老年结核性脓胸的外科治疗

刘景亮 李明 朱峰 王飞

老年结核性脓胸的外科治疗

刘景亮 李明 朱峰 王飞

刘景亮 主任医师

目前我国结核病一直呈高发状态,随着人口老龄化的日益加剧,老年结核病的发病率有不断增加的趋势[1-2]。临床上老年结核性脓胸患者逐渐增多[3]。结核性脓胸由结核杆菌感染胸膜腔形成。 在结核杆菌感染的初期,胸膜充血、渗出,积液呈浆液性,含有白细胞及纤维蛋白。部分患者胸膜增厚、包裹积液,形成纤维板,4～6周后转变为慢性结核性脓胸,纤维板逐渐收缩使肋间隙变窄、肋间肌肉萎缩、肋骨变形呈截面三角形,脊柱凸向健侧,增厚的纤维板压迫限制了肺的活动,肺顺应性严重下降。加上老年人肺功能的自然下降以及心功能的降低,导致患者呼吸功能明显减退。慢性结核性脓胸一旦诊断明确,行内科保守治疗难以治愈,必须尽早行外科手术。因老年患者身体状况差异大,多合并有肺结核病史,结核性脓胸的病情复杂,临床上外科治疗方法有多种。现将各术式的优缺点及适应证报道如下。

1 胸膜剥脱术

当前医学界一致认为该方法是治疗慢性脓胸最为理想的根治性手术[4-5]，同时也是当前治疗结核性脓胸的首选方法。该手术方法可彻底清除增厚胸膜、脓腔,使肺得到复张,有效避免胸廓改形术造成的胸廓畸形,并有效改善肺功能。刘宝帅等[6]报道采用胸膜剥脱术治疗的110例患者中,有100例患者治疗效果良好。胸膜剥脱术的适应证是全身情况允许,患侧肺无重要病变,经内科治疗无效,估计手术后患侧肺可复胀的患者。手术时注意事项:(1)根据脓腔部位、大小选择合适的手术切口,通常在脓肿的中间较合适，以便充分显露术野,从而彻底有效地剥脱脏壁层的纤维板。(2)选择合适的部位切开增厚的脏层胸膜,应循序渐进，先易后难,不能强行剥离,手术过程中发现脏层纤维板粘连紧密且较薄,可将其以网状形态切开,以确保手术尽可能保护肺组织。如果手术中破坏了肺组织,且破损较为严重者,必须手术缝合修补。(3)膈肌表面要充分游离,以利于膈肌的运动。(4)若胸膜剥脱后残腔不大,术后肺膨胀、膈肌上抬、纵隔移位可以消灭残腔,若残腔过大要更改术式。

因患者的身体状况不同、病情不同，临床上有各种改良的胸膜剥脱术。

1.1 保留壁层胸膜的胸膜剥脱术 保留壁层胸膜的胸膜剥脱术,有手术时间短、创伤小、出血少等优点,适合老年肺功能差的患者,术前肺功能达到1秒用力呼气容积(FEV1)>1.2、每分钟最大通气量(MVV)>40%即可行此手术。

1.2 胸膜剥脱术加部分脏层胸膜切除术 该术式可作为无法完整胸膜剥脱时治疗慢性结核性脓胸的一种补充方法[7]。适合于肺内无明显病变或病变轻的患者。增厚的脏层纤维板和肺脏层胸膜不易剥离时,可连同肺脏层一并用电刀切除。该手术方法有渗血多、漏气等缺点。老年患者要谨慎采用。

1.3 胸腔镜下或辅助下胸膜剥脱术 电视胸腔镜(video-assisted thoracic surgery,VATS)是20世纪90年代迅速发展起来的一种全新的胸外科技术[8]。其具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效确实、安全可靠及切口符合美容要求等诸多优点[9]。尤其适合部分高龄、并发症多及肺功能不能耐受传统手术的患者[10]。徐勉[11]报道VATS手术治疗老年结核性脓胸120例, 92例(76.67%)完成VATS下脓胸的清创术及纤维膜剥离术,22例(18.33%)在电视胸腔镜辅助小切口(VAMT)下完成胸膜纤维板剥脱术,6例(5.00%)中转开胸。手术注意事项:(1)胸腔镜入路切口的选择尤为重要。全脓胸或胸腔内有多个部位脓腔时,通常在腋中线第 6或第7肋间做第 1个切口,若发现脓腔分隔多,可用卵圆钳将分隔打破后再决定另外2个切口的位置。对于局限性脓胸者,通常将第 1个切口选择在脓腔中心。(2)在处理壁层胸膜时,应尽量避免大面积剥脱纤维板,而以清除表面脓苔及坏死纤维素为主要目的,这样可大大减少术中出血及术后创面渗血。(3)用 30°胸腔镜从膈面游离肺下叶可更清晰地暴露胸腔。(4)术中根据脓胸的具体情况决定实施VATS或是VAMT,如果胸腔内严重黏连、纤维板厚硬、腔镜下剥离时出血量大、肺组织裂伤严重、无法消灭脓腔及肺复张差时,应及时转为常规开胸手术,确保手术效果,保证患者安全。

