微创可扩张通道下椎板峡部截骨TLIF手术治疗腰椎管狭窄症

庞广兴 刘先银 黎松波 汪宇 张海滨

微创可扩张通道下椎板峡部截骨TLIF手术治疗腰椎管狭窄症

庞广兴 刘先银 黎松波 汪宇 张海滨

目的 分析微创可扩张通道下椎板峡部截骨经椎间孔腰椎间融合术 (TLIF)手术治疗腰椎管狭窄症的安全性与临床疗效, 探讨椎板峡部截骨对椎间隙撑开高度的影响。方法 对63例腰椎管狭窄症患者行微创可扩张通道下峡部截骨TLIF手术治疗, 记录手术切口长度、手术时间及手术出血量,测量椎板峡部截骨前后椎间隙撑开高度, 术前、术后随访进行腰腿痛疼痛评分标准数字评分(VAS)、功能障碍指数问卷表(ODI评分)。结果 平均每节段手术切口长度(4.05±0.91)cm, 平均每节段手术时间(147.53±31.56)min, 平均每节段手术出血(215.49±56.35)ml。椎板峡部截骨后椎间隙撑开高度明显高于截骨前(P＜0.05)。术前、后VAS评分分别为(6.45±2.36)分、 (1.53±1.18)分(P＜0.05), 术前、后ODI评分分别为(61.78±25.67)分 、(15.79±8.14)分(P＜0.05)。术中及术后未发现神经损伤及切口感染等并发症,术后3～6个月复查影像学显示椎间植骨融合。结论 微创可扩张通道下椎板峡部截骨TLIF手术治疗腰椎管狭窄症安全有效, 椎板峡部截骨能显著提高椎间隙撑开高度。

可扩张通道；峡部截骨；椎间孔腰椎间融合术

微创可扩张通道下经椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)治疗腰椎管狭窄症的临床疗效已经得到肯定［1］。但对于单侧下肢症状的病例TLIF手术通常只对患侧减压, 对侧由于关节突关节骨质增生铆合, 黄韧带及关节突关节囊挛缩等因素存在椎间隙撑开不充分、腰椎生理弯曲恢复不理想、终板应力不均衡及远期椎间融合器倾斜及下沉等风险。有鉴于此, 作者在传统TLIF手术的基础上创新性的对非减压侧椎板峡部截骨离断后行椎间隙撑开, 以期最大限度的恢复椎间隙高度及腰椎生理弯曲。2010年4月～2013年6月共对63例腰椎管狭窄症患者行微创可扩张通道下椎板峡部截骨TLIF手术治疗, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年4月～2013年6月共对63例腰椎管狭窄症患者行微创可扩张通道下椎板峡部截骨TLIF手术治疗,其中男19例, 女44例, 平均年龄63.5岁, 单节段腰4/5有21例, 腰5/骶1有10例, 腰3/4有4例, 2节段腰4/5～腰5/骶1有11例, 腰3/4～腰4/5有8例, 3节段腰3/4～腰5/骶1有9例。所有患者术前均有不同程度腰腿痛、下肢感觉肌力下降及间歇性跛行等症状, 症状以单侧下肢为主, 经过3个月正规保守治疗无效行手术治疗。术前完善腰椎X光、CT及MRI等影像学检查, 进行腰腿痛VAS及ODI评分。所有病例均由同一组医师施行手术治疗, 所有患者均行单侧减压。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉, 取俯卧位腹部悬空, C形臂X光机透视确认手术节段并标志手术切口。术中切开皮肤、皮下后分别沿腰背筋膜表面向两侧分离, 距离棘突2.5 cm分别从两侧纵向切开腰背筋膜, C形臂透视下定位椎弓根, 逐级插入扩张套管后置入可扩张通道系统, 分别显露手术节段两侧的人字棘, 以人字棘定点为进钉点植入椎弓根螺钉。先于减压对侧安装连接棒并行适当撑开, 减压侧切除下关节突及部分上关节突, 彻底减压中央管及神经根管。安装减压侧连接棒后双侧重新撑开, C形臂X光机摄腰椎侧位片。用骨刀对非减压侧椎板峡部行横向截骨离断, 使椎板上下部分分离。松开螺帽再次行双侧椎间撑开并C形臂X光机摄腰椎侧位片。于减压侧显露并切除椎间盘, 刮除终板软骨, 植入自体骨及椎间融合器, 拧松双侧螺帽行椎间适当加压后再次拧紧；留置减压侧切口引流管；依次缝合各层。

1.3 术后处理及数据采集 术后预防应用抗生素3 d, 辅以抗炎及营养神经等处理, 密切观察神经功能变化, 术后切口引流量＜50 ml/24 h拔除引流管, 复查腰椎X光及CT无特殊情况术后3～5 d佩戴腰围下床活动, 术后佩戴腰围12周。术后记录手术切口长度、手术时间及出血量。利用C形臂X光机上的测量软件测量椎板峡部截骨前后腰椎侧位片上椎间隙前缘及后缘高度, 取其平均值为椎间隙高度值。术后随访定期复查影像学, 并对患者进行腰腿痛VAS及ODI评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

