经桡动脉与经股动脉途径急诊介入治疗急性心肌梗死患者的临床观察

吴慧平 李长岭 郑 浩

经桡动脉与经股动脉途径急诊介入治疗急性心肌梗死患者的临床观察

吴慧平 李长岭 郑 浩

目的通过经桡动脉与股动脉途径急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗急性心肌梗死患者，评价两种方法的临床效果和安全性。方法回顾性分析2006年1月至2011年10月行急诊PCI的急性心肌梗死患者共308例。根据最初的穿刺途径，将患者分为桡动脉组（186例）和股动脉组（122例）。比较两组患者急诊PCI的手术成功率、手术时间、并发症及主要心血管事件。结果两组的手术成功率（91.9%vs92.6%）、手术时间（55.3±19.3 vs 56.1±20.4min）和住院期间主要心血管事件发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）；与股动脉组比较，桡动脉组需要更改介入治疗途径的比例高（9.7%vs 2.5%，P＜0.05），而手术并发症的发生率低（10.8%vs 20.5%），卧床时间短（5.3±2.5 vs 22.1±5.0h），术后1年（6.5%vs 13.9%）及术后2年（13.4%vs 23.0%）主要心血管事件发生率低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论急性心肌梗死急诊PCI经桡动脉途径可减少血管径路并发症及卧床时间，但更改血管径路的比例较高。

桡动脉；股动脉；急性心肌梗死；并发症

急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗是目前急性心肌梗死的一种有效治疗方法，桡动脉已被世界上许多心脏介入中心作为PCI首选的介入途径[1-2]。但经桡动脉途径行PCI治疗对于年轻医师来说学习周期较长，因此在进行急诊PCI时，相当一部分医师依然习惯常规选择经股动脉途径行PCI。本研究回顾性分析我院经桡动脉途径与经股动脉途径行急诊PCI的急性心肌梗死患者的临床资料，旨在评估其临床效果和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料回顾性分析2006年1月至2011年10月在浙江大学附属邵逸夫医院心脏中心行急诊PCI的急性心肌梗死患者共308例，均符合ACC/AHA指南制定的诊断标准。根据开始操作时选择的介入途径的不同，将患者分为经桡动脉途径（TRI）组186例和经股动脉途径（TFI）组122例。

两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、术前左心室射血分数（LVEF）差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者的临床资料比较[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 PCI相关药物治疗术前患者口服阿司匹林300mg及氯吡格雷300～600mg及他汀类药物。如无禁忌，尽早使用β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。术中肝素化方法：按100U/kg的剂量鞘管注入普通肝素；如操作时间超过1h，则按照1 000 U/h的剂量额外补充普通肝素。由术者根据临床具体情况决定术中是否使用血小板膜糖蛋白Ⅰb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）。术后口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1年，并长期服用他汀类药物。

1.2.2 PCI手术方法及成功标准TFI组按常规操作。TRI组患者右侧手臂平伸外展，穿刺点在腕横纹上2～4cm处。采用美国Cordis公司产桡动脉穿刺包（内含穿刺针、鞘管及英寸直导丝），用Seldinger法穿刺成功后，经鞘管注入硝酸甘油0.2mg，防止桡动脉痉挛。TFI根据病情选用Judkin、EBU或Amplatz造影管，支架置入用6F或7F指引导管。TRI组首选5F左、右冠状动脉共用导管或Judkin造影管，如不能到位，改用Amplatz造影管；支架置入用6F指引导管。手术成功标准：残余狭窄＜20%，靶血管远端前向血流达到TIMI 3级，无冠状动脉并发症和死亡。

