老年急性心梗患者QRS时限异常与室性心律失常发生率的相关性

李则林 吴 英 (浙江省中西医结合医院特检科心电图室，浙江 杭州 30003)

急性心肌梗死(AMI)后的部分老年患者会出现室性心律失常(VA)的现象，特别是恶性的VA往往是引发AMI老年患者猝死的重要因素〔1〕。心室晚电位、碎裂QRS波(fQRS)等是目前全球研究AMI患者心电图的热点之一〔2〕。不管是心室晚电位还是碎裂QRS波均是造成QRS波群时限增宽的重要因素，本研究旨在探讨老年AMI患者VA的发生率、心室晚电位及碎裂QRS波与QRS时限增宽的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年7月至2014年3月AMI老年患者114例，QRS波群时限具体测量方法:每个导联均测量QRS波群起点与终点之间的距离，12导联中有时限不一时，以最宽的QRS波群为准。QRS时限分组标准:QRS时限 ＞160 ms，120～160 ms，＜120 ms，分为A组36例，B组45例，C组33例。3组基线资料均无统计学差异(P＞0.05)。见表1。排除电解质紊乱、药物影响、预激综合征、风湿性心脏病、先天性心脏病及心肌病患者，剔除心电图是起搏心电图、预激综合征、心室肥厚、束支传导阻滞者。均为首次发生AMI。在AMI发生后的6 h～3 d内采集心电图。

表1 3组基线资料的比较(±s)

表1 3组基线资料的比较(±s)

A组(n=36)B组(n=33)F/χ2 值 P值C组(n=45)20/16 25/20 18/15 2.476 0.23年龄(岁) 65.8±5.6 66.4±10.6 66.2±7.4 0.433 0.65体质指数(kg/m2)21.5±1.9 21.3±3.0 21.2±2.2 1.180 0.47高血压(n) 19 24 17 3.980 0.16糖尿病(n)男/女(n)8 10 6 2.334 0.33

1.2 常规心电图 在安静的环境中，患者取平卧状休息5 min，采用由日本光电公司生产的十二导联心电图机，描记心电图时选择12导联，观察QRS时限的分布状况。

1.3 动态心电图 VA的指标:参照室性期前的收缩LOWN分级分成0(未发生室性期前收缩的现象)、Ⅰ(单个、偶发出现低于30个/h的室性期前收缩)、Ⅱ(单个或频发出现不低于30个/h或720次/24 h的室性期前收缩)、Ⅲ(多形性、多源室性期前收缩)、ⅣA(室性期前收缩连发成对)和ⅣB(连续超过3个室性期前收缩)、Ⅴ(Ron T现象)。心率变异性(HRV)的指标:参照HRV时域法的指标:三角指数;超过50 ms百分比(pNN50)的相邻正常R-R间期差值;相邻正常R-R间期差值的均方根(RMSSD);连续5 min 24 h正常R-R间期的标准差(SDANN);24 h正常R-R间期的标准差(SDNN)。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行单因素方差分析和χ2检验。

2 结果

2.1 3组 LOWN分级指标比较 3组Ⅲ级(χ2=7.903，P=0.019)、ⅣB(χ2=8.962，P=0.011)级 VA 发生率有统计学差异，且均为A组发生率最高，C组最低。见表2。

表2 3组LOWN分级指标比较(n)

2.2 3组HRV指标比较 3组 SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50(%)和三角指数均有显著差异(P＜0.01)，且均为A组最低，C组最高。见表3。

表3 3组HRV指标比较(±s)

表3 3组HRV指标比较(±s)

A组(n=36)B组(n=45)C组(n=33)F值 P值73.2±26.5 98.7±44.3 139.5±80.4 6.735 ＜0.01 SDANN(ms)60.6±29.5 70.4±24.5 90.8±32.6 8.876 ＜0.01 RMSSD(ms)39.3±25.4 40.2±28.3 61.9±40.3 5.523 ＜0.01 pNN50(%) 4.7±3.2 6.7±5.2 14.8±11.0 8.094 ＜0.01三角指数SDNN(ms)16.8±8.6 20.1±8.1 25.9±7.9 7.992 ＜0.01

3 讨论

QRS时限增宽的常见原因有室内传导出现异常，心室肥厚，存在 fQRS波，心室晚电位阳性，预激症候群，血钾超过8 mmol/L等〔3〕。其中出现fQRS波与心室晚电位阳性是引起VA的最常见高危因素。AMI老年患者容易伴发心律失常，尤其是VA的发生率极高〔4〕。QRS时限增宽最常见的发病机制是心室内不正常的传导导致激动不能沿心室内特殊传导系统正常传递，引起QRS波除极时限增宽〔5〕。电生理研究显示，fQRS能体现心室碎裂电位，说明患者有导致心律失常事件发生的病理基础存在。研究证实冠心病有fQRS波的患者更加容易发生心律失常的事件〔6〕。

本研究结果提示QRS波群时限增宽与室性心动过速及成对、多形性、多源室性期前收缩等的恶性心律失常现象有关，说明老年AMI患者的心电图中QRS波群时限＞160 ms或120～160 ms的患者与出现的VA时间可能相关〔7〕，尤其是恶性的VA，有助于对发生恶性心律失常现象的预测，能作为老年患者发生AMI后出现VA现象的一个预警指标。在Ⅴ级的VA方面，3组指标的比较无统计学差异，考虑与受限的样本例数有关〔8〕。

目前HRV是对心脏的自主神经活动进行评估的可靠指标之一，HRV的下降已被公认为是独立预测AMI后死亡及恶性心律失常的一项强有力的指标。本研究结果说明QRS时限＞120 ms者，尤其QRS时限＞160 ms者与AMI患者的HRV可能相关，参照HRV下降的程度判断AMI患者的危险水平，在评估AMI预后上有着非常重要的临床价值〔9〕。

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2 Naruse Y，Tada H，Harimura Y，et al.Early repolarization is an independent predictor of occurrences of ventricular fibrillation in the very early phase of acute myocardial infarction〔J〕.Circ Arrhythm Electrophysiol，2012;5(3):506-13.

3 Balta S，Demirkol S，Kucuk U，et al.Fragmented QRS in patients with acute myocardial infarction〔J〕.Heart Lung，2013;42(6):448.

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5 Erikssen G，Liestol K，Gullestad L，et al.The terminal part of the QT interval(T peak to T end):a predictor of mortality after acute myocardial infarction〔J〕.Ann Noninvasive Electrocardiol，2012;17(2):85-94.

6 Smith SW，Dodd KW，Henry TD，et al.Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule〔J〕.Ann Emerg Med，2012;60(6):766-76.

7 Toledano K，Rozin AP.Early repolarization:innocent or dangerous〔J〕?Am J Med Sci，2013;346(3):226-32.

8 Ilkay E，Kacmaz F，Maden O，et al.A new electrocardiographic marker of myocardial reperfusion in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous intervention:the value of QRSduration〔J〕.Euro Interv，2012;7(12):1406-12.

9 Ishihara M，Asakura M，Kimura K，et al.Trial design and rationale of TY-51924 as a novel Na+/H+exchanger inhibitor in patients with ST-elevation acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention〔J〕.J Cardiol，2014;63(1):82-7.