PCI围术期联合腺苷与盐酸替罗非班对老年STEMI患者心肌微循环及心功能的影响

朱小芬 陈 波 (江苏盛泽医院心内科，江苏 苏州 215228)

根据急性冠状动脉综合征(ACS)患者在发病时的心电图ST段是否被抬高，分为急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)〔1〕。其中，STEMI是较为严重的ACS，患者会出现胸痛、胸闷等临床症状，甚至出现心力衰竭或猝死。急诊经皮冠状动脉介入(PCI)是STEMI的常规治疗方法，可有效降低死亡率与再梗死率。但PCI术后患者仍存在心肌微循环灌注不良，引发心肌代谢障碍，导致心室重构与心功能不全〔2〕。盐酸替罗非班与腺苷是PCI术后的常规药物，但其服用方式仍然存在争议。本研究分析老年STMEI患者分别实施单纯使用腺苷、单纯使用盐酸替罗非班与联合两种药物治疗的效果。

1 材料与方法

1.1一般材料 本院2010～2013年117例STMEI患者随机分为A、B、C三组各39例。三组一般资料差异不明显(P＞0.05)，见表1。纳入标准〔3〕:①均符合2001年中华医学会心血管病分会制定的STMEI诊断标准:持续性心肌缺血症状≥30 min，含服硝酸甘油不能缓解;相邻≥2个导联ST段抬高(肢体导联抬高≥0.1 mV，胸导联抬高≥0.2 mV)，伴或不伴心肌坏死标记物升高;经冠脉造影证实急性冠脉闭塞者;②发病12 h以内;③同意接受PCI治疗;④均签订知情同意书并获得本院医学伦理委员会的批准。排除标准:对本研究采用的治疗药物有过敏反应的患者;具有抗凝治疗禁忌证的患者;用药前48 h内采用溶栓治疗的患者;严重难以控制的高血压(收缩压/舒张压＞180/110 mmHg);并发急性肺水肿、严重的心力衰竭、心源性休克的患者;术后未能接受疗效观察随访的患者。

表1 各组一般资料比较(n=39)

1.2治疗方法 3组行PCI术前均口服阿司匹林300 mg与氯吡格雷300 mg，肝素钠按照100 U/kg经动脉鞘管注入。A组术前使用替罗非班(批文准号:国药准字H20060265，生产厂家:杭州中美华东制药有限公司)负荷量10 μg/kg，且在3 min内推注结束，球囊扩张相关梗死动脉血管(IRA)后立刻通过指引导管给予 100 μg。同时以 0.15 μg·kg－1·min－1的速率在24 h内进行静脉滴注。B组球囊扩张IRA后，通过指引导管给予腺苷(批文准号:国药准字H20083682，生产厂家:浙江佐力药业股份有限公司)300 μg+10 ml生理盐水，冠脉内注射。C组给予盐酸替罗非班联合腺苷治疗。

1.3观察指标 PCI术后即刻的TIMI血流分级、TIM计帧(CTFC)来评价冠脉血流速度(标准CTFC=实测帧数×30/15);ST段回落＞50%的患者例数;磷酸肌酸同工酶(CK-MB)峰值及峰值时间;球囊颈扩张IRA无复流的患者例数;术后第7、60、180天的左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、心脏指数(CI)。

1.4统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行单因素方差分析、组间LSD-t检验;术后计数资料采用χ2检验。

2结果

2.13组TIMI血流分级、CTFC值比较 PCI术后，A、B、C 3组TIMI血流分级差异不显著(P＞0.05)，CTFC值差异显著(P＜0.05)，A、B组CTFC显著高于C组(P＜0.05)。见表2。

表2 三组PCI术后TIMI血流分级、CTFC值(x ± s，n=37)

2.23组术后心肌微循环指标比较 PCI术后C组ST段回落＞50%例数显著高于A组、B组(P＜0.05);PCI术后C组CK-MB峰值、CK-MB峰值时间、IRA无复流均显著低于A、B组(P ＜0.05)。见表3。

表3 两组术后心肌微循环指标变化〔x ± s，n(%)，n=37〕

2.3术后不同时间3组心功能变化 术后第7、60、180天C组LVEF%、LVEDD、LVESD、CI测定值均显著优于 A组、B组(P＜0.05)，A 组和 B 组 LVEF%、LVEDD、LVESD、CI测定值在术后第7、60、180天差异均不明显(P＞0.05)。见表4。

