灾难性卫生支出的风险因素及防范措施——基于杭州市的实践探索

徐 玮

（杭州市医疗保险管理服务局 杭州 310003）

灾难性卫生支出的风险因素及防范措施
——基于杭州市的实践探索

徐 玮

（杭州市医疗保险管理服务局 杭州 310003）

我国家庭灾难性卫生支出风险为13.0%，处于世界较高水平且存在结构性差异。在不同医疗保障制度下，因其保障范围和水平的不同，对灾难性卫生支出发生率的影响也不同。杭州市自2001年以来，不断完善医疗保障制度，健全多层次保障体系，加强服务监管，缓解了参保人员“因病致贫、返贫”问题。

灾难性卫生支出；风险因素；多层次；医疗救助

2005年，WHO提出当一个家庭的居民现金卫生支出达到或超过家庭支付能力的40%时，应认定该家庭已不幸遭遇了“灾难性卫生支出”。灾难性卫生支出将严重影响其家庭的消费结构，迫使个人或家庭减少食物、住房或子女教育等必要的开支等。当年“刻章救妻案”的廖丹，最终被判三缓四，虽是个案，但其实也是困难家庭遭遇灾难性卫生支出时的一个缩影。

1我国灾难性卫生支出发生的基本情况

第四次国家卫生服务调查（2009）结果表明，我国家庭灾难性卫生支出风险为13.0%，总体处于世界的较高水平，且存在结构性差异。家庭中有住院病人、慢性病人、60岁以上老人的，其遭遇灾难性卫生支出的风险相对较高。在不同医疗保障制度下，因其保障范围和保障水平的不同，对灾难性卫生支出发生率的影响也不同。相比较而言，城镇医疗保障制度（包括城镇职工基本医保、城镇居民基本医保）抵抗灾难性卫生支出发生的作用优于新型农村合作医疗（见表）。

2我国灾难性卫生支出的风险因素及对策研究

我国家庭灾难性卫生支出风险有较为明显的结构差异。研究灾难性卫生支出发生的风险因素，有助于合理选择解决方案。

2.1风险因素分析

2.1.1家庭经济因素

家庭经济状况是基础。统计表明，家庭灾难性卫生支出与家庭经济状况关系密切，其发生率从调查对象中最贫困家庭开始，到次贫困、一般、次富裕、最富裕，依次下降，其中最贫困家庭灾难性卫生支出发生率分别是一般家庭的1.2倍，是最富裕家庭的1.5倍。

2.1.2疾病因素

家庭灾难性卫生支出的发生，疾病是关键。无论是住院治疗的重大疾病，还是需要长期治疗的慢性病，以家庭经济状况一般为例，家有住院病人的，其所在家庭发生灾难性卫生支出的概率是一般家庭的2.5倍左右，即使是慢性病患者，也高达1.8倍。2004年，就有24.3%的农村家庭因患重大疾病而负债，23.3%的农村贫困家庭因医疗卫生费用支付造成。虽然我国的贫困人口已经从1978年的2.5亿下降到2011年的2700万，但“因病致贫”“因病返贫”情况依然存在。这也印证了“贫病交加”恶性循环的规律。

除了大病住院因素，还需要特别关注慢性病问题对灾难性卫生支出风险的影响。据WHO报告，2005年全球死亡人数为5800万，其中近3500万人死于慢性病，中低收入国家由于心脏病、脑卒中、肿瘤、慢性呼吸道疾病、糖尿病等慢性病造成的死亡已占80%。

2.1.3人口老龄化

人口老龄化助长了家庭灾难性卫生支出的风险。人口老龄化带来医疗需求增长，统计表明，有60岁以上老人的家庭，其所在家庭发生灾难性卫生支出的概率是没有60岁以上老人家庭的1.5倍左右。

