超声在先天性腹裂产时产房手术围手术期的作用——附1例报告及文献复习

纪伟英 张静 余雷 周燕

（武汉市妇女儿童医疗保健中心，湖北武汉 430016）

超声在先天性腹裂产时产房手术围手术期的作用
——附1例报告及文献复习

纪伟英 张静 余雷 周燕

（武汉市妇女儿童医疗保健中心，湖北武汉 430016）

本文报道本院于2011年4月对1例施行产时产房手术的先天性腹裂患儿的产前超声诊断及围手术期超声连续性监测情况，以探讨超声在先天性腹裂产时产房手术围手术期的作用。

l 临床资料

1.1 基本资料 孕妇，32岁。孕2产2，孕28周，首次来本院行系统超声检查见：胎儿脐根部右侧腹壁见回声中断约2.0 cm，大部分肠管及胃泡大部分从回声中断处疝出腹壁外，漂浮于羊水中，腹腔内外肠管未见扩张（图1）。胎儿颈部可见“U”形脐带压迹。胎儿静脉导管血流频谱及大脑中动脉血流频谱未见异常。羊水透声差。生物学测量提示，腹围及体重低于孕龄-2SD。

图l 胎儿脐根部右侧腹壁回声中断，大部分肠管及部分胃泡从回声中断处疝出腹壁外，漂浮于羊水中

1.2 超声提示 单活胎，头位，胎儿生生物学测量指标小于孕龄。胎儿前腹壁发育异常：腹裂，羊水透声差，脐带绕颈一周。孕32周复查，见胎儿脐根部右侧腹壁回声中断约2.5 cm，腹外段肠管结肠内径1.6 cm，小肠内径0.9 cm，肠壁回声轻度增强，增厚。余同前。孕37＋4周复查，见胎儿脐根部右侧腹壁回声中断约3.0 cm，腹外段肠管结肠内径1.9 cm，小肠内径1.1 cm，肠壁回声明显增强，增厚，腹内段肠管未见扩张。胎儿静脉导管血流频谱及大脑中动脉血流频谱未见异常。

1.3 产后结局 于孕37＋6周顺娩一活男婴，体检显示：腹部右侧可见腹裂缺损约3.0 cm，约80 cm肠管外露，肠管呈皮革状，增粗，相互粘连，未见穿孔，无蠕动波，未见明显梗阻，肠管直径2.0 cm。产房分娩后立即行气管插管，移至另一手术床行腹裂Ⅰ期修补术（图2），因腹腔小，仅能还纳约3／5肠管，遂在腹壁裂口处用生物补片缝制一网袋，将外露肠管包裹在网袋内，加压包扎。术中超声医生配合麻醉医师观察胎儿心功能情况。术后头3天每天超声检查胎儿腹部情况，观察有无腹腔积液，肠管有无扩张及肠管蠕动情况。3周后行腹裂Ⅱ期修补术，将肠管全部还纳入腹腔内，术后患儿恢复良好（图3），临床治愈出院。

图2 胎儿娩出后情况

2 讨 论

近年来，随着产前诊断技术的不断提高，许多胎儿畸形已能在产前得到诊断，如何使这些患儿得到及时有效的治疗，减少并发症的发生是目前研究的热点。产时产房手术在施行时，因患儿出生后始终在手术室的无菌环境中，避免了以往手术极易出现的多重感染；手术切口的愈合和瘢痕反应明显优于其他类型手术；重要的是缓解了患儿父母的心理压力，得到了患儿家属的一致肯定和欢迎。因其对技术要求较高，该类手术仅在欧美等一些大的医疗中心开展。近年来我国也有为数不多的几所大型医院试行开展。本院于2011年4月成功开展了第1例先天性腹裂产房产时手术，超声在产前诊断、预后评估、产后监测等方面起到了重要作用。

图3 术后患儿恢复良好

先天性腹裂是非正中型腹壁全层缺损性先天畸形，活产儿发生率约为0.5‰，并且在全世界范围内均呈增加趋势［1］。其产前诊断并不困难，超声检查发现脐带入口右侧腹壁缺损，胃、肠等腹腔内脏器外翻至胎儿腹腔外，其表面无膜覆盖，在羊水内自由漂浮等征象即可诊断。

腹裂的胎儿是否存在肠道其他合并症，对于选择手术时机和手术方式及了解预后非常重要，产时产房手术是在胎儿出生的同时马上进行手术，因此，特别需要超声在产前即做出相应的判断。Wilson等［2］认为，如存在肠道合并症如肠狭窄或闭锁、肠扭转、感染、穿孔等合并症，生存率仅为28%，相反，无合并症的先天性腹裂病例生存率几乎可达100%。早期许多学者［3-16］试图利用产前超声来预测肠道障碍，多数集中于观察腹外段肠管扩张和胃扩张。而E.Contro等［17］的研究发现，伴有腹内段肠管扩张的胎儿，有肠道障碍的相对风险为4.05（95%CI，1.12～14.70），而伴腹外段肠管扩张的胎儿，有肠道障碍的相对风险为1.0（95%CI，0.37～3.70），因此作者认为，产前超声发现腹内段肠管扩张可提示存在需外科手术纠正的肠道障碍，而腹外段肠管扩张虽然经常可见，但不提示肠道障碍。如产前超声检查无腹内段肠管扩张的胎儿，手术时仅需将位于腹外的肠管还纳入腹腔内即可，而产前超声检查有腹内段肠管扩张的胎儿，手术时则需逐段检查肠管有无扭曲、狭窄、闭锁等，并进行相应处理。产时产房手术由于是在胎儿出生后马上进行手术，因此产前超声的提示非常重要，可以帮助外科医生尽快确定手术方案，减少手术时间，减少并发症的发生。肠扩张的标准通常定义为肠管直径大于17 mm［6-8］。本例中胎儿术前超声检查仅提示腹外段肠管扩张，腹内段肠管未见扩张，术中探查确实未发现肠管扭曲、狭窄、闭锁等，故单纯行肠管还纳，腹壁缺损修补术。

另外，产前超声评估还应包括胎儿生长发育的评估，胎儿宫内状况的评估，如心功能的评估及应用彩色多普勒观察胎儿脐动脉、静脉导管、大脑中动脉血流频谱，了解宫内供血供氧的情况等，以便于手术医生了解患儿全身状况，采取相应的措施。

超声在产时产房手术术中主要是配合麻醉师监测胎儿情况。术后定期观察腹腔有无积液，还纳腹腔的肠管有无扩张，其蠕动情况等，为临床治疗提供帮助。

产时产房手术具有不易感染、矫正手术效果好、早治早愈、术后瘢痕小等优点，特别适用于腹壁缺陷患儿。其关键点是需要多科室密切默契的配合，超声在产前诊断、预后评估、术中监测及术后观察中都起着非常重要的作用。

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2015-05-15）

编辑：袁美贞

10.13470／j.cnki.cjpd.2015.02.018