“冬病夏治”与“冬病冬治”的再思考*——阳气量、度、向、势的完整描述

李鸿泓，张其成

1北京中医药大学国学院，北京 100029；2北京市石景山区中医医院

“冬病夏治”与“冬病冬治”的再思考*
——阳气量、度、向、势的完整描述

李鸿泓1，2，张其成1△

1北京中医药大学国学院，北京 100029；2北京市石景山区中医医院

从阳气的量、度、向、势的整体描述出发，对“冬病夏治”与“冬病冬治”进行进一步思考,指出“三伏贴”最优时间点的选择尚需进行更为深入的临床试验验证。

冬病夏治；冬病冬治；阳气

“冬病夏治”是根据《素问·四气调神大论篇》中“春夏养阳”、《素问·六节藏象论篇》中“长夏胜冬”等理论发展起来的中医养生治病思想；也是中医学“天人合一”整体观念和“治未病”思想的具体运用。常用的技术手段主要包括穴位贴敷、针刺、药物内服等，对于一些在冬季易感或加重的疾病，选择夏季阳气最旺盛的时间节点进行益气温阳、散寒通络治疗，可达到提高机体抗病能力，使冬季易感或加重的病症减轻或消失的目的。与“冬病夏治”相对应的是“冬病冬治”，冬季人体阳气敛藏，阴寒隆盛，是哮喘、慢性支气管炎、慢性咽炎等疾病的高发季节，选择一阳初升的时节治疗相关疾病，可达到温阳益气、散寒通络、提高机体抗病能力的功效。现代研究发现，这两种应时疗法可有效调节神经、内分泌、免疫系统功能。虽然这两种中医特色疗法近年来应用日益广泛、疗效安全可靠、相关研究屡见报道，但其中中医学理论的阐发尚不够充分，有必要对所选取的时间节点进行探讨和商榷，本研究从阳气量、度、向、势的整体描述出发，对此做进一步的探讨。

1 阳气的完整描述

“阳气”有泛指和特指之分，泛指的“阳气”与“阴气”相对，具有多重含义。就功能和形态论，阳气指功能；就脏腑机能论，阳气指六腑之气；以营卫之气论，阳气指卫气；以运动性质论，阳气指行于表、行于上、轻清升散者。特指的“阳气”“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰。阳气者，精则养神，柔则养筋。”（《素问·生气通天论篇》）此处“阳气”非泛指，乃是人体物质代谢和生理功能的根本动力，主要包括决定人体生殖、生长、发育、衰老、死亡的肾阳以及由此流布于脏腑经络，并实现其功能的“五脏元真”之气，所谓“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”（明·张介宾《类经附翼·求正录》）。其源于先天，充于后天，阳气足则体健，阳气衰则体衰，阳气尽则形尽。而“肾阳”与“肾精”实乃“同出而异名”，肾中阳气正是以“精”的形式封藏于正北少阴之位，所谓“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”（《素问·六节藏象论篇》）冬季封藏于少阴之位的阳气精华，正是来年万物生发的原动力[1]。

基于阳气的重要性、动态性和时象性，采用4个维度对其进行描述才能趋于完整。此4个维度分别为：量、度、向、势。“量”描述的是阳气总量的增减。对生命而言，“量”总是随着后天生命的不断损耗而递减。“度”描述的是阳气的展放度。在阳气量没有损耗的情形下，一年之中，夏至日阳气的展放度最大，冬至日的展放度最小；一天之中，午时阳气的展放度最大，子时的展放度最小。自然情况下，人体阳气的“度”与天阳的动态展放是一致的。“向”描述的是阳气周期运行的方向或趋势。《素问·脉要精微论篇》对此有着清晰的描述：“是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下”。“势”描述的是阳气内蓄的势能，其大小与“度”恰成反比，“度”越大，“势”越小，“度”越小，“势”越大。阳气运行的完整描述从《周易》十二辟卦理解最为直观。由“复卦”到“乾卦”显示的是一个阳爻逐渐递增的动态过程，在这个过程中，阳爻的“量”和“度”在增加，但阳爻的“势”在减少，故“复卦”之初升一阳势能最强，至“泰卦”阴爻阳爻均等，其“量”“度”与“势”亦均等，而四阳二阴之局的“大壮卦”，阳气进一步展放，但其势已减，故其卦辞“利贞”有适宜正固之义；至“乾卦”全阳无阴，阳气展放至最大，势能为最小，故其上九爻辞“亢龙有悔”，随之而来的“姤卦”阴爻渐生，阳爻量减，其势又蓄。二者此消则彼长，由于“阳道实，阴道虚”（《素问·太阴阳明论》），故言“阳”则“阴”在其中，言“实”则“虚”在其中，其原理与《内经》“阴气微上，阳气微下”同义，如此周而复始，如环无端。依循此理，《老子》第五十五章中赤子的“精之至也。”就不难理解了。“精之至也。”并非指阳气的“量”最足，而指阳气完全以“精”的形式封藏不漏，其“度”最小，其“势”则最大，勃勃生机内蕴，故能“毒虫不螫，猛兽不据，攫鸟不搏，骨弱筋柔而握固，未知牝牡之合而朘作，终日号而不嗄。”所谓“含德之厚”，重点在一“含”字。故养阳即是养精，养精即是养“势”。据于此，《黄帝内经》中的“春夏养阳”“秋冬养阴”可以理解为：“春夏养阳”就是顺天阳之长养，“秋冬养阴”就是顺天阳之收藏。

