道德风险视角下医疗保险费用支出控制策略探讨

作者简介：吴惠萍，女，满族，秦皇岛市北戴河区医疗保险基金管理中心主任，经济师，本科学历。

摘要：目前我国医疗保险领域的道德风险问题非常突出，由此带来的医疗费用支出增长过快引起了社会的广泛关注，选择这一课题进行具体研究因此具有重要的现实意义。本文对于医疗保险领域的道德风险问题进行了分析，系统梳理了国外医疗保险领域道德风险控制以及保险费用支出管理的具体经验，结合我国实际情况，分别从医疗需求方以及供给方两个维度探讨了医疗保险费用支出控制策略，以期为相关部门道德风险。

关键词：道德风险；医疗费用；增长；控制

医疗费用过快增长是一个世界性的问题，而导致这一问题的主要原因就在于医疗保险领域存在道德风险问题，道德风险诱发的医疗费用快速增长给我国财政带来了巨大压力的同时，还造成了医疗资源的严重浪费。在这种情况之下，如何直视医疗保险领域的道德风险，并采取有效的措施来进行道德风险控问题解决，切实遏制目前医疗费用过快增长的势头，这是未来我国医疗保险体制改革的重要课题。

一、医疗保险领域的道德风险分析

1.道德风险理论概述

道德风险一词来自于西方经济学，其本意是指市场经济活动，经济人为了自身利益的最大化， 而做出的有损其他人利益的行为，道德风险产生的主要原因在于信息不对称，信息优势一方利用自己所掌握的信息，做出有损的信息劣势一方的行为。医疗保险领域客观上存在所谓的道德风险，这种道德风险产生原因就是医保经办机构、医院、患者三者之间客观上存在信息不对称的问题，这种信息不对称给道德风险的滋生提供了温床，医疗保险领域的道德风险问题主要包括参保农民的道德风险以及医疗机构的道德风险两大类别。

2.参保民众道德风险

参保民众的道德风险是指参保人在利己主义的驱动下，导致的过度医疗、忽视健康等行为，对于参保民众来说，医疗保险意味着生病所产生的医疗费用有很大一部分可以报销，极大的降低了参保人的医疗费用，因此参保人很容易出现小病大养，小病大治的问题，从而带来医疗费用的不合理增长。另外一方面就是参保人有了医疗保险之后，认为有病就没有了经济层面的后顾之忧，因此不注重自身健康的维护，结果导致疾病发生概率增加，带来了医疗费用支出增加。

3.医疗机构道德风险

从医疗机构道德风险来看，医疗机构的道德风险就是为了实现营收的最大化，诱导病人过度检查、过度医疗等，这也会带来医疗费用大幅度增加，医生与患者存在信息不对称问题，患者对于自己的病情如何不够了解，对于医生的建议或者威胁往往是言听计从，加上医保经办机构对于医疗机构审查不严，因此医疗机构为了利益最大化，往往成为医疗费用增长的推手。

二、国外医疗保险领域道德风险控制经验借鉴

医疗保险领域的道德风险控制是一个世界性的难题，西方国家在这一领域做了大量的有益探索，形成了很多宝贵经验，对于这些经验进行借鉴分析，可以充分利用后发优势，提升我国医疗保险费用支出控制策略的效果。

1.英国

英国是福利型国家，在医疗保险方面，推行的全民几乎免费的医疗服务，政府通过税后来筹集医疗费用，然后将这些医疗费用根据一定的标准划拨给各个医疗机构，由医疗机构向居民提供医疗服务。在医疗费用支出的控制方面，英国采取了家庭医生模式，每一个居民家庭都有指定的一个全科医生，居民生病之后首先就是的到全科医生处就诊，全科医生根据居民的病情做出诊断安排，只有病情需要，全科医生才会开具转诊通知书，这有效的避免了医疗费用的不合理增加。

2.德国

德国医疗保险体系中，政府主导的医疗保险体系为主，同时商业医疗保险为辅，政府虽然发挥着主导作用，但是并不直接参与到医疗保险直接管理中去，而是由具有法人资格的医疗保险机构进行具体运作。这些医疗保险机构与医院签订合同，给居民提供基本的医疗服务，该国推行医药分离看病模式，医疗机构只负责看病，买药则需要患者去药店采购，减少了医药购买领域的寻租空间。德国对于药店药品价格以及品类进行严格管制，参保者必须购买医疗保险目录内的药品，否则超出规定报销额度的部分需要自理。

3.美国

美国的医疗保险是商业主导模式，绝非大部分的民众都参加了商业医疗保险，由商业医疗保险公司支付参保人生病所产生的医疗费用，商业保险公司之间开展激烈的竞争，参保人可以根据自己的感受选择适合自己的医疗保险公司。政府为了控制医疗费用的不合理增长，建立起来完善的第三方监督评价机制，对于医疗机构服务质量、收费标准进行监管，并根据监管评价结果来进行奖惩，从而达到医疗费用支出控制的基本目的。

三、道德风险视角下医疗保险费用支出控制策略

医疗保险费用支出控制的关键就是要以信息不对称的解决为着力点，铲除道德风险产生的重要基础，从较好的实现医疗费用支出控制目的。

1.医疗需求方道德风险控制

从医疗需求方道德风险控制来看，关键是要加强医疗保险道德风险方面威海的宣传，帮助参保居民竖立起来良好的道德理念；建立起来参保者的诚信档案，利用缴费标准以及报销比例来约束参保者的就医行为；建立起来合理的起付线以及分级诊疗机制，削弱道德风险存在的基础。

2.医疗供给方道德风险控制

从医疗供给方的道德风险控制来看，政府要加大医疗保险的投入力度，建立恰来公益性医疗模式，削弱医疗结构追求自身利益最大化的动机，避免医院开贵药以及多开药，从而解决过度医疗问题；加快医药分离模式的推进，解决医院以药养医的问题，医院只提供医疗服务，而不从药品以及医药器械的销售中获利；改变付费模式，将目前的按项目付费模式转变为按人头、按疾病付费模式；加强医疗机构考核，严格要求医疗机构按照国家规定医疗服务价格收费。

面对我国目前医疗保险领域道德风险严重以及由此所带来的医疗费用不合理支出快速增长这一现实问题，需要以我国医疗保险体制改革为契机，以信息不对称的解决为支撑，构建完善的控制医疗费用支出不合理增长的机制，从而最大限度的减少医疗保险费用的不合理增长。（作者单位：秦皇岛市北戴河区医疗保险基金管理中心）

参考文献：

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[2]王艳华.浅谈医疗保险费支出长期居高不下的原因及对策[J].行政事业资产与财务，2014年3期.

[3]涂丹，何中臣，唐贵忠.医患合谋诱导医疗保险消费的道德风险及其规避[J].医学与哲学，2014年7期.