慢性萎缩性胃炎中医病因病机及证候研究进展

晁俊 刘绍能

摘要：慢性萎缩性胃炎（CAG）是以胃黏膜固有腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层变厚、胃酸分泌减少或伴肠上皮化生或假幽门腺化生为其病理特点的疾病，中医辨证治疗有明显的优势，笔者通过对有关CAG文献的总结，从病因病机、辨证分型特点及其与胃镜像、病理、幽门螺杆菌感染相关性等方面进行综述，为中医临床提供参考。

关键词：慢性萎缩性胃炎；病因病机；证候；综述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.041

中图分类号：R259.733.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）08-0133-04

Research Progress of TCM Etiology， Pathogenesis and Syndromes of Chronic Atrophic Gastrtis CHAO Jun， LIU Shao-neng （Gastroenterology Department， Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）

Abstract：Chronic atrophic gastritis （CAG） is the disease with the pathological features of gastric mucosa inherent glands atrophy， mucous membrane thinning， muscularis mucosa thickening， gastric acid secretion decreasing， or along with intestinal metaplasia or pseudopyloric metaplasia. TCM differential treatment has obvious advantages. Through the summary of the literature on CAG， the authors summarize the aspects of etiology and pathogenesis， syndrome differentiation characteristic and their relations with gastroscopic image， pathology， and Helicobacter pylori infection， with a purpose to provide references for TCM clinic.

Key words：chronic atrophic gastritis；etiology and pathogenesis；syndrome；review

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis， CAG）属慢性胃炎中的一种，以胃黏膜固有腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层变厚、胃酸分泌减少或伴肠上皮化生或假幽门腺化生为其病理特点，临床以上腹部疼痛胀满、嗳气、纳呆，日久不愈及消瘦乏力为主要表现。重度萎缩性胃炎伴中重度肠上皮化生及重度不典型增生者，与胃癌发生关系密切。1978年，世界卫生组织将其列为胃癌的癌前疾病或癌前状态。因此，CAG的诊断和治疗越来越引起重视。目前西医对本病尚无特效疗法，而中医辨证治疗有明显优势。兹将近年来对CAG中医病因病机及证候研究文献综述如下。

1 病因病机

马氏[1]认为，CAG病因主要有：①情志不畅，忧思恼怒，肝郁气滞，疏泄失常，肝气横逆侵犯脾胃，脾胃失和；②饮食不节，脾胃受损；③脾胃虚弱，劳倦内伤，胃阳不足，胃纳滞呆，脾失健运，胃失温养；④外感暑、湿、寒、热，内伤脾胃，水饮内停，酿生湿热，损伤胃腑

通讯作者：刘绍能，E-mail：liushaoneng@126.com

或肝郁脾虚，运化失常；⑤久病多瘀，胃络不通，失于荣养或肝郁气结，横逆犯胃，气血阻滞，不通则痛；⑥久病气血亏虚，虚热内生，灼热耗津，胃阴不足或久病多瘀，瘀久化热或肝气久郁，郁而化火，灼伤胃阴，胃络失于润养。刘氏[2]认为，CAG病因有内因、外因、不内外因3种，即情志不舒、郁怒思虑，感受寒湿秽浊等六淫不正之气，饮食所伤。有学者认为，幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是CAG的重要致病因素，属中医外邪范畴，中焦脾胃虚弱，抗病能力下降，Hp乘虚而入；而脾胃虚弱，运化失常，导致湿热内蕴，又为Hp的附着、繁殖、致病提供了客观条件[3]。总之，饮食、外感、外邪（Hp感染）、情志、久病体虚是导致CAG的主要病因。

