延续护理在老年肝癌癌痛患者中的应用

毛锦雯 徐艳 杜益平 郁红菊

延续护理在老年肝癌癌痛患者中的应用

毛锦雯 徐艳 杜益平 郁红菊

肝癌是一种恶性程度高且复发率高的肿瘤,随着社会老龄化发展,老年肝癌的发病率逐年升高,已成为威胁老年健康的第3大疾病[1]。而老年癌痛患者存在症状表现不一,对疼痛的描述有差异,对疼痛的自我管理不完善等一系列问题[2]。由于我国目前的护理模式中,住院护理与家庭护理完全脱节,致使老年肝癌癌痛患者出院后很难得到正确有效的家庭护理,因此迫切需要医护人员为其提供一系列后续治疗和延续性护理(continuing care)来提高生活质量。近年来,延续性护理是许多护理学者讨论的热点,即为有医疗护理需求的出院患者提供医疗护理、康复促进、健康指导等服务,及时有效地解决患者回家后的护理问题[3]。目前国内对老年肿瘤癌痛患者院外延续性护理的研究很少[4],而癌痛作为肝癌患者的一个重要的临床表现,剧烈的疼痛不仅给患者带来巨大的痛苦,而且还导致一系列严重并发症,为此我科对2012年1月至2013年12月在我科住院的40例老年肝癌癌痛患者提供延续性护理,取得了较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年12月在我科住院的原发性肝癌癌痛患者80例,其中男58例,女22例,年龄66～86岁。纳入标准:年龄>65岁;所有病人均经病理诊断为原发性肝癌;有癌性疼痛,疼痛已使用止痛治疗,疼痛数字评分法>3分[5];患者均无精神异常,具有基本的交流和理解能力;有家属陪护,家属均有初中以上文化水平且同意参与本研究者。排除标准:由肝脏穿刺引起的疼痛;陪护家属交流能力差;入院时间<3 d;预期生存期<3月。采用随机数字表法将入院对象分为对照组和观察组各40例,观察组男28例,女12例,年龄66～84岁,平均(71.11±10.20)岁;对照组男30例,女10例,年龄67～86岁,平均(70.68±11.03)岁,2组患者在年龄、性别、文化程度、临床病情等一般资料方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者均签署医院伦理委员会批准的知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组：入院后责任护士常规癌痛教育2～3次,30 min/次,治疗护理过程中,部分癌痛健康指导可穿插进行,时间不定。患者出院时行相关癌痛出院宣教:(1)用药指导:讲解止痛药物相关知识,三阶梯止痛原则;(2)自我观察:教会患者及家属观察恶心、呕吐、便秘等不良反应及相关预防和处理措施,如有不适可与医护人员联系,必要时及时就诊;(3)复查指导:出院后无病情进展或身体不适时按1月、2月、3月、半年、1年间隔时间回院复诊;若疼痛加重时及时复诊;(4)饮食指导:按照高热量、高蛋白、高维生素的原则搭配饮食,满足机体营养需求,多进食粗纤维饮食,保持大便通畅;(5)运动指导:适当运动,以慢走为主,不感到疲劳为度,做到劳逸结合。出院后1周内行电话随访1次。

1.2.2 观察组:在常规出院癌痛宣教基础上行院外延续性护理

1.2.2.1 成立癌痛管理小组:小组由5名护士和2名医生组成,其中副主任医师1名、主治医师1名,均为肿瘤专科医生；主管护师1名、护师2名、护士2名,均为肿瘤专科护士,工作>3年。小组中的医生和护士均经过癌痛规范化治疗相关培训,有较强专业理论知识及良好的沟通能力,具备一定的安全法律常识,能够认识到患者及家属是延续性护理的主体,医护人员如何帮助他们做到延续性护理是工作的重点。针对患者疼痛相关知识、药物不良反应及预防措施、自我观察等方面进行评估、干预和随访。

1.2.2.2 电话随访:分别于患者出院后第3天、第1周后每2周进行,每次20～30 min,随访均由癌痛管理小组成员执行、记录,及时了解患者的疼痛控制情况,爆发痛次数、有无并发症出现;提醒和督促患者按时按量服药。发现疼痛控制不佳者,嘱其及时返院治疗,同时改为每天电话随访。疼痛控制平稳后改为1次/周,每次随访后均详细登记,及时总结反馈。

1.2.2.3 绘制疼痛曲线表:采用我院自行设计的疼痛曲线表来描述疼痛控制情况。教会家属使用五指法评估,量化后将所得数字在相应时间栏内划“×”表示,并以红线连续。慢性疼痛评估2次/d,暴发痛随时记录,口服止痛药60 min后评估,将评估数值在红“×”后再用红色虚线连接。疼痛曲线表可以动态评估疼痛控制效果。

1.2.2.4 家庭访视:由癌痛小组成员于患者出院后的每1月至少家庭访视1次,每次访视时间为30～60 min。访视内容包括了解患者疼痛控制程度、疼痛评估方法、疼痛曲线表绘制、有无并发症发生及处理方法,如有问题及时纠正和指导,并增加电话随访和家庭访视次数。将家庭访视内容及时、准确记录和反馈。

1.2.2.5 建立疼痛随访档案：内容包括:(1)患者疼痛的部位、性质、程度、药物不良反应以及疼痛评分;(2)患者的心理状态,自我评分记录情况;(3)患者遵医行为的评估以及生活方式。

