老年肺结核影像学特点

王武章

老年肺结核影像学特点

王武章

王武章 主任医师

结核病是危害人类生命健康的主要疾病之一,历史悠久,后果严重。我国是全球22个结核病高负担国家之一[1],随着人口老龄化,老年肺结核的发病率及死亡率逐年上升[2],且误诊、漏诊率较高,临床诊疗不典型。早发现、早诊断及积极、全程治疗对老年肺结核的防治工作具有重要意义。本文对老年肺结核的影像学特点进行总结、分析,以进一步了解老年肺结核的影像学表现,便于提高诊断率。

1 老年肺结核的影像学特点

老年肺结核除了具有肺结核的典型影像学表现外,大部分具有不典型的特点,其主要特点总结如下。

1.1 双肺多发病变,范围广,累及肺叶多 有文献指出老年肺结核病变分布广,受累肺野数量多,多为两肺发病,约占76.3%[3],分析原因,其病理基础是老年人免疫力低下,T细胞和B细胞功能减退,直接影响肺的防御功能,老年人多数合并肺部慢性疾病，更加破坏了肺的防御功能。当毒力强大的结核杆菌入侵人体后,由于老年人机体免疫力低下,不能及时、有效地杀灭细菌使病灶局限化，结核杆菌在体内大量繁殖,释放大量的菌体蛋白,故形成了病菌不易被限制在局部而广泛浸润的特点。

1.2 发病部位不典型 以渗出浸润为主的继发性肺结核好发于上叶尖段和下叶背段,尤其是上叶的尖后段多见。而老年型肺结核的发病部位不同于此,病灶大多位于中、下肺野[3],另有报道表明老年患者累及肺下部比例较中青年患者明显提高[4]。张大鹏[5]报道共有49.44%符合这一特征,其中单纯中、下肺野病灶占35%,两肺广泛分布在中、下肺野的占14.44%，另有文献报道该数据为22%～26%[6]。

1.3 病灶性质、形态多样,以浸润性和慢性纤维空洞型为多 老年患者多为继发性肺结核,当机体功能衰退时,潜伏在人体内的结核病灶会“死灰复燃”。病灶新老不一,多种多样,各种性质病灶可同时存在,以浸润性和慢性纤维性病变尤为普遍。曾辉[4]研究表明多形态混合病灶同时存在者占62%,条索纤维状病灶占20%。王会轩等[7]的统计结果显示慢性纤维空洞型肺结核占老年组病例的32%,而占中青年组4%,两者差异有显著意义。老年肺结核往往合并多种慢性肺部疾病,如慢性支气管炎、支气管扩张、肺大泡等,也增加了病变的复杂性。

1.4 常出现空洞和支气管播散 老年人由于抵抗力下降,结核杆菌经支气管侵入肺组织后可迅速繁殖,毒力增强,容易形成干酪样坏死性肺炎,液化后经支气管排出而形成空洞,排出的干酪样物质是结核杆菌在肺内扩散蔓延的来源[5],干酪样坏死物中所含的大量结核杆菌可通过支气管播散到同侧和对侧肺内,造成病灶广泛分布于两肺野。支气管播散常表现为沿支气管周围小结节状模糊影[8]。文献报道在老年肺结核中有76.69%的患者出现支气管和血行播散,主要见于空洞型肺结核及干酪样肺炎[9]。

1.5 血行播散型肺结核表现不典型 老年患者免疫力相对低下,使粟粒状病灶以急性渗出为主,失去了典型粟粒结核以增殖为主的特点[10]。张大鹏[5]报道的11例血行播散型肺结核中,3例呈典型的“三均匀”分布,8例呈不典型分布,不典型者表现为不均匀分布,或局限于一侧肺野。刘勇等[11]的研究中3例血行播散型肺结核,其中仅1例呈典型的“三均匀”表现,2例呈不均匀分布。

1.6 易合并感染及其他病变 老年肺结核常合并肺部感染、肺气肿、自发性气胸、肺心病等,王会轩等[7]报道老年组有合并症者占56.5%,而中青年组仅为3%。另有研究表明合并慢性阻塞性肺部疾病最多,其次为肺部感染[5]。另有研究显示所选病例中近90%合并内科疾病,合并>2种疾病者占78.1%,所有合并症中肺部感染最常见,慢性阻塞性肺疾病次之[12]。

1.7 常合并结核性胸膜炎 老年肺结核同时合并结核性胸膜炎的发生率较高。表现为一侧或双侧胸腔少量或中量积液,部分伴有胸膜黏连、肥厚。结核的基本病变为纤维素渗出及浆液性渗出,结核性胸膜炎的胸腔积液是浆液性渗出的病变,包裹性胸腔积液的形成是由于纤维素的渗出使胸膜黏连,将积液包裹成为包裹性胸腔积液。结核病变引起的胸膜肥厚,较少为纵隔胸膜肥厚[13]。张大鹏[5]报道的180例患者中,结核性胸膜炎单发22例,占33.33%,与其他文献报道的35.96%相近[14]。

2 老年肺结核的影像学鉴别诊断

2.1 伴有支气管结核的实变性病变的鉴别

2.1.1 炎性病变:老年人感染后临床表现较重,多有高热、呼吸困难、白细胞计数增高等表现。CT扫描示病灶呈散在或大片密度增高影,边缘模糊,内可见支气管充气征。但是炎性病变一般不伴有钙化灶及周围卫星灶,实变组织内支气管走行尚自然,管腔一般无明显异常。肺结核伴有支气管结核时常由于支气管内膜的破坏及周围病灶的牵拉而表现出支气管不规则扩张的征象。

