这一特殊人群,发现感染后近期全因死亡风险增加了3.5倍,提示ALRTI对具有心血管病基础的老年人群的危害更大,预后更差。针对这一高危人群,开展预防呼吸系统感染的措施,如接种疫苗、改善免疫功能等,可能有利于改善预后。

多因素回归分析显示,在感染初期,尽管一些常用的炎症指标(如外周血WBC、Tlc和血浆CRP)、营养代谢指标(如BMI、外周血Hb、血浆ALB、TC、Na+、K+、Ca2+、P3-、Fe3+、Mg2+)发生变化,但并不能独立预测全因死亡的风险。而能够敏感反映营养代谢变化的血浆PA和BUN是近期死亡的独立预测因素。血浆PA和BNU具有独立于感染之外预测不良预后的价值,血浆PA 降低和BUN 增加,都显著增加死亡风险。

ALB常被用来作为评价营养状态的重要标准。但ALB受年龄、体质量及容量负荷状态等因素的影响,半衰期长 (20 d)。PA是一种由肝脏合成和释放的急性时相蛋白,半衰期约12 h。当机体热量供给不足、蛋白消耗过多或蛋白丢失后,血浆PA水平迅速下降。尽管感染初期已经存在ALB合成不足和消耗增加,但血浆ALB 水平并未显著下降。特别是在老年人感染的初期,ALB更不能敏感地反映机体营养、代谢状态的变化[7]。本研究也证实,感染早期的ALB水平不适合作为评价风险的指标,一些更为上游、敏感的指标,如血浆PA水平,是感染初期反映营养、代谢的敏感指标[8],更适合用于病情的判断和近期死亡风险的预测。

BUN、sCr反映蛋白质分解、合成及代谢状态,也受肌肉含量、食物结构和肾脏功能的综合影响。当机体炎症高度活化后,分解代谢显著增强,导致BUN 及 sCr水平升高。此时,BUN、sCr的短期变化也是机体感染、炎症程度和全身状况的风向标。其中,BUN反映全身状况的敏感性和特异性更高。血浆TC也是一项反映营养、代谢的综合指标,水平降低反映机体营养代谢异常,同血浆PA、ALB等一样,对临床转归具有一定的预测价值[9-11],但在急性感染的早期,血浆TC的变化可能不够敏感。因此,在本研究中,感染初期并未出现sCr的显著变化,尽管TC有所下降,但只有 BUN的升高和PA的下降,能够更加敏感地预示营养代谢状态变化,独立预测死亡风险。

反映营养代谢的其他指标,包括部分电解质及微量元素,也是机体营养代谢及器官功能状态的窗口,其变化及幅度受感染程度、进展、迁延和转归的影响,是判断预后转归的重要指标。本研究中,尽管感染初期的多种电解质和微量元素Fe3+的水平有所降低,但都不是预测近期死亡的独立预测因子,可能与电解质和微量元素的采样时间仅局限于感染初期(入院第2天)有关。

总之,本研究发现,在老年sCAD患者中,ALRTI显著增加近期全因死亡的风险,一些能够在感染初期敏感反映营养代谢状态的指标,如血浆PA和BUN与感染一并,可以作为近期全因死亡的独立预测因子。积极预防和治疗ALRTI,有望降低老年sCAD患者的近期死亡率。

[1] 吴鸣,吴有志,罗良志. 营养支持对重型颅脑损伤病人营养指标和肺部感染的影响 [J]. 肠外与肠内营养,2012,19(2):80-82.

[2] Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report [J]. JAMA, 2003, 289(19): 2560-2572.

[3] American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J]. Diabetes Care, 2006, 29(Suppl 1):S43-S48.

[4] Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel Ⅲ Guidelines [J]. Circulation, 2004, 110(2): 227-239.

[5] National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease (2002) evaluation, classification and stratification [J]. Am J Kidney Dis, 2002, 39(2 Suppl 1): S1-266.

[6] Grau T, Bonet A, Minambres E, et al. The effect of L-alanyl-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition on infectious morbidity and insulin sensitivity in critically III patients [J]. Crit Care Med, 2011, 39(6):1263-1268.

[7] Ballmer PE. Causes and mechanisms of hypoalbuminaemia [J]. Clin Nutr, 2001, 20(3):271-273.

[8] 唐爱华.营养状况评价的新指标 [J].国外医学临床生物化学与检验学分册, 1995, 16(6): 272-273.

[9] Bouillanne O, Morineau G, Dupont C, et al. Geriatric nutritional risk index: a new index for evaluating at risk elderly medical patients [J]. Am J CIin Nutr, 2005, 82(4): 777-783.

[10]Omran ML, Morley JE. Assessment of protein energym alnutrition in older persons, part Ⅱ: laboratory evaluation [J]. Nutrition, 2000, 16(2):131-140.

[11]Walter O,Seiler MD.Clinical pictures of malnutrition in ill elderly subjects [J].Nutrition, 2001,17(6): 496-498.

Relationship of prognosis with initial inflammation and nutrition indexes in the elderly patients with stable coronary artery disease suffering from acute lower respiratory tract infection

ZHAOXiao-qian,DURui-xue,XIAOTie-hui,ZHENGJin,ZHUBing,LUOLei-ming.DepartmentofGeriatricCardiology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

Objective To investigate the levels of serum inflammatory factors, nutritional and metabolic markers at the early stage of acute lower respiratory tract infection (ALRTI) in the elderly patients with stable coronary artery disease(sCAD), and to investigate the effects of all-cause mortality rate during 90 days. Methods 426 elderly patients with sCAD were divided into 2 groups according to whether suffering from ALRTI or not. They were follow-up for all-cause mortality in the following 90 days. The relationship between inflammatory, nutritional and metabolic makers with 90 days all-cause death was analyzed and evaluated. Results During 90 days’ follow-up in 426 participants, 37 cases (8.7%) died, and the all-cause mortality rate in infection group was significantly higher than that in no infection group (13.2% vs 1.8%,P<0.01). Multivariate analysis showed that ALRTI (OR=3.531,95%CI:1.017-12.258,P=0.047), BUN(OR=1.113,95%CI:1.026-1.207,P=0.010)and PA (OR=0.920,95%CI:0.860-0.984,P=0.016)were independent risk factors for early all cause death after ALRTI in the elderly patients with sCAD. Conclusions ALRTI, plasma BUN and PA are risk factors of short-term mortality in the elderly patients with sCAD. It will be very important to prevent infection and improve malnutrition for the outcome of the elderly with sCAD.

acute lower respiratory tract infection; nutritional and metabolic markers; all-cause mortality

军队保健专项科研课题(2012-12BJZ34)

100853北京市，中国人民解放军总医院老年心血管科

骆雷鸣，Email: lleim@sina.com

R 541.4

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.007

2015-03-15)