CAG病机较为复杂。有学者认为，脾胃虚弱、气阴两亏为CAG的致病之本，气阴两亏主要是指脾气虚和脾阴虚，日久终及肾伤，并说明脾阴在“胃痞”等病症的重要作用；气滞、血瘀、食积、湿热毒互结是本病发生的基本病因[4]。谢氏等[5]认为，气虚血瘀是CAG的主要发病机制，故采用益气活血大法治疗。单兆伟根据叶天士“初病在气，久病入血”的理论，认为CAG的形成乃是一个由气及血、由经入络的渐变过程，必然存在着血瘀之病机[6]。白氏等[7]认为，CAG的发生发展是由气及血入络的渐变复杂过程，认为脾胃虚弱（损）是发病之本，邪壅胃腑、胃络瘀阻是重要病机特征，邪毒久滞、毒损胃络是重要病机转归，提出“脾虚络阻毒损”为其基本病机，以“健脾通络解毒”为基本治法。李佃贵认为，浊毒是CAG的主要病机之一，化浊解毒法是治疗本病的有效方法，创立“浊毒学说”，认为浊毒为病理产物之一，同时又为致病因素，与CAG关系甚为密切[8]。姜树民认为，CAG伴非典型增生多为血瘀证，在治疗上以“痈”立论，并以调节脾胃气机升降贯穿始终，注重活血化瘀之法[9]。张声生认为，本病发病多因脾胃虚弱，毒邪乘虚而入，使脾阳不升、胃气不降，病久则脉络瘀阻，发为湿毒、血瘀证候，多从虚、毒、瘀论治本病[10]。王氏等[11]认为，CAG病机关键是气阴两虚、气滞毒瘀。各医家对CAG病因病机的认识各有不同，但认为本虚标实是CAG的主要病机，虚者多为脾胃虚弱和胃阴不足，实者主要有气滞、湿热、痰湿、食积、瘀血、浊毒等。

2 中医证候分型

2.1 证候分布特点

从目前对CAG的辨证分型看，由于研究者的认识角度不同，总结出的临床证候也不尽相同。徐景藩将CAG分为中虚（脾胃气虚）气滞证、肝胃不和证、胃阴不足证3种基本证型，认为病程中容易兼夹湿阻、湿滞、寒邪、郁热、瘀血等[12]。有学者在治疗CAG时，将其分为脾胃虚弱、脾胃虚寒、寒热错杂、胃阴不足4种证型[13]。另有学者将CAG分为中虚气滞证、肝胃不和证、胃阴不足证、胃络瘀阻证4种[14]。朱方石总结CAG常见证型有脾胃虚弱证、肝胃不和证、气虚瘀热证、胃阴不足证[15]。周氏等[16]认为，滞、虚、瘀是CAG的核心病机，临床可分脾胃虚寒夹瘀型，肝胃不和、气滞血瘀型，脾胃湿热夹瘀型，胃阴亏虚夹瘀型。有学者将CAG分为肝胃不和证、胃阴不足证、脾胃虚弱证、气滞血瘀证、气滞湿阻证5种证型[17]。叶氏[18]则将CAG分为脾胃虚弱型、肝气犯胃型、胃阴亏虚型、脾胃湿热型、瘀阻胃络型5种证型。周氏等[19]将CAG辨证分为肝胃不和型、脾胃虚弱型（包括虚寒）、脾胃湿热型、胃阴不足型和寒热错杂型5种证型，并认为CAG是一个慢性演化的病理过程，久病必瘀，而瘀血多兼杂在其他证型中出现。朱氏等[20]将本病分为脾胃湿热型、脾气虚弱型、肝胃不和型、瘀血阻滞型、气阴两虚型、正虚邪恋型6种证型。李氏[21]亦将CAG辨证分为6种证型，即肝胃不和证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀阻证、脾虚气滞证。有学者将CAG分为肝胃不和证、胆胃不和证、肝胃阴虚证、胃络不通证、胃热炽盛证、脾胃虚寒证6种证型进行辨治[22]。马氏[1]将CAG伴肠上皮化生辨证分为7种证型，即肝胃不和证、食积内停证、脾胃虚寒证、肝胃郁热证、胃阴不足证、瘀血证、中气不足证。连氏等[23]根据气滞、食积、湿、痰、瘀等病因，将CAG分为脾胃壅滞型、脾胃湿阻型、肝脾不和型、寒热错杂型、胃阴亏损型、脾胃气虚型、瘀阻胃络型7种证型。郑氏[24]将CAG分为10种证型，即脾胃气虚证、脾胃虚寒证、脾胃阴虚证、湿热中阻证、痰湿困脾证、气滞血瘀证、肝脾不调证、肝胃不和证、脾肾阳虚证、肝肾阴亏证。由此可见，CAG目前的辨证分型种类繁多，极不规范。郭氏[25]查阅了2002-2012年国内公开发表且有辨证分型具体病例数记载的文献34篇，CAG证候出现频率由大到小依次为：脾胃虚弱、肝胃不和、胃阴不足、脾胃湿热、胃络瘀血。其中以脾胃虚弱证为多（37.68%），其次为肝胃不和证（23.93%），两者累计频率为61.61%。2010年，中华中医药学会脾胃病分会发布了《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[26]，将CAG证候分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证（脾胃虚寒证）、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证。CAG证候分类的规范化将促进临床研究和学术推广，尤其在临床辨证分型和诊治规范上能起到较好的指导作用。