1.2.3 冠状动脉病变严重程度标准Gensini评分标准：Gensini评分系统是一套由Gensini报道的评价冠状动脉病变严重程度的评分系统，其具体内容为：（1）根据狭窄程度评估积分：①≤25%狭窄计1分；②25%～＜50%狭窄计2分；③50%～＜75%狭窄计4分；④75%～＜90%狭窄计8分；⑤90%～＜99%计16分；⑥99%～100%狭窄计32分。（2）根据病变部位不同，求出单处病变积分与系数乘积：①左主干病变×5；②前降支近段×2.5；③前降支中段×1.5；④旋支开口处×3.5；⑤旋支近段×2.5；⑥左心室后侧支×0.5；⑦前降支第一对角支、第二对角支、心尖部、旋支的钝缘支、远段、右冠状动脉近段、中段、远段、后降支×1。（3）以上积分求和，为每位患者的Gensini总积分。

1.2.4 术后处理及随访TRI组术后即刻拔出鞘管，穿刺部位使用桡动脉压迫器压迫止血，通常术后2h开始减压，4～6h后解除压迫器。TFI组术后2～4h拔除鞘管，局部按压15～20min，无出血、渗血后局部弹力绷带加压包扎，穿刺侧下肢制动并卧床12h，24h后正常下地活动。术后1、3、6、9、12、18、24个月，在门诊随访或通过电话随访。

1.3 并发症和主要不良心血管事件（MACE）并发症包括：（1）严重血管痉挛及扭曲须更换介入途径；（2）术中冠状动脉并发症：冠状动脉夹层、慢复流或无复流、边支闭塞、远端栓塞、急性冠状动脉闭塞、冠状动脉穿孔；（4）围手术期血管并发症（TIMI大出血及小出血、假性动脉瘤、动静脉瘘）。MACE包括：非致死性心肌梗死（有临床缺血症状且术后心肌坏死标记物肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I升高超过正常上限5倍）、靶血管血运重建（支架内或支架近端、远端5mm范围内的病变需要再次行PCI治疗）和各种原因的死亡。

1.4 统计学处理采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者冠状动脉造影及PCI治疗结果比较见表2。

由表2可见，两组梗死相关血管、病变严重程度（Gensini评分）植入支架情况、使用GPI比例、手术时间、对比剂用量、对比剂肾病（排除其他肾脏损害因素后使用对比剂后2～3d内发生的急性肾功能损害）比例、手术成功率等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）；TRI组平均鞘管置入时间（从开始穿刺至撤出指引导管的时间）大于TFI组，差异具有统计学意义（P＜0.05），同时TRI组更换介入途径的比例高于TFI组（P＜0.05）。

2.2 两组患者PCI治疗后的临床结果见表3。

由表3可见，TRI组血管径路并发症低于TFI组，同时术后卧床时间亦短于TFI组（均P＜0.05）。住院期间MACE发生率两组差异无统计学意义（P＞0.05），但TRI组术后12个月、24个月MACE发生率均低于TFI组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 两组患者的冠状动脉造影及PCI结果比较[例（%）]

3 讨论

急诊PCI是目前急性心肌梗死的一种有效治疗方法，由于股动脉的管径较粗，体表的标记也相对明显，穿刺的成功率比较高，故经股动脉途径行PCI曾一度是经典途径[3]。但股动脉解剖部位深、有重要血管神经伴行，与血管穿刺相关的并发症发生率相对较高，特别是随着患者年龄的增长，经股动脉穿刺的安全性及成功率会进一步降低，极易发生局部大出血、皮下血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤，甚至发生腹膜后血肿[4-5]。

近年来，随着经桡动脉途径行PCI的广泛开展，越来越多的心脏介入中心将桡动脉作为首选的介入途径。TRI与TFI同样安全有效，并且可以减少血管并发症、增加患者的舒适度。研究显示，出血并发症与患者的不良预后呈正相关[6]。急诊PCI治疗ST段抬高型心肌梗死的相关研究显示，TRI由于较TFI可以明显减少主要血管并发症，在直接行PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者中显著改善患者预后[7-8]。同时，由于急诊PCI不同于冠状动脉慢性完全闭塞等复杂病变的介入治疗。一方面，钢丝或球囊等器材常容易通过病变，不需要很强的支持力，另一方面，急诊PCI是以尽快恢复冠状动脉血流为目标，应尽可能避免采用复杂技术[9]。这也减少了对被动支撑力及大口径导管的需求，绝大多数情况下经桡动脉途径采用6F指引导管完全能满足需求，TRI并不降低急诊PCI的成功率[10]。但由于桡动脉、肱动脉多扭曲，并且其与主动脉的解剖关系（角度大，血管变异多）可能会导致比如X线暴露时间久、输送导管耗时、导管有时到位困难、支撑力差等情况，尤其对于年轻医师或初学者来说学习周期较长。因此在进行急诊PCI时，相当一部分医师依然习惯常规选择经股动脉途径行PCI。两种入径孰优孰劣，尚未确定，有待深入研究。

