城乡医疗救助制度深度拓展的探索与思考——基于吴江区“双特”再救助实践

姚其华 沈 宏 赵 田 姚 君

(苏州市吴江区人力资源和社会保障局 苏州 215222)

城乡医疗救助制度深度拓展的探索与思考
——基于吴江区“双特”再救助实践

姚其华 沈 宏 赵 田 姚 君

(苏州市吴江区人力资源和社会保障局 苏州 215222)

为更好地解决“因病致贫、因病返贫”问题，苏州市吴江区探索建立了针对特殊病症特殊人员的再救助制度，由地方政府承担起最后的责任，针对特别需要援助的重点对象，实施专项医疗救助，为医疗救助制度深度拓展提供了新路径。

医疗救助制度；“双特”再救助；深度拓展

医疗救助制度作为基本医疗保险的有益补充，致力于社会底层最困难、最需要救助的人群纳入制度覆盖范围内。然而，由于医疗救助目录、起付线和封顶线所限，有些大病重病患者一旦发生保障范围以外的大额自费医疗费用，不得不全部自费，结果因病返贫、因病更贫。为此，吴江区于2012年探索建立了地方政府专项医疗救助机制，由政府筹资设立专项账户，专款专用，针对患特殊病症的特定人员在年度内发生的个人负担的合理医疗费用再次救助（下文简称“双特”再救助）。

1制度简述

目前，本区医疗保障体系主要为：以社会医疗保险（职工医保和居民医保）为基础，以社会医疗救助为补充，以大病保险为辅助，以“双特”再救助为扩展和托底。“四位一体”有效提高了当地的医疗保障水平。

1.1“双特”确定救助对象

在本地户籍参保人员范围内，确定被救助对象需满足两类条件：一“特”为“特定人员”，包含区民政局认定的困难人员、区总工会认定的特困职工、区残联认定的重症残疾人、计生部门认定的部分情况特殊的独生子女父母、18周岁以下的少年儿童。二“特”为“特殊病症”，包括白血病、血友病、再生障碍性贫血、尿毒症、恶性肿瘤、器官移植、先天性心脏病和脑瘫共八个病种。上述病种不仅医疗费用总额庞大，治疗过程中更容易使用价格不菲的进口药、特效药或尖端的医疗技术，个人负担是其“难以承受之重”。

1.2“再救助”决定待遇水平

“再救助”针对的是救助对象在享受了医疗保险、社会医疗救助和大病保险之后个人仍无法负担的情况。本着“以筹定支、量入为出”的基本原则，“双特”再救助设定起付标准（除特需费用外个人负担达1万元）和支付封顶线（救助金30万元封顶），然后根据每个年度再救助资金的规模以及救助对象的医疗费用情况来综合确定救助比例。

表1 吴江区“双特”再救助分段统计表

表2 吴江区职工医保“双特”再救助分段统计表

表3 吴江区居民医保“双特”再救助分段统计表

2实施效果评估

“双特”再救助实施三年来，共发放救助金1300余万元，惠及1100余人次。其中，2012年度共有718名参保人员享受“双特”再救助待遇，2013年度共有409名参保人员享受“双特”再救助待遇。本文按救助对象实际领取的救助金金额进行分段统计，结果见表1。

为了对“双特”再救助的实施效果，尤其是在减轻救助对象个人实际负担比方面发挥的作用进行评估，本文根据救助对象的参保类型，对其全年全口径的医疗费用总额进行了分段统计：将救助对象在享受医疗保险、社会医疗救助、大病保险等待遇后个人负担的费用占医疗费用总额的百分比称为“一般负担比例”，将救助对象在享受“双特”再救助待遇后个人实际负担的费用占医疗费用总额的百分比称为“实际负担比例”。统计结果见表2、表3。

由表可知，在人数相对集中的费用分段（4万至20万），无论是职工医保还是居民医保，经过“双特”再救助，参保患者的个人实际负担比都有稳定且明显的下降：职工医保一般下降5-8个百分点，居民医保下降幅度甚至超过10个百分点。这种作用在尚未建立大病保险制度的2012年尤为明显：据统计，2012年度受益于“双特”再救助的718人中，其他救助降低了职工医保参保患者个人实际负担比约2.6个百分点，而居民医保则大约是4.8个百分点，而“双特”再救助的效果则远大于其他救助，详见表4。