2.2 分型与病理相关性

CAG存在胃黏膜萎缩、肠上皮化生、不典型增生等病理变化，许多研究表明，这些病理变化与中医证候相关。朱氏等[27]研究表明，肠化型CAG中医证型出现频率由大到小依次为脾胃湿热证（42.50%）、脾胃虚弱证（29.50%）、肝胃不和证（21.00%）、胃络瘀血证（4.00%）、胃阴不足证（3.00%）；轻度萎缩患者脾胃湿热证、脾胃虚弱证、肝胃不和证所占比例分别为34.75%、32.2%、24.58%，而中重度萎缩患者脾胃湿热证、脾胃虚弱证、肝胃不和证所占比例分别为53.66%、25.61%、15.85%。脾胃湿热证型中，中重度萎缩患者所占比例显著高于轻度萎缩患者。罗氏等[28]认为，在CAG的萎缩程度方面，脾胃虚弱型、肝胃不和型、脾胃湿热型、胃阴不足型的萎缩程度逐渐加重，而胃阴不足伴随肠上皮化生明显增多。叶氏等[29]研究表明，CAG的病理萎缩程度以肝胃不和及脾胃虚弱型较轻，以胃阴不足及胃络瘀阻型较重；肠上皮化生以胃阴不足及胃络瘀阻、脾胃湿滞3型为主，少见于肝胃不和等。李氏等[30]研究发现，脾胃虚弱型黏膜萎缩程度多较轻，胃阴不足型萎缩程度最高，且伴肠上皮化生或异型增生的比例也较高。兰氏等[31]研究表明，老年CAG肝胃不和型、脾胃虚弱型、胃络瘀血型患者胃黏膜萎缩以轻度为主，脾胃湿热型以中重度萎缩为主，胃阴不足型肠上皮化生发生率最高，达到46.15%。陈氏等[32]研究表明，脾胃虚弱型、脾胃湿热型、胃阴不足型、肝胃不和型、胃络瘀血型均以轻度胃黏膜萎缩多见，只有寒热错杂型以重度萎缩多见。

2.3 分型与幽门螺杆菌相关性

Hp感染几乎都会引起胃黏膜活动性炎性反应，长期感染后部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化，根除Hp可使慢性炎性反应程度减轻，防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展，并使部分患者的萎缩得到逆转[33]。朱氏等[27]研究发现，脾胃湿热证、脾胃虚热证、肝胃不和证Hp感染率分别为56.47%、52.54%、30.95%，脾胃湿热证显著高于其他证型。李氏等[34]研究发现，Hp检出率脾虚气滞证>脾胃湿热证>脾胃虚弱证>脾虚瘀滞证>肝胃不和证>胃络瘀血证。陈氏等[32]研究表明，肝胃不和型、脾胃虚弱（包括虚寒）型、胃阴不足型、寒热错杂型在Hp感染阴性时多见，而脾胃湿热型和胃络瘀血型在Hp感染阳性时多见。冯氏等[35]观察了100例CAG不同中医证型中Hp感染情况，结果依次为胃络瘀血（86.7%）、脾胃湿热（83.3%）、肝胃不和（73.9%）、胃阴不足（50.0%）、脾胃虚弱（45.5%），其中以胃络瘀血和脾胃湿热为最高。张氏等[36]分析了202例CAG患者中HP的感染情况，其中瘀血阻络组Hp感染率最高（80.0%），其次为湿热中阻组（48.0%）、胃阴不足组（46.3%）、肝胃不和组（42.1%）、脾胃虚弱组（38.0%）。陈氏等[37]研究表明，CAG各中医证型Hp感染顺序为：脾胃湿热（89.5%）>胃络瘀血（83.3%）>肝胃不和（76.9%）>脾胃虚弱含虚寒（50%）>胃阴不足（44.4%）。表明实证的感染率明显高于虚证。兰氏等[31]研究发现，脾胃湿热型Hp感染率高于肝胃不和型、脾胃虚弱型、胃络瘀血型、胃阴不足型。以上研究表明，CAG的辨证分型与Hp感染有密切关系，但迄今的研究结果不尽一致。