2 胸廓成形术

该术式在临床上应用多年,发挥了巨大作用[12-13]。该手术方式的主要适应证为:慢性脓胸、支气管胸膜瘘、肺内有活动的结核病灶、慢性脓胸剥脱术后存有较大残腔等，对老年体质差的患者较适合。该手术通过肋骨的切除使胸壁塌陷,从而达到消灭残腔的目的[14]。该手术要求切除肋骨必须超过脓腔边缘的1～2 cm,除此之外,还应清除干酪、坏死及钙化的组织,切除增厚的纤维板,根据残腔具体情况可将肌瓣填充残腔和 (或)将肋骨分段填塞残腔,彻底消灭残腔,术后留置引流,并将胸带加压包扎≥3周。随着患者观念的更新及对治疗要求的提高,临床上出现了各种改良的胸廓成形术[15-16]，如肋骨翻转成形术、肋骨填塞术、大网膜填塞术、肌肉填塞术等[17-18]。

2.1 肋骨翻转成形术 手术要点是要彻底清除病灶,横断肋骨,每2个肋骨为1组保留肋间肌,自下而上翻转180°。优点是手术方法简单、创伤小,重建了胸廓的骨性结构;胸廓变形小,不出现脊柱侧弯和胸壁软化。该手术适合老年患者。

2.2 肋骨填塞成形术 刘宝帅等[19]报道用肋骨填塞残腔胸廓成形术治疗慢性结核性脓胸50例患者,效果良好。手术切除脓腔范围的肋骨,修剪成2～6 cm长度并消毒,清除脓腔后放置肋间肌外。

2.3 大网膜填塞成形术 带蒂大网膜填塞术是将带蒂的大网膜移植入胸腔,用来封堵支气管胸膜瘘口,达到消灭感染来源,消除胸腔残腔的手术方法。该手术适应证为:(1)结核性脓胸合并支气管胸膜瘘;(2)脓胸纤维板剥脱术后2月患侧肺仍不能完全膨胀及脓胸复发者; (3)心肺功能不全不能耐受胸廓成形术者;(4)胸廓成形术治疗脓胸失败者;(5)青少年为防止病愈后胸廓发生严重畸形者。此方法对心肺功能影响小,且术后患侧胸廓畸形较少。移植大网膜具有良好的血运是移植术成功的关键,膈肌切口或皮下隧道大小要合适,不能受压而影响血液循环。金琼等[20]报道的57例患者接受自体带蒂大网膜移植治疗,除1例因急性心功能衰竭而死亡外,其余全部临床治愈,经随访无复发。

2.4 背阔肌、胸大肌填塞成形术 许侃等[21]、安仲军等[22]报道采用腋下小切口切除部分肋骨，游离胸大肌和背阔肌进行填塞残腔,全部1次手术治愈,随访6月无复发。有创伤小,对患者身体外形改变小等优点。肌瓣填塞术式治疗慢性脓胸能保持胸廓稳定,不致过多影响呼吸和循环功能。可供选择的胸壁肌瓣有背阔肌、胸大肌、前锯肌及腹直肌,这些肌瓣的血供丰富,易成活。在术前要根据胸片、CT等影像资料判断脓腔的大小,选择适应脓腔的肌瓣,确保残腔的充分填塞。

3 各种复合手术

包括胸廓成形术加瘘修补术、胸膜外全肺切除术或余肺切除术等。胸膜肺切除术适应证:合并同侧肺结核,毁损肺或病变严重,估计残存肺组织能够在术后满足日常生活需求。该手术方式通过行胸膜肺叶切除或胸膜全肺切除术来达到治疗目的,该方法可有效切除患者病变组织,实现Ⅰ期愈合的基本目的,有效避免患者胸廓改形术。 因胸膜肺切除术难度较大,在分离黏连的过程中出血多、创伤大,手术对心、肺功能及全身情况要求严格,术后并发症多,故该术式在老年结核性脓胸外科治疗中己很少采用。

4 开窗换药术

即胸廓造口开窗引流术(OWT)。主要适应于:(1)结核性脓胸伴支气管胸膜瘘;(2)老年结核性脓胸伴有胸壁结核或胸壁破溃且全身状况差者。肖泽林等[23]报道56例结核性脓胸伴支气管胸膜瘘病例采用胸廓造口开窗引流术治疗,能有效地控制胸腔感染,降低死亡率,改善身体状况,为二期瘘修补术及消灭残腔手术创造有利条件并提高手术成功率。 老年慢性结核性脓胸伴发贫血、营养不良、低蛋白血症、心肺功能不全等不能耐受脓胸清理胸廓成形术或胸膜剥脱术者经开窗换药后,症状消失、病情稳定、身体状况改善,大大提高了临床治愈率。

总之,老年结核病具有临床症状不典型、结核中毒症状不明显、以呼吸道症状为主要表现等特点。老年结核病常发生于经济条件差、文化水平低、自我保健意识差的老年人群,病程拖延至症状加重才去就诊。此外,老年患者常合并心、肺等慢性疾病,免疫力普遍下降,加上慢性结核性脓胸的病情复杂,手术并发症发生率及死亡率均较高。每种术式都有其优缺点和适应证。临床医生在遵循确保病人安全的前提下,遵照消灭残腔、清除感染、恢复肺功能的手术原则,仔细评价,选择适合每个患者的手术方式,才能达到最佳疗效。

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250013山东省济南市，山东省胸科医院胸外科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.004

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