表4 术后第7、60、180天3组心功能指标比较(x ± s，n=37)

3讨论

STMEI在动脉粥样硬化的病理基础上发生斑块内出血、纤维帽破裂、血管内皮损伤等不稳定粥样斑块继发性病理改变，使血小板聚集，形成血栓，造成局部心肌血流量下降〔4〕。由于该病多发于老年群体，患者除STMEI外还合并各项生理功能衰退，因此积极有效的治疗尤为重要。STMEI患者的心电图表现为受累心肌对应导联的ST段抬高，靶血管闭塞导致心肌细胞缺血性坏死、心脏全层损伤。PCI目前被认为是治疗STEMI的有效方法〔5〕。但直接行PCI过程中常造成血栓碎块流向冠状动脉远端，阻塞血管，造成“慢血流”现象。当阻塞达到一定数量时，会导致远端血管完全再阻塞，形成“无复流”现象，加重了STMEI患者的病死率。如何解除微血管的堵塞，且迅速、完全恢复心肌组织灌注，已成为临床研究的重点〔6〕。

替罗非班是一种非肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可以通过精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸替代交联位点Ⅱb/Ⅲa，抑制纤维蛋白原介导的血小板聚集，促使IRA恢复前向血流，改善血流TIMI分级与心肌灌注，有助心室重构，预防无复流现象的发生〔7〕。替罗非班的半衰期为2 h，经尿液与胆汁排泄，起效快，在给药后5 min对血小板的抑制作用可以达到96%〔8〕。当实施PCI术时，球囊通过闭塞病变血流部分恢复后，直接在冠脉内给药，可以立即达到最高药物浓度，发挥最大药效。腺苷是一种内源性核苷代谢产物，来源于患者心肌组织与内皮细胞。作为一种强血管扩张剂，腺苷会通过激活嘌呤受体对平滑肌产生松弛，且不断调节交感神经传递而减少血管张力，对抑制血小板聚集与心肌功能具有重要作用〔9〕。本研究结果说明腺苷联合盐酸替罗非班可以有效提高患者冠状动脉的TIMI血流，减少血栓负荷与继发的远端微循环栓塞，改善冠脉灌注，表明腺苷联合盐酸替罗非班治疗STMEI患者的临床疗效显著优越于单纯使用腺苷或单纯使用盐酸替罗非班，可有效恢复患者心肌组织水平灌注，减少心肌梗死，改善缺血区心肌收缩功能，这一结果与相关文献的报道相一致〔10〕。综上，对于老年STMEI患者的治疗推荐使用联合治疗方案，有助于改善内皮细胞功能紊乱，保护微血管的完整性，挽救濒临坏死的心肌。

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2 王 健，黄彦生，魏经汉，等.不同途径应用替罗非班对急性 ST段抬高型心肌梗死患者血流灌注的影响〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志，2012;26(7):653-5.

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4 王宇航，杨 蕾，董淑娟.急性 ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI时替罗非班的使用时机及安全性〔J〕.山东医药，2012;52(9):75-6.

5 徐晓辉，武卫党.盐酸替罗非班在急性心肌梗死急诊 PCI中的临床研究〔J〕.陕西医学杂志，2012;10(8):1072-4.

6 李 岚，赵勤英，姜述斌，等.使用替罗非班时泮托拉唑对非 ST段抬高型急性冠脉综合征患者消化道保护作用的评价〔J〕.心脏杂志，2012;24(3):366-9.

7 张健发，刘 婕，黄 定.PCI术中联合使用腺苷与盐酸替罗非班对老年急性ST段高型心肌梗死心肌微循环及心功能的影响〔J〕.中国老年学杂志，2014;34(12):3231-3.

8 陈曙峰，刘会民，李宇琛.冠脉内注射替罗非班治疗急性冠脉综合征介入术中无复流的有效性和安全性〔J〕.天津药学，2012;24(5):18-20.

9 李 岚，姜述斌，赵勤英，等.替罗非班对糖尿病中危非 ST段升高型急性冠脉综合征超敏C反应蛋白和纤维蛋白原的影响〔J〕.心脏杂志，2012;24(1):67-70.

10 陈解忠，丁志坚，王 新，等.急性ST段抬高型心肌梗死介入治疗围术期联合盐酸替罗非班和腺苷疗效观察〔J〕.实用临床医药杂志，2012;16(11):117-8.