2.4 分型与胃镜像相关性

胃镜检查是中医望诊的延伸，目前已有学者将CAG胃镜下表现与中医辨证分型进行了相关性研究。张氏等[38]观察了CAG胃镜像表现，发现浊毒内蕴证以结节隆起、糜烂、黏膜粗糙多见（74.19%），肝胃不和证以红斑渗出、出血点、胆汁反流多见（77.39%），脾胃虚弱证以红斑渗出、黏膜粗糙多见（59.46%），脾胃湿热证以红斑渗出、黏膜粗糙、糜烂多见（69.33%），胃络瘀阻证以出血点多见（52.17%），胃阴不足证以红斑渗出多见（60.00%）。罗氏等[28]研究表明，伴糜烂者以脾胃湿热证检出率为高（61.5%），伴胆汁反流者以肝胃不和证的检出率为高（47.1%）。李氏等[30]发现，CAG胃镜下见胆汁反流者多为肝胃不和型，黏膜糜烂者多为脾胃湿热型。叶氏等[29]研究表明，肝胃不和以单纯萎缩及伴有胆汁反流为主（59.8%），脾胃虚弱型以单纯萎缩、胆汁反流和出血性为主（64.5%），脾胃湿热型以单纯萎缩及出血性为主（47.3%），胃阴不足以平坦糜烂及出血性为主（53.3%），胃络瘀阻以单纯萎缩及粗大皱襞、隆起糜烂为主（81.3%），脾虚湿滞型以单纯萎缩、胆汁反流、隆起糜烂为主（65.8%）。以上研究表明，CAG的胃镜像与其中医证型有相关性，可作为CAG临床辨证的证据。

2.5 分型与慢性萎缩性胃炎演变规律

CAG是一病理过程，有轻、中、重之差别，病变可由轻度进展为重度，研究表明，随着CAG的演变，其中医证候也有相应的变化。杨氏等[39]在慢性胃炎至胃癌的中医证型演变规律研究中发现：脾胃气虚证与慢性胃炎、CAG、肠上皮化生、上皮内瘤变、胃癌关系密切，是基础证型；由慢性胃炎、CAG、肠上皮化生、上皮内瘤变、胃癌的病理发展过程中，肝胃气滞逐渐减少，胃络瘀血逐渐增加，说明由气滞到血瘀是慢性胃炎至胃癌的病理发展的一个特点。这一结果符合“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”“胃病久发，必有聚瘀”的认识；慢性胃炎与脾胃湿热，CAG与脾胃虚寒和胃阴虚，肠上皮化生和胃阴虚，上皮内瘤变与脾胃虚寒，胃癌与胃络瘀血均有相关性，差异有统计学意义。

3 小结

综上所述，各医家对CAG的病因病机有不同见解，根据各自的临床经验对CAG进行辨证分型，并揭示了CAG辨证分型与病理改变（如萎缩程度、肠上皮化生、不典型增生）、Hp感染及胃镜像有相关性。CAG的病程较长，迁延难愈，但其基本病机为脾胃虚弱，可存在气滞、湿热、痰湿、食积、瘀血、浊毒等，日久可致胃阴不足，辨证过程也以此为依据，万变不离其宗。“有诸内者，必形诸外”，故CAG各个中医证型与其内镜及病理表现有一定相关性，各医家的研究成果也印证了这点。但由于各医家见解不同，辨证分型亦有各自特点，辨证标准仍不统一，影响到与证候有关的规范化研究。因此，CAG证候分型应进一步规范和统一，以指导临床辨证分型和诊治。此外，对由非萎缩演变成萎缩的中医证候演变规律缺乏临床资料，萎缩程度由轻度演变成重度时，其中医证候的演变规律尚缺乏更深入的研究，值得进一步探讨。

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（收稿日期：2014-05-20）

（修回日期：2014-07-10；编辑：梅智胜）