平均每节段手术切口长度(4.05±0.91)cm, 平均每节段手术时间(147.53±31.56)min, 平均每节段手术出血(215.49± 56.35)ml。术中未发现神经损伤, 5例患者术中硬膜撕裂脑脊液漏行修补, 术后俯卧位1周后治愈。所有患者术后均未发现切口感染及椎间隙感染, 有7例患者出现切口皮下脂肪液化, 经引流及换药处理后愈合。术后复查腰椎X光及CT显示内固定及椎间融合器位置良好。术后患者腰腿痛、下肢感觉肌力及步态均得到不同程度改善。椎板峡部截骨后椎间隙撑开高度明显高于截骨前, 见表1。术后腰腿痛VAS及ODI评分均较术前明显改善, 见表2。术后3～6个月复查影像学显示椎间植骨融合。

表1 63例患者腰椎各节段椎板峡部截骨前、后椎间隙撑开高度［( x-±s), mm］

表2 63例患者术前、后腰腿痛VAS及ODI评分［( x-±s), 分］

3 讨论

3.1 微创可扩张通道下TLIF手术的安全性与临床疗效 自1982年Harms等［2］提出经椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术提出以来, 经历了几十年的临床应用已成为经典术式。2003年Foley等［3］首先开展微创腰椎椎体间融合术(MIS), 近10年来随着脊柱外科微创技术的发展, 微创手术器械日新月异。近年来开展的微创可扩张通道辅助下TLIF手术, 具备创伤小、术后恢复快的优点［1］。微创可扩张通道由横向及纵向牵开器组成, 术中可根据需要调节通道的大小, 可操作空间较大, 通道配置冷光源, 手术视野清晰, 手术全程操作可于直视下完成, 从而避免了过多的显露对软组织造成的创伤［4,5］。本组患者无论从手术切口长度、手术时间及出血量等指标分析, 都具备了微创手术要求。术中未发现神经、血管损伤等并发症。术后腰腿痛、下肢肌力感觉及步态明显改善, 术后腰腿痛VAS评分及ODI评分都比术前显著改善(P＜0.05)。

3.2 椎板峡部截骨对椎间隙撑开高度的影响 腰椎管狭窄症患者由于腰椎严重退变, 椎间隙高度明显丢失, 关节突关节骨质增生相互铆合, 关节突关节囊及黄韧带等软组织挛缩可进一步限制术中椎间隙撑开的高度, 因此单侧减压后存在椎间隙撑开不充分、椎间高度恢复不理想, 同时由于减压侧过度撑开、对侧撑开不足造成椎间融合器植入后终板应力不均衡, 远期存在椎间融合器倾斜及下沉等风险。因此, 作者创新性的对非减压侧椎板峡部截骨后再进行椎间隙撑开, 从而摆脱了骨性与软组织结构对椎间隙撑开的阻挡及限制作用, 使椎间隙的撑开高度进一步增加, 以便椎间隙及椎间孔的高度得到充分恢复, 腰椎生理弯曲得到最大程度的恢复,能有效改善腰背痛［6］。本组椎板截骨后椎间隙撑开高度比截骨前显著提高(P＜0.05), 说明椎板峡部截骨对恢复椎间隙高度及腰椎序列具有积极的临床意义。

3.3 前瞻与展望 本组病例只回顾性分析了微创可扩张通道下椎板峡部截骨TLIF手术治疗腰椎管狭窄症的疗效, 其优越性尚需要与后路减压椎间植骨融合术(PLIF手术)、开放性TLIF手术等术式进行前瞻、随机及对照研究, 临床结果仍需要进一步长时间随访观察。同时, 椎板峡部截骨椎间融合器植入后终板应力分布及生物力学改变, 椎间融合器远期下沉、倾斜及植骨融合率等情况还有待进一步研究与随访观察。椎板峡部截骨对椎间隙撑开高度的影响与关节突关节囊、黄韧带等后方软组织结构松解的作用是否有差异还有待进一步研究。医源性椎板峡部骨不连虽然由于椎体融合后节段运动消失消除了骨折间微动, 但其对患者的远期影响还有待于进一步随访观察。

［1］ Hackenberg L, Halm H, Bullmann V, et al.A safe technique with satisfactoty three to five year results.Eur Spine J, 2005, 14(6):551-558.

［2］ Harms J, Rolinger H.A one-stage procedure in operative treatment of spondylolisthesis: dorsal traction-reposition and anterior fusion(in German).Z Orthop Ihre Grenzgeb,1982, 120(3):343-347.

［3］ Foley KT, Holly LT, Schwender JD.Minimally invasive lumbar interbody fusion.Spine (Phila Pa 1976), 2003, 28(15 Suppl):S26-35.

［4］ Glassman S, Gornet MF, Branch C, et al.MOS short form 36 and Oswestry Disability Index outcomes in lumbar fusion: a multicenter experience.Spine J, 2006, 6(1):21-26.

［5］ Park Y, Ha JW.Comparison of one-level posterior lumbar interbody fusion performed with a minimally invasive approach or a traditional open approach.Spine, 2007, 32(5):537-543.

［6］ 王晓东, 马丽, 王德洪, 等.60-69岁老年人腰椎椎间隙高度与慢性腰痛的相关研究.中国运动医学杂志, 2013, 32(6):112-116.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.062

2014-12-29］

523000 东莞市人民医院骨科二区