1.3 效果评价 患者出院后3月由癌痛小组护士采用访谈和问卷调查(出院患者采用电话随访,家庭访视或邮寄问卷完成问卷调查)相结合的方法分别从疼痛控制评价,患者满意度以及肝癌疼痛相关知识掌握情况3个方面进行评定。问卷填写方式为由护士提问,患者回答。

1.3.1 疼痛控制评价:采用疼痛数字分级法(numerical rating scale,NRS)对患者出院后第3月进行疼痛控制程度评分,0分:无痛;1～3分:轻度疼痛;4～6分:中度疼痛;7～10分:重度疼痛。

1.3.2 满意度评价:采用我科自行设计的护士工作满意度测评表对所有癌痛患者出院后第3月随访时进行调查测评。总分为100分，≥90分为满意，70～89分为基本满意，<70分为不满意。调查内容以出院后对护士的服务态度、服务质量和人员素质为主。

1.3.3 肝癌疼痛相关健康知识掌握情况:2组患者均使用自行设计的肝癌疼痛相关健康知识问卷表,问卷经过临床肿瘤和疼痛科专家三轮修改及结合临床经验研究而成。内容包括引起肝癌疼痛的原因,疼痛评分[6],止痛药物相关知识,药物不良反应以及预防措施、自我观察,共6个部分,20个知识点,共计100分,知晓内容≥80分为掌握,60～79分为基本掌握,<60分为未掌握。

1.4 统计学方法 分类资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法比较,等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者疼痛控制程度比较 2组患者疼痛控制程度比较有统计学差异(P<0.05),观察组疼痛控制程度显著高于对照组。见表1。

2.2 2组患者满意度比较 将2组患者对护士工作满意度进行比较,观察组满意率为92.5%,不满意率为0;对照组满意率仅为40%,不满意率高达22.5%,2组比较,有统计学差异(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者疼痛相关知识掌握情况比较 观察组患者接受了延续性护理后对疼痛相关知识掌握情况与对照组相比有显著提高,2组比较,有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表1 2组患者疼痛控制程度比较(n,%,n=40)

注:与对照组比较,*P<0.05

表2 2组患者满意度比较(n,%,n=40)

注:与对照组比较,*P<0.05

表3 2组患者疼痛相关知识掌握情况比较(n,%,n=40)

注:与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

3.1 对患者后续治疗的影响 疼痛是肝癌一个重要的临床表现,伴随时间长,严重影响患者的生活质量。而实施延续性护理在一定程度上可以保证癌痛治疗不因环境的转移而终止或中断。彭翠娥等[7]研究表明,延续护理时间延长,病人对疾病的认知、行为和现状的掌握情况越好,更能增加患者战胜疾病的信心,为后续疾病的治愈奠定基础。本研究通过教会患者及家属每天对癌痛程度进行评分记录;绘制曲线图,做到动态评价治疗效果,避免盲目减药或自行停药。由表1可见,观察组在疼痛控制方面明显优于对照组(P<0.05),由此可见,延续性护理对患者后续治疗有着很重要的影响。

3.2 对改善护患关系的影响 院外延续性护理促进了医护人员与家属的有效沟通,从而进行有针对性的指导,做出个性化的治疗和护理。由表2可见,通过延续性护理,患者及家属的满意度明显升高。另外老年患者大部分不愿住院,在家休养时间长,通过实施延续性护理,可以使患者心里得到安慰,同时也减轻家属的焦虑、愤怒等负面情绪[8]。因此延续性护理为改善护患关系建立了良好的基础。

3.3 对提高患者生活质量的影响 Almaawiy等[9]研究表明在其他家庭护理不变的情况下,享受更多的延续性护理最终可提高患者的生活质量。本研究对出院3月的老年肝癌癌痛患者实施延续性护理,教会患者及家属使用癌痛曲线表,通过电话随访和家庭访视了解癌痛控制程度,肝癌癌痛相关健康知识掌握情况,建立疼痛随访档案,同时解决患者及家属在自我护理过程中遇到的问题(如疼痛评估、并发症处理不准确等)。从表1和表3可看出观察组无论在疼痛控制方面还是在癌痛相关知识掌握方面都明显优于对照组(P<0.05)。所以院外延续性护理可对老年肝癌癌痛患者提供不间断护理，有效保障患者治疗、护理的完整性和连续性,提高生活质量。

3.4 对老年癌痛患者院外延续性护理的思考 目前本研究显示,院外延续性护理在老年肝癌癌痛患者中取得较好效果。但在本研究过程中又发现,由于患者是老年人,家属也非专业,电话随访和家庭访视有时了解到的情况不够及时、准确。作者认为对社区医护人员进行培训,联合社区实施院外延续性护理,具有医院所不及的优势,即更专业、便利、高效益[10], 更加符合对老年癌痛患者病情复杂性和特殊性的要求。随着社会的进步、老龄化发展、肿瘤发病率高的特点,对老年癌痛患者实施院外延续性护理是一个趋势。本研究中采取了一些措施,也取得了一定效果。但老年癌痛患者实施院外延续性护理尚待在以后的临床护理实践中不断探索和社会的大力支持。

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210002江苏省南京市，中国人民解放军南京军区南京总医院干部肿瘤科

郁红菊，Email:Yuhongju1018@sina.com

R 473.1; R 735.7

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.028

2014-08-07)