柴芍承气汤联合丙氨酰谷氨酰胺对重症急性胰腺炎肠功能恢复的影响

杨珠莹 陈军贤 谢齐贵 夏 亮

柴芍承气汤联合丙氨酰谷氨酰胺对重症急性胰腺炎肠功能恢复的影响

杨珠莹 陈军贤 谢齐贵 夏 亮

重症急性胰腺炎；柴芍承气汤；丙氨酰谷氨酰胺；肠功能

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床上常见的重症急腹症，病情凶险，病程进展快，并发症多，死亡率可高达30%[1]。SAP时由于微循环障碍、低血容量、肠道缺血-再灌注损伤，导致肠道黏膜屏障破坏，肠道菌群移位，肠源性炎症介质及内毒素吸收，引起败血症、胰腺坏死感染以及全身炎症反应综合症（SIRS）[2]。因此，早期修复肠道黏膜屏障功能可以阻止SAP发展，改善预后。本研究旨在观察柴芍承气汤联合丙氨酰谷氨酰胺对SAP肠功能恢复的影响。

1 临床资料

选择2012年1月—2014年10月我院消化科重症急性胰腺炎患者46例，随机分为治疗组23例，男14例，女9例，平均年龄（45.61±7.12）岁；胆源性胰腺炎14例，酒精性胰腺炎2例，高脂血症性胰腺炎6例，其他1例。对照组23例，男13例，女10例，平均年龄（46.32±6.63）岁；胆源性胰腺炎13例，酒精性胰腺炎3例，高脂血症性胰腺炎7例。所有患者诊断符合《中国急性胰腺炎诊治指南》中SAP诊断标准[3]。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属知情同意。两组年龄、入院时改良Marshall评分[4]以及改良CT严重指数（MCTSI）[5]方面均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料比较（±s）

表1 两组临床资料比较（±s）

注：MCTSI：CT严重指数

对照组治疗组23 23 46.32±6.63 45.61±7.12 6.80±3.60 7.50±4.20 8.50±1.60 8.70±1.50

2 方法

2.1 治疗方法 两组均严密监护生命体征，禁食，胃肠减压，生长抑素及其类似物抑制胰酶分泌，质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，抗生素防治感染，维持水、电解质平衡及补液等治疗。治疗组在上述治疗基础上加柴芍承气汤灌胃，拟方：柴胡、白芍、黄芩、枳实、厚朴、玄明粉（冲服）、生大黄（后下）各10g，1天1剂，水煎取汁300mL，分3次经胃管注入后保留30min，至排便后停用。同时予丙氨酰谷氨酰胺10g加入复方氨基酸500mL中，静脉滴注，1天2次。

2.2 观察指标 观察两组患者治疗后腹痛、腹胀缓解时间，排气、排便恢复时间，住院时间以及ICU中转率、死亡率等指标。并记录入院后血清超敏C反应蛋白（CRP）、血淀粉酶（Amy）、白细胞计数等血清指标变化。

2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组肠功能恢复情况比较 治疗组腹痛、腹胀缓解时间及排气、排便恢复时间均较对照组明显缩短（P<0.01）。见表2。

表2 两组肠功能恢复情况比较（天，±s）

表2 两组肠功能恢复情况比较（天，±s）

注：与对照组比较，a t=3.22，b t=7.23，c t=6.48，d t=3.52；P均<0.01

组别对照组治疗组例数23 23腹痛缓解5.93±2.12 4.12±1.67a腹胀缓解5.72±1.26 3.16±1.14b排气恢复5.37±1.33 3.02±1.12c排便恢复6.68±2.30 4.37±2.15d

3.2 两组各项血清指标比较 与治疗前比较，两组治疗第3天CRP均有升高（P<0.01），但治疗组治疗第3天及第7天CRP较对照组同期均有显著下降（P<0.01）；治疗组治疗第7天血淀粉酶较对照组有显著下降（P<0.01），治疗第3天白细胞较对照组有显著下降。见表3。

表3 两组各项血清指标比较（±s）

表3 两组各项血清指标比较（±s）

注：与治疗前比较，a t=6.71，a P<0.01；b t=3.04，b P<0.01。与对照组比较，c t=3.28，c P<0.01；d t=3.77，d P<0.01；e t=5.77，e P<0.01；f t=5.52，f P<0.01；CRP：C反应蛋白；Amy：血淀粉酶