综上所述，“双特”再救助制度是一次积极的探索，有效减轻了“双特”人员的大额医疗费用负担，为因重特大疾病造成家庭生活极度贫困的群众解决了实际困难，并且使当地的城乡医疗救助制度得到了深度拓展和进一步充实。

表4 2012年度“双特”人员个人负担比综合统计表

3思考与建议

3.1避免多头管理

城乡医疗救助的“多头管理”问题很突出，涉及民政局、财政局、人社局、教育局、总工会、残联、慈善总会、红十字会等。由于管理体制分割造成的多头医疗救助，客观上造成政策制定各自为政、保障信息不能共享、经办机构多头设立、财政投入重复分散等问题，加大了医疗救助的总体成本，导致资源配置效率受损。在“双特”再救助的实施过程中，多头医疗救助的弊端暴露无遗：一方面，社保经办机构在统计“双特”人员个人负担费用时，需要手工剔除民政、残联等部门已经发放的功能性质相同的救助金额；另一方面，参保人员需要向多部门提交救助申请和费用票据，费时费力。

建议整合分散的医疗救助资源，建立医疗救助“一体化”管理平台。在现阶段，可通过建立有效的部门协作机制、打造救助协作平台来统一组织和协调社会医疗救助工作。今后，应由一个职能部门统一管理，真正实现社会医疗救助一体化运作和一站式服务，系统性地提升医疗救助的保障水平和执行效率，推动医疗救助工作向规范化、制度化和科学化发展。

3.2再救助对象的界定还需深入研究

“双特”再救助聚焦于患特定病症的特定人员，其向弱势群体倾斜的初衷毋庸置疑。然而，由于疾病的多样性和疾病谱的不断变化，以疾病种类来确定被救助资格必然面临“病种难以穷尽，难以平衡各方需求”的问题。比如说，有些疑难杂症，治疗复杂，费用高昂；有些慢性病需要长期治疗，开销同样很大，如精神类疾病、慢性传染性疾病等；有些免疫系统疾病治疗费用也很高，但“双特”的病种设定未能将其一一囊括在内，因此，导致一些个人负担同样沉重的参保患者“得不到适当的保障”，难免有失公平。

世界卫生组织认为，“因发生疾病而支出的现金达到家庭收入的一定比例即为灾难性医疗支出”，“极易造成该家庭返贫”。将其换算成国内相应统计指标，大体相当于城镇居民年人均可支配收入和农村居民年人均纯收入的水平。也就是说，当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。因此，想要消弭极少数特困群体“灾难性医疗支出”的困难，以医疗费用作为界定标准似乎更为合理。现阶段，建议对“特殊病症”进行适当扩容，可对当地参保人员易产生大额医疗费用的病种进行摸底调研，因地制宜地将这些病种纳入再救助范围，从而“对最迫切需要救助的对象施以援手”，以实现边际效益最大化。

3.3加强医疗保障体系各制度衔接

医疗保障体系各层次之间还需加强在制度层面的衔接，合理分配各层次间的资源，从而充分发挥各层次的作用，可资参照的是吴江“双特”再救助在2012年和2013年的实施效果：2013年大病保险建立后，“双特”再救助对象减少、所需资金减少但受益人群实际负担却进一步下降。因此，完善医疗保障体系各层次之间的衔接，强调各层次保障的互补性，确保不同人群得到适当的保障，从而最大程度的提高公共资源的有效利用。

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Exploring the Depth of Urban and Rural Medical Assistance System and Thinking——Based on the “Double-particular” Re-aid Practice in Wujiang District

Yao Qihua, Shen Hong, Zhao Tian, Yao Jun (Human Resources and Social Security Bureau of Wujiang District, Suzhou, 215222)

In an attempt to eliminate poverty caused by illness more ef fi ciently, the government of Wujiang district, in the city of Suzhou, has established the “Double-particular” Re-aid policy, that is the local governments take the fi nal responsibility to provide particular medical aids for needing persons with certain diseases. As a result, it has provided a possible way to expand the medical aid system in depth.

medical aid system, “Double-particular” re-aid policy, exploring deeply

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.11

2015-1-20

姚其华，苏州市吴江区人力资源和社会保障局党委书记、副局长，分管社会保险工作，主要研究方向：社会保险政策体系与经办管理。