痿证合并气利中医治验一则

杨步流

关键词：重症肌无力；痿证；气利；补中益气汤；诃黎勒散

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.032

中图分类号：R255.6 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）08-0110-02

中医临证要谨守病机，治病必求于本；抓住主证，应用经方，对疑难怪病常能效如桴鼓。兹录痿证合并气利验案一则，以飨同道。

1 病案

患者，女，35岁，2012年5月20日，因“反复四肢无力3年，加重伴腹泻5月”就诊。8年前，患者稍劳则出现四肢无力，无明显消瘦，至江苏省人民医院神经内科，确诊为重症肌无力Ⅱb型，给予溴吡斯的明片30 mg，2次/d。服后患者乏力症状稍有改善，但大便溏泄、每日8～10次、呈水样，矢气时夹带大便，严重影响其工作与生活。2012年初，患者自己停服溴吡斯的明片，病情如初。刻下：患者神清，精神萎，面白无华，由家人搀扶入诊室，少气懒言，全身疲乏，纳差，脘腹胀满，矢气频，大便随排气出，肛门有坠胀感，小便少，舌淡，苔薄，脉沉弱。中医诊断：痿证，气利。辨证属脾胃虚弱，阳气下陷。治以补中益气、健脾举陷固涩。方选补中益气汤加味：黄芪40 g，党参15 g，麸炒白术15 g，炒升麻10 g，柴胡10 g，炒谷芽、炒麦芽各15 g，木香9 g，陈皮10 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎服，每日3次。另顿服诃黎勒散，用法：煨诃子10枚，碾细粉，米粥汤调和服下，每日1次。

2012年5月27日二诊：患者诉体力改善较著，可独自行走，但不胜日常劳作，纳谷转佳，大便次数减至每日3次、粪质较前略成形，腹胀矢气亦减，排气时偶有大便出，肛门无坠感，舌淡，苔薄，脉沉弱。原方继进10剂，嘱其勿过劳。

2012年6月6日三诊：患者已能日常简单工作，但过劳仍觉疲乏，胃纳可，口干不多饮，大便每日2次、质成形，腹胀矢气几瘥，排气时无大便出，舌淡红，苔薄，腻脉沉。上方去炒谷芽、炒麦芽、木香，减麸炒白术10 g、炒升麻6 g，加山药15 g，再进30剂，停服诃黎勒散。

2012年7月6日四诊：患者面色红润，乏力不显，纳谷馨，夜寐安，大便一日或隔日1次、质地如常，气利不再发作，舌淡红，苔薄，脉沉细。因虑其证日久，治拟缓图，嘱其改服补中益气丸，每日3次，1个月后改为早晨、中午各口服1次，持续2个月。随访半年，患者诉已能胜任日常工作，气利至今未作。

2 讨论

重症肌无力是一种横纹肌神经肌肉接头处突触后膜病变引起神经传导障碍的自身免疫性疾病，以肌肉易疲劳、早轻暮重，休息或用胆碱酯酶抑制药后减轻为特点。中医学无该病名，《素问玄机原病式·五运主病》记载：“痿，谓手足痿弱，无力运行也。”与其症状描述相似，据此，重症肌无力属中医“痿证”范畴。临床上，目前西医采用胸腺摘除术、胆碱酯酶抑制剂、皮质类固醇等治疗，其中胆碱酯酶抑制剂中溴吡斯的明最常用，但其毒蕈碱样不良反应如腹泻易影响患者日常工作生活。

中医治病必求于本，《素问·痿论篇》提出“治痿独取阳明”的基本原则。重症肌无力主要临床症状表现为肌肉无力，与脾胃生理病理相吻合。脾运化水谷精微而产生“中气”，通过“在体为（肌）肉”而将其功能体现出来。脾的生理功能有赖“脾气”作为动力，《灵枢·本神》有“脾气虚则四肢不用”、《脾胃论》“脾主五脏之气”。另外，脾应“黄昏至合夜”，重症肌无力症状晨轻午（暮）重的时相变化与脾所主时辰相吻合；而“劳则气耗”，肌无力症状劳累愈甚，恰与“劳倦伤脾”相符。本案患者长期四肢无力，口服药物后出现脾健运失司症状，如便溏腹胀、纳少；日久气虚下陷，又见大便随矢气排出。故遵《素问·至真要大论篇》“损者益之、劳者温之”旨意，方选补中益气汤，重用黄芪、党参、麸炒白术、炙甘草，补脾气以强肌健力，壮脾胃而升清养肌；升麻、柴胡升举下陷阳气；陈皮、木香以防诸补药之滞，又醒脾开胃。气利，乃“下利滑脱，大便随矢气而排出”[1]。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》“气利，诃梨勒散主之”。临床应用时严格按经方对药物炮制、口服剂量、方法的要求，则治疗气利疗效显著。诃黎勒又名诃子，味苦、酸、涩，性平，有涩肠止泻、敛肺利咽之功，主治久泻、久痢、脱肛、肺虚喘咳、久嗽失音等。本案患者经口服补中益气汤和顿服诃黎勒散治疗后，肌肉无力症状缓解明显，气利未再发作。取效后长期口服补中益气丸，四肢无力症状明显改善，病情趋于稳定。表明中医以“脾主肌肉”为理论基础、从调理脾胃为靶点治疗重症肌无力疗效可靠。当然，临证应用经方应抓住主证，辨证准确，论治恰当，方能取得满意疗效。

参考文献：

[1] 范永升.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2003：383.

（收稿日期：2014-06-14；编辑：梅智胜）