表 我国灾难性卫生支出发生情况表（单位：%）

2.1.4不合理医疗或过度医疗

《中国医疗卫生事业发展报告2014》称，前三年卫生总费用平均增长速度达到13.20%，为同期GDP增长速度的1.62倍。而Richard与Jeremy研究证实，现实生活中约有30%-40%的病人并没有得到应有的科学的医疗服务，即使获得的医疗服务中，亦有20%-25%是不需要或有潜在性的危害作用。如果不能控制当前医疗费用的不合理增长，势必会给政府财政、实体经济背上沉重的负担，同时，也将加大患者家庭灾难性卫生支出的风险。

2.2防范灾难性卫生支出发生的对策

2.2.1提升城乡居民家庭支付能力

提升城乡居民家庭支付能力，一靠加大对困难群众的经济资助力度，二靠发展经济。但加大对困难群众的经济资助力度，面临着可持续问题。只有深化改革，发展经济，才是根本的解决出路，才可以真正提高城镇居民可支配收入和农村居民纯收入，提升城乡居民家庭支付能力，从而提高医疗卫生费用的支付能力。

2.2.2提高医疗保障能力

WHO在2010年提出了全民医保覆盖的概念框架。即全民医保不仅仅是指医疗保险制度的全民覆盖，还应从医保制度的覆盖宽度、深度和高度来衡量。宽度，即医保制度覆盖的人群范围；深度，即覆盖的服务项目；高度，即覆盖的风险大小，如报销比例。当前，我国各项医保的累计覆盖率虽已达到95%，但仍有一部分人未参加基本医保，其中就有困难群众、残疾人等。现行医保制度与群众的基本医疗需求还有很大差距，保障范围还有待扩大，保障水平仍需进一步提高。

同时，对经济困难包括濒临困难的群众来说，再小额度的医疗费都是巨大的负担。因此，医疗费的结算模式必须考虑其现金支付医疗卫生支出的能力，应实现实时结算医疗费并予以实时的医疗救济（包括在跨统筹地就医时），以降低参保人员的医疗费垫付压力。

2.2.3合理控制医疗费的增长

在现行的不合理的补偿机制下，医疗机构生存与发展问题并存。大量的医疗资源被过度利用，已造成很大的经济负担和社会压力问题。应基于“相关利益者”角度合理控制，使医疗费的增长与经济社会的发展和人民群众、医保基金的可承受能力相匹配。当然，造成家庭灾难性卫生支出的因素是多方面的，因此，解决的方案也需要综合的，应该从多角度、全方位来考虑。

3防范灾难性卫生支出风险之杭州医保实践

3.1应保尽保，拓展医疗保障覆盖宽度

自2001年启动医疗保险制度改革以来，杭州市一直在不断完善医疗保障制度，扩大参保范围，提高保障水平。特别是2007年以来，为实现基本医疗保障从制度全覆盖走向人群全覆盖，杭州市重点研究了困难群众参保政策，即采用政府补助的办法资助其参加基本医疗保险。其中，对于低收入或无收入的低保困难家庭、农村五保户、三无人员、重点优抚对象、二级及以上残疾人等绝对弱势群体，在以个人身份参加基本医疗保险时，由政府全额补助；对持有《杭州市就业援助证》的人员，以个人身份参加职工医保的，由政府补助40%的保费（领取失业金期间，由失业救济金全额补助其参加职工医保）；对于相对弱势的老年居民和少年儿童及大学生，由财政适当补贴其参加城乡居民医保。从而实现了“在杭工作、学习、生活的人，人人享有基本医疗保障”的目标。

