中孕期胎儿心室内强回声点与染色体非整倍体的关系

严英榴

（复旦大学附属妇产科医院，上海 200011）

中孕期胎儿心室内强回声点与染色体非整倍体的关系

严英榴

（复旦大学附属妇产科医院，上海 200011）

心室内强回声点（intracradiac echogenic focus，ICEF）是指声像图上胎儿心室腔内存在点状的高回声灶，其回声强度与骨骼相等，位于乳头肌附近或乳头肌内，有时看似游离在心室中央，通常后方无声影，随房室瓣的开闭而来回活动，在心尖四腔心或心底四腔心平面较容易观察到。

1987年Schechte［1］首先报道了胎儿心室内强回声点，认为与先天性异常有关。随后20多年内，大量的这方面的研究和文章阐述了ICEF与胎儿异常的关系。对于常规超声发现心室内强回声点后的临床处理，各种意见尚不一致。在我国，有些医院超声报告上注明存在ICEF，有些则不报；有些临床医生对ICEF处理很积极，或是介入性染色体检查或是胎儿心超，有些医院则不予理会。那么，究竟ICEF与胎儿畸形或染色体异常有无关系？对于存在胎儿ICEF的病例，应该如何处理？

l ICEF的诊断标准

ICEF的诊断标准大都采用强回声点的回声强度。与肠管强回声的判断相似，将ICEF的回声强度与骨骼回声强度相比较，共分为三级：降低增益后ICEF比骨骼先消失，为Ⅰ级；与骨骼同时消失，为Ⅱ级；比骨骼迟消失，为Ⅲ级［2，3］。目前大都认为，一旦ICEF达到II级或以上，才予以诊断［4］。强回声点可有大小变化，但不大于6 mm；位于左心室或右心室内；可以是单个或多个（图1）。

图l ICEF超声影像

2 组织学及病理学

病理上，ICEF表现为矿物质在乳头肌内及腱索上的沉积或是纤维化，径线可大可小，其周围有纤维组织包绕，无心肌细胞坏死或炎症性病理改变，腱索的其余部分也正常。不论染色体正常与否，钙化灶之间没有差别，仅仅是钙化或纤维化，而无其他病理性形态学异常［5，6］。因此，尚无证据证明ICEF本身是一种病理现象，既不是炎症也不是缺氧，只能算是“正常变异”［5］。

少数由于感染或炎症形成的心内膜心肌钙化或纤维化，如孕妇自身免疫性疾病抗体增高，胎儿心脏的病理表现为大片的纤维化钙化病灶，累及心内膜及心肌全层，与ICEF完全不同，不属于ICEF。

另外还有一种情况，就是多发性ICEF，或是多个互相融合的ICEF，这即不同于单发的ICEF，也不同于心内膜心肌的大片钙化。多发性、融合的ICEF与单发ICEF之间有无关系？有报道在染色体正常的胎儿，多发性ICEF的预后比单发者稍差，因此有人怀疑这样的病理改变可能会导致缺氧或炎症［7］。

至于产生ICEF的原因，目前尚不清楚。有人假设是末梢冠状动脉发育不良，导致局部缺血，乳头肌发生变化。但是单纯ICEF病理上既没有局部心肌的退行性变也没有坏死。

3 ICEF的发生率

各人报道的ICEF的发生率差别很大，从0.17%～20%［8］。最近一篇大样本统计，发生率为3.6%。发生率如此不一致的原因可能有：①人种样本的来源不同，发现亚洲人群ICEF的发生率比其他人群高，约高3倍；②研究分析的人群不同，有些是在高危人群，有些是低危人群；③统计ICEF的孕周不同，有些统计的是早孕期，有些是中孕期，发现相对孕期早强回声点的发生率较高，随着孕周的增加ICEF会变淡，回声强度减弱，甚至消失；④标准不统一，那些发表较早的文章，可能还未采用目前大家认可的标准；⑤较早的资料相对样本量较小。

绝大部分的ICEF位于左心室，约占88%，右心室约5%，双心室约7%［9］。

4 ICEF与染色体异常的关系

1992年Roberts和Genest［10］报道了16%的21-三体、39%的13-三体和2%的三倍体胎儿心脏乳头肌钙化，1994年Brown等［5］也报道了中孕期ICEF与21-三体的关系。之后，很多研究都试图验证这两者之间的关系。一组7118病例样本的研究显示，在早唐筛查阳性者中，中孕期超声存在ICEF的21-三体综合征发生率比不存在ICEF的要高；反之，如果早唐筛查阴性，存在或不存在ICEF，21-三体的发生率无明显差异［11］。另有多组样本量基于10 875例及62 111例的分析研究显示，单纯ICEF既不增加胎儿21-三体的风险，也不增加其他异常的风险，认为不是抽羊水的指征［12-15］。所谓单纯超声ICEF，是指不存在任何高危因素，如孕妇年龄≤35岁、唐氏筛查结果为低危、中孕中期畸形筛查除ICEF外，不存在胎儿结构畸形或其他软指标。