2 对“冬病夏治”与“冬病冬治”的再思考

中医学认为：疾病的本质在于人体的阴阳失调，所谓“一阴一阳谓之道，偏阴偏阳谓之疾。”（宋·成无己《注解伤寒论·辨脉法》），现代医学也认识到疾病的共同本质是神经-内分泌-免疫网络的自稳调节紊乱[2]。因此，以好发于冬季或在冬季易加重为特征的“冬病”，其实质属于阳气虚馁无疑。从临床反馈分析，哮喘、慢支、过敏性鼻炎、慢性腹泻、痹证等疾病常常具有冬季易发或加重的特点，故属“冬病”一类。这类“冬病”正是由于素体阳气本自不足，又值冬季外界气候阳气潜藏，以致正气不能祛邪于外，或重感寒邪，造成这些慢性疾病的反复发作或加重。

从中医学“天人合一”的整体观念和“治未病”思想出发，“冬病”可以主动选择“夏治”或“冬治”来应时治疗。从前文阳气的描述看，夏至阳气隆盛，阳气的“度”达到顶点，冬治一阳初生，阳气的“势”最为强劲；从人体生理来讲，太阳少阴分属表里二经，治疗上又可由此及彼。故“夏治”与“冬治”深具互用之妙，完全可以互补而为，并行不悖。

分而言之，夏、冬二季均包含两个时段、一个节点，一个节点即所谓的“夏至一阴生”“冬至一阳生”，冬至前阳气日渐伏藏，冬至后阳气又日渐生长，很显然，“冬病冬治”必须选取后一个时段。在冬至后阳气渐增之时择时温补，可乘此阳气初升之“势”取得最佳的功效。所谓“虽有智慧，不如乘势。”（《孟子·公孙丑》）夏季为阳气展放之时，夏至前阳气日渐长养，夏至后阳气又日趋伏藏，与“三九贴”不同的是，“三伏贴”却选择了夏至后阳气渐收的时段，学理上的解释不外两种：一是三伏天温度最高，阳气最为隆盛；二是取“随而济之”之义，特选取“夏至”后阳气渐去之机以壮阳之药随而济之，起到壮阳散寒的作用。首先，将温度的高低作为衡量天阳的盛衰是否合适？尽管“三伏”是一年中最为闷热的时节，但不能由此就认定“三伏”即是天阳最旺的时节。夏至日太阳几乎直射北回归线，北半球的白昼达到最长，过了夏至，太阳直射点逐渐向南移动，北半球白天日渐缩短，黑夜逐渐加长。根据前文分析，夏至日阳气的“量”、“度”最大，正是天阳最旺的时间节点。至于夏至后气温的继续升高，原因在于叠加了地面向空中散发的热量。究其本，乃天地阴阳之气本存在“相差三节”的现象。张介宾在《类经图翼》中云：“然一岁之气始于子，四季之春始于寅者，何也？盖以建子之日，阳气虽始于黄钟，然犹潜伏地下，未见生化之功，及其自丑转寅，三阳始备，于是和风至而万物生……故阳虽始于子而春必起于寅。”即天之温起于子，而地之温却始于寅，天地之气相差三节。同理，夏至天阳量、度至极，而地面最高的温度同样延后三节至大暑方至。故“天阳”仍当以日照角度、日照时间作为依据，“天运当以日光明”，太极图所显示的阴阳消长变化也正是以此作为标准。然而人身阳气的屈伸变化是法于天之阳，还是地之温呢？从《黄帝内经》通篇内容分析，应该都是有影响的，所谓“夫圣人之起度数，必应于天地。（《素问·离合真邪论篇》）“营在脉中，卫在脉外……如是无已，与天地同纪。”（《灵枢·营卫生会》）若进一步参详，人身阳气的屈伸变化仍以天之阳同步为主，“阳气者，一日而主外，平旦阳气生、日中而阳气隆、日西而阳气已虚，气门乃闭，反此三时，形乃困薄。”（《素问·生气通天论篇》）一日阳气的变化如此，一年阳气的变化亦如是，只是由于受地之温叠加效应的影响，其时间节点可能略有延后而已，否则直接选择气温最高时敷贴便是，又何必求其特定时日？有学者对夏至及夏至前后三天督脉穴位皮温的变化情况进行了观测比较，结果发现夏至的督脉穴位皮温明显高于夏至前后的皮肤温度[3]。由于督脉总督一身之阳，这从一个侧面说明了夏至日督阳展放度最高，身体机能最为活跃。尽管该实验未对夏至前后的小满、芒种、小暑、大暑的督脉穴位皮温进一步观测对照，但该实验至少说明夏至较三伏天督脉的活性更强。至于“迎随”说实源自《黄帝内经》，但该学说讲的是针刺之道，逆其经气以泻其邪，顺其经气以补其正，从而达到补虚泻实的治疗作用。至于“随而济之”，是《难经·七十九难》对针刺“迎随”说的进一步发挥：“迎而夺之者，泻其子也；随而济之者，补其母也。”讲的是五输穴进行五行配属后的“子母迎随”规则。显然，用针刺“迎随”理论来解释三伏贴机理也不无牵强之处。同是温阳散寒的应时疗法，为什么夏季要选择天阳渐去，而冬季要选择天阳渐生之时呢？导致自相矛盾的结果是时间节点的选择失当？还是需要对三伏贴的中医学理作出新的解释？