表3 两组患者PCI治疗后的临床结果[例（%]

在熟练掌握经桡动脉途径行择期PCI的前提下，对急性心肌梗死患者开展经桡动脉途径急诊PCI，并且与股动脉途径进行对比，本研究表明，TRI组PCI手术成功率与TFI组相近，但经桡动脉途径血管并发症发生率明显低于TFI组，主要体现在经桡动脉途径减少了与血管穿刺相关的围手术期出血的发生率。同时TRI组患者术后卧床时间亦显著短于TFI组。但TRI组更换介入途径的发生率显著高于TFI组。经桡动脉途径介入失败的主要原因为桡动脉痉挛。

本研究显示，住院期间MACE发生率TRI组与TFI组差异无统计学意义，但TRI组术后12个月、24个月MACE发生率均低于TFI组。本研究为回顾性分析，两组患者在冠状动脉病严重程度差异无统计学意义。受认识、经验与技术积累、药物的应用不同等诸多因素影响，我们认为上述结果也许与急性心肌梗死患者急诊PCI时更多的使用GPI及肝素或低分子肝素等抗凝药物有关，或与TRI组降低了主要出血相关并发症及需要外科处理的假性动脉瘤的发生有关[6-8]。

总之，本研究表明急性心肌梗死患者急诊行桡动脉途径PCI的成功率与经股动脉途径相似，但经桡动脉途径可明显降低术后血管并发症的发生、增加患者舒适度、减少住院天数，可能改善预后，对有丰富经桡动脉入径PCI的单位，可以优先选择经桡动脉途径行急诊PCI。

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Comparison of transradial and transfemoral artery approach for primary percutaneous coronary intervention of acute

myocardial infarctionWU Huiping,LI Changling,ZHENG Hao.Department of Cardiology,Sir Run Run Shaw Hospital,College of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310013,China

WU Huiping，E-mail：wudi.2008@sohu.com

ObjectiveTo compare transradial and transfemoral artery approach for percutaneous coronary intervention(PCI)of acute myocardial infarction(AMI).Methods308 patients underwent primary PCI for AMI from Jan 2006 to Nov 2011 were analyzed retrospectively.They were divided into transradial(TR group,n=186)and transfemoral groups(TF group,n=122)based on primary access site.The success rate,operation time,complications of primary PCI and main adverse cardiovascular events(MACE)were compared between two groups.ResultsThe success rate (91.9%vs 92.6%),operation time(55.3±19.3 vs 56.1±20.4min）and MACE during hospitalization were not significantly difference between TR and TF groups(P＞0.05).The crossover rate of vascular access was 9.7%in TR group, significantly higher than 2.5%in TF group(P＜0.05).The operation-related complications(10.8%vs 20.5%),bed-rest time (5.3±2.5 vs 22.1±5.0h),and MACE within 1 and 2 years after procedure(6.5%,13.9%vs 13.4%,23.0%)were significantly lower in TR group than TF group(all P＜0.05).ConclusionTransradial approach may reduce vascular access-related complications and bed-rest time but with a higher crossover rate of vascular access during primary PCI of AMI.

Radial artery;Femoral artery;Acute myocardial infarction;Complication

2014-11-03）

（本文编辑：马雯娜）

311600浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科（吴慧平、郑浩，吴慧平为浙江省建德市第一人民医院危重症医学科进修医师）；浙江大学医学院附属第二医院心内科