组别对照组例数23治疗组23时间治疗前治疗3天治疗7天治疗前治疗3天治疗7天CRP（mg/L）90.48±66.12 262.17±103.40a89.53±70.28 92.16±57.43 164.38±98.61bc32.05±20.32dAmy（U/L）1128.23±272.57 632.42±127.80 289.15±118.24 1092.36±284.55 598.75±150.02 131.69±56.24e白细胞（×109/L）20.89±2.70 15.76±1.83 9.66±1.72 20.92±2.88 13.05±1.48f9.41±1.83

3.3 两组住院时间比较 对照组住院时间（22.67± 4.21）天，治疗组为（15.35±2.72）天，治疗组住院时间明显少于对照组（t=7.00，P<0.01）。

3.4 两组ICU中转率、病死率比较 对照组中转ICU2例（8.70%），治疗组中转1例（4.35%），治疗组ICU中转率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义（χ2=0.36，P>0.05）。对照组因多脏器功能衰竭死亡1例（4.35%），治疗组无死亡病例。

4 讨论

重症急性胰腺炎（SAP）最基本的发病机制是胰酶的自身消化，随着近年来对SAP的深入了解，现已发现肠道菌群移位及炎症因子在其中也起着重要作用[6]。SAP患者病情加重的一个最重要原因就是肠源性感染[7]。有研究[8]报道，80%的SAP死亡患者死亡原因与SAP患者肠道屏障功能受损继发感染有关。正常肠道屏障由机械屏障、化学屏障、免疫屏障与生物屏障共同构成。SAP时机体处于高分解代谢状态，表现为肠道缺血、炎症介质及细胞因子过度生成、肠动力障碍、菌群失调、免疫障碍而导致肠黏膜屏障功能损害，肠黏膜通透性增强，出现肠道菌群移位和肠源性内毒素血症，激发细胞因子和其他炎性介质的连锁反应，启动SIRS，并引起多器官功能障碍综征合（MODS），最终导致患者死亡[2，9]。因此改善患者肠功能是防止SAP发展，改善SAP预后的重要手段。

SAP属于中医“腹痛”、“胰疸”、“阳明腑实证”等范畴，多为气机不畅、湿热蕴结之里热实证。因此，通里攻下、活血化癖、清热解毒是中医治疗SAP的基本治则[10]。柴芍承气汤是在大承气汤（大黄、厚朴、枳实、玄明粉）基础上加柴胡、白芍、黄芩组成。其君药生大黄可改善胃肠黏膜微循环，保护胃肠黏膜上皮细胞间紧密连接，调节肠道免疫分泌功能，抑制多种促炎因子的分泌，增加肠蠕动，维护肠道屏障功能[11]。有研究[12]表明，大承气汤有助于SAP患者肠道功能的恢复，促进胰腺组织的再生和修复。而柴胡具有抗菌、利胆、调节消化道运动等作用；黄芩具有抗炎、抗变态反应作用；白芍具有解痉、镇痛作用[13]。因此，柴芍承气汤方中各有效成分共同作用，保护肠黏膜屏障，改善患者肠功能，减轻器官损伤。

丙氨酰谷氨酰胺可在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，不仅是肠黏膜细胞的主要能源，还维持肠道黏膜结构的完整性，具有维持小肠形态、功能完整性和促进肠道黏膜增生的作用。SAP时，肠黏膜和免疫细胞对谷氨酰胺需要量增加，致机体谷氨酰胺相对缺乏，出现肠黏膜萎缩，肠壁通透性增加，导致肠道细菌移位和内毒素的吸收。外源性补充丙氨酰谷氨酰胺能保持肠黏膜屏障的完整性，保护肠道内皮细胞免受氧自由基的损伤，防止细菌移位和肠道毒素进入血循环，减少感染机会[14]。

本研究显示，使用柴芍承气汤联合丙氨酰谷氨酰胺辅助治疗SAP，可缩短患者腹痛、腹胀缓解时间及排气、排便恢复时间，改善炎症指标，缩短住院时间，并降低ICU中转率和病死率，促进SAP患者康复，值得临床上推广使用。

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（收稿：2015-02-20 修回：2015-05-15）

浙江省立同德医院消化科（杭州 310012）

杨珠莹；Tel：13867469207；E-mail：rachel_129@163.com