3.2健全多层次医疗保障体系，扩大保障广度、深度

2001年，杭州市在大病住院试点基础上，开始基本医疗保险制度改革，并着重研究解决了普通住院和特殊大病（如尿毒症、器官移植抗排异）门诊保障机制，从而较好地防范了家庭灾难性卫生支出的发生。2003年起，在前期大病保障基础上，开始探索普通门诊医疗费社会统筹制度，防止“小病拖成大病”。2007年，杭州市进一步整合城乡医疗保障制度，逐步建立健全了覆盖城镇职工、城乡居民的包括基本医疗保险、重大疾病医疗补助和医疗救助在内的多层次医疗保障体系，基本医疗保障的范围不断扩大，保障水平稳步提升。在公平保障参保人员基本医疗和重大疾病医疗后，杭州市已按照困难群众“零起点，上不封顶”、其他人群“设起付，适当救助”的原则建立了医疗困难救助制度并予以实时救助，2013年，市区医疗救助80.17万人次，支付医疗救助资金1.25亿元，较好地预防或缓解了参保人员“因病致贫”“因病返贫”，把大量面临困境的“廖丹”式家庭拉回正常生活。下一步，杭州将按照浙江省关于建立和完善大病医疗救助制度的要求，进一步扩大保障范围，重点做好15种特殊药品保障工作，稳步提升保障水平。

3.3加强医疗保险服务监管，确保制度公平可持续

按照“及时、便捷、就近服务，有利于管理”的原则，杭州市合理布局市、区、街道（镇）、社区（行政村）各级社会保障管理服务机构，主城区已建12个医保经办服务大厅（其中区级9个），并明确了各自工作职责。参保人员可以凭社会保障卡到任何一家医保经办机构查询本人的参保历史、缴费记录、费用发生情况和待遇享受情况，可以就近办理参保缴费、医疗保险证卡换领、各项登记备案事宜，确保“信息就近获取，参保就近办理，待遇就近给予”。

“宽进严管”，逐步扩大基本医疗保险定点服务协议范围。除大型公立医院、社区卫生服务机构外，民营医疗机构同等条件下可申请医保定点服务。积极探索双向转诊和医疗养护等服务管理机制，规范慢性病、老年病医疗管理。

进一步加强医疗保险服务监管。近年，杭州市积极探索医疗费总额预算管理机制，研发医保智能监管信息系统，探索委托第三方中介机构审计，联合公、检、法、卫生、食药监督、物价、财政等部门，加大对医保欺诈等违规违法行为的打击力度，并组建了医疗保险义务监督员队伍，探索了医疗保险“齐抓共管”的社会治理机制，切实保障参保人员权益和医保基金安全，缓解参保人员家庭灾难性卫生支出风险。

[1]Xu，K，Distribution of health payments and catatrophic expenditures methodology[R]. Geneva:Department of hearth System Financing ,WHO;2005

[2]北京男子廖丹“刻章救妻案”宣判 获缓刑在家照顾妻子.http://news.sina.com.cn/o/2012-12-07/220325758941.shtml

[3]第四次全国卫生服务调查报告.卫生部卫生统计与信息中心.2009.

[4]Shixiong Cao，X.W.G.W.，Lessons learned from China’s fall into the poverty trap[J].Journal of Policy Modeling 2009;31:298-307.

[5]Richard G，Jeremy G.From best evidence to best practive:effective implementation of change in patients’ care.The Lancet，200，362:1225-1230.

[6]励晓红，吕军，孙梅，等.补偿机制不变，现有医改措施将事倍功半[J].中国卫生资源,2015，18（1）：1-3.

[7]徐玮.“兼顾利益相关者”的理念在医疗保险支付制度改革中的应用—以杭州为例[Z].杭州研究，2013，3：5-13.

The Risk Factors of and Countermeasure for Catastrophic Health Expenditure——Based on the Practice and Exploration of Hangzhou

Xu Wei (Hangzhou Medical Insurance Administration Bureau, Hangzhou, 310003)

The risk of family catastrophic health expenditure in China is 13%, which stands on the upper level of the world, and present structural differences. In different medical security system, because of the difference in coverage and security level, it has brought different in fl uences on the catastrophic health expenditure. Since 2001 in Hangzhou, the medical security system has been continuously improved, a multi-level medical security system has been set up, and the supervision of medical insurance service has been intensi fi ed. As a result, the phenomena of "the insured residents returning to poverty due to illness" has been relieved.

catastrophic health expenditure, risk factors, multi-level, medical assistance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-47-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.12

2015-4-16

徐玮，中央党校在职研究生，杭州市医疗保险管理服务局副局长，主要研究方向：医疗保险经办管理。