然而，也有与之相反的报道。一组383例样本的分析显示，低危人群存在ICEF是染色体异常的信号［2］。另也有多组病例报道，ICEF与21-三体有关，哪怕只是单纯的，也可增加风险3.0［16-18］，认为应该进行遗传学咨询，进行胎儿染色体检查。

如此不同的结论，让临床医生感到非常困惑，对于超声发现ICEF，到底应该怎样对孕妇进行咨询和处理呢？让我们再回顾一下这些不同结论的报道，不难发现，相对早期的、相对样本量小的报道，其结论多为ICEF与21-三体有关；而相对近期的、相对样本量大的研究，其结论多为ICEF与21-三体无关。我们相信，相对近期的研究，对ICEF的定义、诊断标准、纳入的人群、孕妇年龄、孕周等更加规范，趋于统一，样本量也大，因此准确性也就较高。

最近，英国皇家医院的学者用荟萃分析法（meta-analysis）总结了从1995～2012年间发表的48篇关于超声染色体异常软指标的研究，结果显示，超声存在ICEF，21-三体的似然比（likelihood ratio，LR）为0.95［19］。所谓似然比，是指出现该超声标记后，染色体异常风险率在原有风险率基础上变更的倍数。如血清学筛查21-三体的风险率为1∶1000，中孕期超声发现单纯性ICEF，变更后的风险率为1∶1000／0.95＝1∶1052。之前也有一组荟萃分析显示，单纯ICEF，21-三体综合征的敏感性只有11%［20］。

目前，唐氏综合征血清学筛查已在很多国家广泛开展，早唐筛查的敏感性达70%～80%，中唐的敏感性60%～70%，与敏感性只有11%的ICEF相比，如此高敏感的血清学筛查方法，对结果为低危的孕妇，就没有必要关注ICEF了。似然比0.95，表示ICEF还能使21-三体综合征的风险率略微降低。事实上，国际上大部分产前诊断中心对单纯ICEF不会进行染色体异常风险率的降低，但也不会进行增加，换言之，对单纯ICEF不予理会，不建议介入性诊断。

前面也已提到，在高危人群中，发现ICEF与21-三体有关，似然比为4.8［21］。然而，这些孕妇本身已经是高危人群，即使没有ICEF，也应该做进一步的检查。因此，存在或不存在ICEF将不影响处理方案。

少数报道提示，右心室的、双心室的和多发性的ICEF，与21-三体综合征有关［4，7，22］，但由于文章较少，还需进一步的研究证实。另外，多发性的、融合的ICEF还要与结构畸形、宫内感染或母体抗体增高等异常情况鉴别。

还有学者对产前超声诊断ICEF的胎儿产后进行了心功能随访，发现无明显心功能异常的改变，心电图也都属于正常范围［23-25］。

我国属于亚洲，亚洲人群ICEF的发生率高于其他人种。笔者认为，在我国，单纯ICEF不应作为抽羊水的指征，重要的是仔细了解病史，加上详细超声，确证ICEF是“单纯性”的。对那些高危人群胎儿存在ICEF，则应该根据具体的高危情况，进行咨询和染色体检查。如果将所有的ICEF均归为高危，建议介入性诊断，这将造成抽羊水的人群大大增加，却不能提高21-三体综合征的产前诊断率。

［1］Schechter AG，Fakhry J，Shapiro LR，et al.Inutero thickening of the chordate tendinae［J］.A cause of intacardiac echogenic foci.J Ultrasound Med，1987，6（12）：691-695.

［2］Wax JR，Royer D，Mather J，et al.A preliminary study of sonographic grading of fetal intracardiac echogenic foci：feasibility，reliability and association with aneuploidy［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（2）：123-127.

［3］Wax JR，Cartin A， Pinette MG，et al.Sonographic grading of fetal intracardiac echogenic foci in a population at low risk of aneuploidy［J］.J Clin Ultrasound，2003，31（1）：31-38.