2.1.2 实变型肺泡癌:肺泡癌患者常表现为大量的白色泡沫痰。CT扫描常表现为大片实变密度影内板,支气管充气征及空泡征,支气管走行略僵直,病灶内无支气管扩张、空洞和钙化灶,常伴有肺门和纵隔淋巴结肿大。

2.1.3 实变型淋巴瘤:通常表现为从肺门沿支气管血管束轴向分布的边界不清的肿块和结节,边缘不够清晰,其中多见支气管充气征,侵犯气管时表现为气管弥漫性狭窄。此外,常可见肺门及纵隔淋巴结肿大。

2.2 空洞征象的鉴别

2.2.1 癌性空洞:形态、大小不规则,多呈偏心型厚壁空洞,洞壁内无或少见钙化,洞内壁常见壁结节, 洞外壁形态不规则,可见分叶及毛刺征,病灶周围无卫星灶,增强扫描常示洞壁呈不均匀强化。

2.2.2 肺脓肿性空洞:肺脓肿起病急,病情重。急性肺脓肿常表现为大小不一的厚壁空洞,洞内可见气液平面,病灶周围见片状浸润影,密度较淡薄,增强扫描洞壁明显强化。慢性肺脓肿一般为边界清楚的厚壁空洞,形态尚规则,多为单发大空洞,与脓肿相连或邻近的支气管多有不同程度支气管扩张或新的播散病灶。

2.2.3 真菌感染性空洞:人体抵抗力降低时易感染真菌,多见曲霉菌感染,典型的曲霉菌表现为肺空洞或空腔性病变内球形内容物,空洞壁和内容物之间可见新月状或环形透亮区,可随体位变化。

2.3 结核瘤的鉴别

2.3.1 周围型肺癌:周围型肺癌的肿块多表现为大小不一,边缘不规则,呈深分叶和细短毛刺,肿块周围可见血管聚集征和胸膜凹陷征,肿块内可见空泡征及空气支气管征,增强扫描示癌性肿块不均匀强化。

2.3.2 转移瘤:常为多发,大小不等,边缘光滑,以中、下肺野多见,病灶周围无卫星灶。如有原发病灶时鉴别较容易。

2.3.3 炎性假瘤:常无症状,影像学表现为肺实质内圆形或椭圆形肿物,可有浅分叶,边缘锐利,密度均匀,少数有空洞或钙化。

2.4 粟粒型肺结核的鉴别

2.4.1 肺粟粒状转移瘤:乳腺癌、甲状腺癌的肺转移常呈粟粒状,但分布多以中、下肺野为主,大小、密度不均匀,边缘略清晰,具有渐进性增大的特点。

2.4.2 尘肺：矽肺最常见,以双肺中、下肺野为著。矽肺的斑点影不规则,密度较高,边缘锐利,多沿支气管走行分布。肺间质内多见网状阴影,职业史及接触史对尘肺的诊断具有较大意义。

2.4.3 特发性含铁血黄素沉着病:多有心脏病史,为肺内多次少量出血,影像学表现为肺中、下野斑片状、斑点状阴影,密度较高,边缘清晰。

2.4.4 肺泡微石征: 原因不明,多无症状,晚期症状明显。影像表现为双肺布满细小颗粒状高密度钙化影,以肺门为中心向外分布,外带稀疏。

总之,由于老年肺结核具有临床症状不典型、并发症多、治疗效果较差、误诊、漏诊率较高等与中青年人结核不同的特点,尤其需要引起临床重视。

[1] Listed N. WHO global tubereulosis control report 2010. Summary[J]. Cent Eur J Public Health,2010,18(4):237.

[2] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国肺结核患病率现况调查[J].中华结核和呼吸杂志,2010,35(9):665-668.

[3] 苏慧勇,张国丽. 118例老年肺结核的X线特点[J]. 临床肺科杂志, 2011,16(2):286-287.

[4] 曾辉. 浅谈老年肺结核的X线影像特征[J]. 求医问药, 2012,10(4):593.

[5] 张大鹏. 180例老年肺结核影像学的回顾性分析[J]. 贵阳中医学院院报, 2012,34(5):135-137.

[6] 马玙.重视老年人肺结核问题[J].中华老年医学杂志, 1998,17(6):323-324.

[7] 王会轩,王晨. 老年肺结核临床X线分析260例[J]. 中国社区医师:医学专业,2011,13(28):214-215.

[8] 王伟,曲春燕,付荣珍.老年肺结核胸部CT的特点[J]. 内蒙古医学杂志,2006,38(3)：276.

[9] Lee KS, Song KS,Lim TH, et al. Adult-onset pulmonary tuberculosis: findings on chest radiographs and CT scans [J].AJR, 1993,160(4):753-758.

[10]谢汝明,周新华.老年急性粟粒性肺结核影像特点[J].实用放射学杂志,1998,14(7):725-727.

[11]刘勇,潘庆文. 老年肺结核的X线、CT特点(附58例分析)[J]. 中国医药指南,2011,9(17):274-275.

[12]苏锐,王仲元,陈红兵,等. 643例老年肺结核病的临床分析[J]. 中国防痨杂志,2012,34(5):284-288.

[13]粟周海,孙鸿,黄贵,等. 老年肺结核患者的CT表现[J]. 中国老年学杂志,2012,32(17):3817-3819.

[14]王永奇,李静伟. 老年肺结核的CT表现及CT在其诊断中的作用[J]. 上海医学影像杂志,2000,9(1):61-62.

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.002

2015-05-04)