“三伏”是初伏、中伏和末伏的统称，分别指夏至后的第三个庚日、第四个庚日与立秋后的第一个庚日。考其源头，“三伏贴”治疗法最早出自清代张璐所著《张氏医通》，在第四卷“诸气门下”论述哮证的治疗时提到：“冷哮……夏月三伏中用白芥子涂法往往获效。方用白芥子净末一两、延胡索一两，甘遂、细辛各半两，共为细末入麝香半钱，杵匀，姜汁调涂肺俞、膏肓、百劳等穴，涂后麻冒疼痛，切勿便去，候三柱香足，方可去之。十日后涂一次，如此三次病根去矣！”据此，选择夏日三伏头一天进行冬病夏至治疗已成为临床的习惯，其疗效观测结果也屡经验证，然而根据上文阳气“量”、“度”、“向”、“势”的消长变化规律，该时间节点选取仍存在着学理上的欠缺。三伏出于夏至之后，天阳呈现阴长阳消之势，理论上是不利“冬病”的治疗和康复的。在阳气“量”、“度”基本对等的情况下，更要突出对“向”和“势”的重视。“小满”与“大暑”、“芒种”与“小暑”这两对时间节点，阳气的“量”与“度”基本相等，但从“向”和“势”的角度来分析，“小满”、“芒种”显然要优于“小暑”、“大暑”。至于“三九贴”的选择，在冬至点之后的三九第一天，阳气量渐增，长势最强，不存在理论上的冲突，见图1。

图1 太极阴阳图式

同理，冬令温补的膏方则宜选择在“立冬”至“冬至”之间，以顺应阳气收藏态势，此时服用膏方将有利于阳气的潜藏，增强身体的免疫力，所谓“藏于精者，春不病温。”（《素问·金匮真言论篇》）冬至后天阳渐升，补益太久太过，恐有动火之弊。当然，以上思路仅是根据天人阳气消长变化的共性规律做出的推演，关于“三伏贴”最优时间点的筛选还需要进行长期的、有针对性的临床与实验验证。

[1] 顾植山.膏滋方理论考源[J].中医药文化，2009，4（6）：16-18.

[2] 王迪浔，金慧铬.人体病理生理学[M].北京：人民卫生出版社，1994：425.

[3] 谢胜，侯秋科，张越.夏至对督脉循行线穴位皮温变化的影响探究[J].西部中医药，2012，25(2)：92-93.

Rethinking of"W inter D isease Cured in Summ er"and"W inter D isease Cured in W inter": TheQuantity,Degree,D irection,power of Yang Qi in Com plete Description

LIHonghong1,2,ZHANG Qicheng1△
1 Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China; 2 Beijing Municipality Shijingshan District TCM Hospital

“Winter disease cured in summer”and“w interdisease cured inw inter”are TCM-featured therapies which were w idely used in recent years and therapeutic effects have been tested,however,dog days were after the summer solstice at the time of Yang waning and Yin waxing,treating w inter disease at that time still needed to be discussed.The author reconsidered about"w inter disease cured in summer"and"w inter disease cured in w inter"from thequantity,degree,direction,powerof Yang Qi in complete description,he pointed out that theoptimal timeof paste during the dog dayswasneeded to be testifiedmore further.

w interdisease cured in summer;w interdisease cured inw inter;Yang-Qi

R725.6

B

1004-6852(2015)07-0120-03

2014-10-25

国家重点基础研究发展计划（973计划）资助项目（编号 2013CB532001），北京中医药大学“重点学科”开放课题（编号 2013-ZbXKKF-16）。

李鸿泓（1975—），男，博士学位，博士后，副主任医师。研究方向：中医内科疾病的诊疗及中医药文化。

△通讯作者：张其成（1959-），男，博士学位，博士后，教授，博士研究生导师，国家中医药管理局中医文化学学科带头人。研究方向：中医药文化。