老年直肠癌患者腹腔镜全直肠系膜切除术后吻合口瘘的相关因素

李 丹 庄 競 刘永刚 周 浩 陈凯旋 程 科 王金榜 李保东 罗素霞 韩广森

(郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院普外科，河南 郑州 450008)

腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)和双吻合器等技术应用于直肠癌治疗以来，低位直肠癌患者的保肛率得到了显著提高，但在TME术后吻合口漏的发生率达到了6% ～17%〔1〕。吻合口瘘的发生不但是术后并发症，而且容易造成直肠癌术后吻合口肿瘤的复发。老年患者全身状况相对较差，组织修复能力差，免疫和防御功能低下，感染应激反应的能力低下，一旦出现术后吻合口瘘的发生会严重影响老年患者的术后康复，延长术后住院时间，严重会危及患者生命。因此分析老年患者吻合口瘘的危险因素，对于腹腔镜全直肠系膜切除术安全性有着重要的意义。本研究旨在探讨TME术后吻合口瘘发生的危险因素，为临床老年患者吻合口瘘的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年2月至2013年5月郑州大学附属肿瘤医院普外科收治的低位直肠癌保肛手术患者96例，男57例，女39例;年龄60～70岁60例，年龄70～80岁36例;糖尿病26例，非糖尿病70例;合并高血压40例，无高血压56例;合并冠心病33例，无冠心病63例;术前新辅助放化疗34例，未接受术前新辅助放化疗62例;肿瘤分化程度，高分化38例，中、低分化58例;肿瘤TNM分期，Ⅰ～Ⅱ期31例，Ⅲ期65例;肿瘤下缘距肛门距离，4.1～5.0 cm 22例，5.1～7.0 cm 74例;镜下吻合钉匣数目，＜3个76例，≥3个20例;预防性肠造瘘33例，未进行预防性肠造瘘63例。

1.2 诊断标准

1.2.1 术前患者诊断标准 术前经肛诊、结直肠镜、CT、磁共振成像(MRI)确诊中、低位直肠癌，TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。纳入标准:①符合诊断标准;②直肠癌TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期;③术中采用镜下双吻合器吻合;④术前可采用新辅助放、化疗后;⑤年龄60～80岁。排除标准:①不符合腹腔镜低位直肠癌保肛手术的患者;②直肠癌术前TNM分期超过Ⅲ期患者;③不能耐受腹腔镜手术者。

1.2.2 术后吻合口漏诊断标准 术后吻合口漏满足以下任一条即可确诊:①持续发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激征阳性;②腹盆腔引流管及切口引流出肠内容物;③肛门指诊触摸瘘口;④盆腔CT提示吻合钉连续性中断或吻合口周围积气;⑤再次手术探查发现吻合口中断;⑥消化道造影或内镜提示吻合口瘘〔2〕。

1.3 方法 术前对于潜在可能导致严重并发症的疾病进行积极术前准备，为老年患者创造手术机会。高血压患者术前给予口服降压药物控制血压至手术日晨;合并冠心病者术前给予扩张冠脉药物治疗，改善心肌供血功能;合并呼吸系统疾病的患者，术前常规检查肺功能，在专科医生指导下锻炼肺功能;糖尿病患者术前检测血糖控制7～9 mmol/L;贫血及低蛋白血症患者术前给予营养支持治疗及纠正贫血;术前请麻醉科医生会诊，进行美国麻醉师协会(ASA)分级，积极术前准备。术中按照TME原则，镜下使用双吻合器技术进行吻合。术后处理:根据术中情况采用合理有效的抗生素，并且严密观察各引流管情况，按时给予营养支持，及时对症处理，必要时行预防性肠造瘘。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，腹腔镜下全直肠系膜切除术后吻合口瘘的危险因素采用Logistic回归分析进行。

2 结果

2.1 TME术后吻合口瘘发生的情况 本组96例患者中发生吻合口瘘11例(11.5%)，5例诊断明确后行肠造瘘，6例保守治疗后治愈，无死亡病例。

2.2 术后吻合口瘘的单因素分析和多因素分析 单因素分析显示:性别、年龄、糖尿病、术前新辅助治疗、肿瘤下缘距肛门距离、镜下吻合钉匣数目差异性显著有统计学意义(P＜0.05)。见表1。Logistic多因素分析显示:性别、年龄、肿瘤下缘距肛门距离、镜下吻合钉匣数目为腹腔镜下全直肠系膜切除术后发生吻合口瘘的独立危险因素(P＜0.05)。见表2。

表1 吻合口瘘危险因素单因素分析〔n(%)〕

表2 吻合口瘘危险因素多因素分析

3 讨论

近年来随着腹腔镜技术的不断发展，越来越多的老年直肠癌患者在接受腹腔镜手术治疗，并且其安全性及手术效果在不断提高〔3〕。但是术后吻合口瘘等并发症的发生仍是结直肠外科医生所需面对的重要问题，25%～37%结直肠癌术后病人的死亡与吻合口瘘有关〔4〕。老年直肠癌患者全身状况相对较差，组织修复能力差，免疫和防御功能低下，感染应激反应的能力低下，一旦出现术后吻合口漏的发生会严重影响老年患者的术后康复，延长术后住院时间，严重的会导致危及患者生命。因此，如何预防老年直肠癌患者TME吻合口瘘的发生已成为外科领域需要探讨和研究的问题。