［4］Towner D，Gerscovich EO，Chiong BB，et al.Comparison of single versus multiple echogenic foci in the fetal heart regarding risk of aneuploidy［J］.J Ultrasound Med，2010，29（7）：1061-1067.

［5］Brown DL，Roberts DJ，Miller WA.Left ventricular echogenic focus in the fetal heart：pathologic correlation［J］.J Ultrasound Med，1994，13（8）：613-616.

［6］Tennstedt C，Chaoui R，Vogel M，et al. Pathologic correlation of sonographic echogenic foci in the fetal heart［J］. Prenat Diagn，2000，20（4）：287-292.

［7］Bronshtein M，Jakobi P，Ofir C.Multiple fetal intracardiac echogenic foci：not always a benign sonographic finding［J］. Prenat Diagn，1996，16：131-135.

［8］Goncalves TR，Zamith MM，Murta CG，et al.chromosomal and cardiac anomalies in fetuses with intracardiac echogenic foci［J］.Int J Gynaecol Obstet，2006，95：132-137.

［9］Bromley B，Lieberman E，Shipp TD，et al.Echogenic intracardiac focus：risk for aneuploidy［J］.J Ultrasound Med，1998，17：127-131.

［10］Roberts DJ，Genest D.Cardiac histologic pathology characteristic of trisomies 13 and 21［J］.Hum Pathol，1992，23：1130-1140.

［11］Huang SY，Shaw SE，Cheuh HY，et al.Intracardiac echogenic focus and trisomy 21 in a population previously evaluated by first-trimester combined screening［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（8）：1017-1023.

［12］Shanks AL，Odibo AO，Gray DL.Echogenic intracardiac foci associated with increased risk for fetal trisomy 21 or not？［J］.J Ultrasound Med，2009，28：1639-1643.

［13］Bradley KE，Santulli TS，Gregory KD，et al.An isolated intracardiac echogenic focus as a marker for aneuploidy［J］.Am J Obstet Gynecol，2005，192（6）：2021-2026.

［14］Coco C，Jeanty P，Jeanty C.An isolated echogenic heart focus is not an indication for amniocentesis in 12，672 unselected patients［J］.J Ultrasound Med，2004，23（4）：489-496.

［15］Anderson N，Jyoti R.Relationship of isolated fetal intracardiac echogenic focus to trisomy 21 at the mid-trimester sonogram in women younger than 35 years［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（4）：354-358.

［16］Huggon IC，Cook AC，Simpson JM，et al.Isolated echogenic foci in the fetal heart as marker of chromosomal abnormality［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2001，17（1）：11-16.

［17］Jaffe R，Cherot E，Allen T，et al.Significance of echogenic foci in the left ventricle of the fetal heart in a low-risk population［J］.Fetal Diagn Ther，1999，14（6）：345-347.

［18］Manning JE，Ragavendra N，Sayre J，et al.Significance of fetal intracardiac echogenic foci in relation to trisomy 21：a prospective sonographic study of high-risk pregnant women［J］.AJR Am J Roentgenol，1998，170（4）：1083-1084.

［19］Agathokleous M，Chaveeva P， Poon LCY，et al.Meta-analysis of second-trimester markers for trisomy 21［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2013，41：247-261.

［20］Smith-Bindman R，Hosmer W，Feldstein VA，et al.Secondtrimester ultrasound to detect fetuses with Down syndrome：a meta-analysis［J］.JAMA，2001，285：1044-1055.

［21］Winter TC，Anderson AM，Cheng EY，et al.Echogenic intracardiac focus in 2nd-trimester fetusus with trisomy 21：usefulness as a US marker［J］.Radiology，2000，216：450-456.

［22］Wax JR， Philput C.Fetal intracardiac echogenic foci：does it matter which ventricle？［J］.J Ultrasound Med，1998，17（3）：141-144.

［23］Wax JR，Donnelly J，Carpenter M，et al.Childhood cardiac function after prenatal diagnosis of intracardiac echogenic foci［J］.J Ultrasound Med，2003，22：783-787.

［24］Perles Z，Nir A，Gavri S，et al.Intracardiac echogenic foci have no hemodynamic significance in the fetus［J］. Pediatr Cardiol，2010，31：7-10.

［25］Hamdan MA，El Zoabi BA，Al Shamsi A，et al.Fetal echogenic cardiac foci：prospective postnatal electrocardiographic follow-up［J］.J Perinatol，2013，33（4）：268-270.

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2015-05-11）

编辑：刘邓浩

10.13470／j.cnki.cjpd.2015.02.005