目前认为低位直肠癌保肛术后吻合口瘘发生的原因由多方面因素造成;主要有(1)性别因素:男性患者骨盆较女性狭窄，术中操作困难，吻合难度大，故男性更易于发生吻合口瘘。(2)年龄因素:老年患者由于生理因素，术前并发症多，导致其术后恢复时间延长，且年龄越大，吻合口瘘发生的概率越高。赵航等〔5〕研究发现:年龄与吻合口漏的发生密切相关。对非急症手术的老年患者须在术前评估其器官储备功能，治疗各种并发症，稳定生理状况后，再行手术治疗。(3)糖尿病:张玉茹等〔6〕的研究显示，TME术后发生吻合口瘘的患者中，合并糖尿病者高达总数的1/4。故对于糖尿病患者在围术期控制血糖，可以减少吻合口瘘的发生。(4)TME手术:TME术虽可有效减少局部肿瘤复发，但目前被认为是影响吻合口瘘发生的因素。这与直肠解剖特点有关，且腹膜反折以下8.0 cm的直肠段缺乏浆膜层，耐受张力能力差，又由于低位直肠癌的比例较大，解剖部位深，手术操作困难的特点，且TME主张切除全部直肠系膜，或肿瘤下方5 cm范围的直肠系膜，增加了手术难度〔7〕。(5)新辅助放化疗:Kerr等〔8〕报道新辅助放化疗结束3 w后行手术与吻合口瘘明显相关，新辅助治疗造成组织局部水肿及炎性反应、组织纤维化及修复瘢痕形成、组织间隙不清晰，增加手术难度及术中出血，影响切口愈合。对于肿瘤分化程度、预防性造瘘等因素，王道荣等〔9〕认为预防性回肠造瘘能降低腹腔镜低位直肠癌术后吻合口瘘的发生。但是在本组资料中发现预防性肠造瘘不能降低腹腔镜低位直肠癌术后吻合口瘘的发生，但能降低吻合口瘘后并发症的发生及再手术率，这与Koperna〔10〕的研究结果一致。

年龄是导致腹腔镜直肠癌术后吻合口瘘的危险因素，老年患者在术后更容易发生并发症，这与国内外相关报道〔11〕一致。随着年龄的增长，患者的机体抵抗力下降，抗感染能力、伤口愈合能力以及机体代谢能力均明显下降，因此老年患者术后往往存在多种并发症，这也是直肠癌术后吻合口瘘增加的原因之一。男性骨盆狭小、腹腔镜下直肠系膜游离、远端直肠切除困难，尤其是在低位及超低位直肠癌中，游离至提肛肌层面，可能影响吻合肠管的血供;行肠系膜切除过多造成近端肠管张力过大，手术创面渗出较多、血肿易形成聚集于盆腔吻合口周围并继发感染造成吻合口瘘的发生。低位直肠癌与吻合口瘘关系密切，肿瘤位置越低吻合的位置相应也越低。在吻合口处肠管的连续性中断，在肠功能逐步恢复的过程中肠蠕动增强，术后肛门括约肌反射性紧张收缩，致使吻合口越接近肛门，压力越大，从而增加了吻合口瘘的风险性。本研究发现钉匣数目越多导致腹腔镜直肠癌术后吻合口瘘的风险增加。Ito等〔12〕发现腹腔镜直肠癌术中镜下吻合钉匣数目≥3个增加术后吻合口瘘的风险，在术中由于腹腔镜下很少能够垂直切除肠壁，直线切割闭合器与肠管之间有角度，一般是斜插切断，这样增加了镜下吻合钉匣的使用数目，从而造成了直切切割闭合器与圆形管状吻合器之间有几个不牢固点，导致术后吻合口瘘的风险性增加。

1 邹科见，周卫平，李仁峰，等.腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口漏危险因素的Meta分析〔J〕．中华消化外科杂志，2014;13(7):539-44.

2 袁荣华，翟晓峰.腹腔镜下结直肠癌根治术后吻合口瘘危险因素分析〔J〕．中华腔镜外科杂志(电子版)，2013;6(6):454-7.

3 Hong D，Lewis M，Tabet J，et al.Prospective comparison of laparoscopic versus open resction for benign colorectal disease〔J〕．Surg Laparose Endose Percutan Tech，2012;12(4):238-42.

4 Marra F，Steffen T，Kalak N，et al.Anastomotic lekage as a risk factor for the long-term outcome after curative resection of colon cancer〔J〕．Eur J Surg Oncol，2009;35(10):1060-4.

5 赵 航，宋 燕，姜 洋，等.老年直肠癌Dixon术后吻合口漏159例临床分析〔J〕．中国老年学杂志，2009;29(7):854-55.

6 张玉茹，贾 山，于洪顺，等.直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口瘘危险因素的临床分析〔J〕．临床外科杂志，2009;17(5):326-7.

7 涂小煌，张再重，陈少全，等.全直肠系膜切除术安全远切端距离的临床研究〔J〕．中国普通外科杂志，2009;18(11):1175-9.

8 Kerr SF，Norton S，Glynne-Jones R.Delaying surgery after neoadjuvantchemoradiotherapy for rectal cancer may reduce postoperative morbidity without compromising prognosis〔J〕．Br JSurg，2008;95(12):1534-40.

9 王道荣，李清国，汤 东，等，腹腔镜低位和超低位直肠癌保肛根治术中改良攀式回肠造瘘的应用价值〔J〕．中华消化外科杂志，2013;12(5):362-5.

10 Koperna T．Gost-effectivencess of defunctioning stomas in low anterior resections for rectal cancer:a call for for benchmarking〔J〕．Arch Surg，2003;138(12):1334-9.

11 Li J，Wang JW，Zheng S.Influences of laparoscopic resection on expression of metasatasis genes in colorectal cancer:report of micoarray analysis and literature review〔J〕．Hepatogastroenterology，2011;58(112):1975-82.

12 Ito M，Sugito M，Kobyashi A，et al.Relationship between multiple numbers of stapler firings during rectal division and anastomotic leakage after laparoscopic rectal resection〔J〕．Int J Colorectal Dis，2008;23(7):703-7.