持续性心房颤动合并室性期前收缩的心电散点图分析

胡红梅

持续性心房颤动合并室性期前收缩的心电散点图分析

胡红梅

心电散点图作为分析心律失常的非线性方法，在临床上的应用越来越受到重视，部分心律失常在心电散点图上的特征性表现已经得到证实[1]。由于心电散点图分析不依赖局部心电波图形，而是依赖海量的数据，具有从整体（宏观）现象推断局部（微观）变化的功能[2]，在心房颤动合并宽QRS波群心搏时，鉴别该心搏为室性期前收缩还是室上性激动伴差异性传导，心电散点图的出现无疑提供了一种简便又有效的方法。本研究就心电散点图在心房颤动合并室性期前收缩的患者中作一些统计分析，为临床判断作参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2014年5月至10月在本院就诊或住院的持续性心房颤动患者124例，根据合并室性期前收缩的情况分为3组。单纯性心房颤动（A组，n=20）包括动态心电图记录全程无宽QRS波群的心房颤动、经动态心电图分析诊断出现的宽QRS波群为室内差异性传导的心房颤动，其中男性8例，女性12例，年龄42～84（65.50± 13.09）岁；心房颤动伴偶发室性期前收缩（B组，n=54）为宽QRS波群经动态心电图分析诊断为室性期前收缩，宽QRS波群＜30次/h，其中男性30例，女性24例，年龄52～85（71.92±8.06）岁；心房颤动伴频发室性期前收缩（C组，n=50）为宽QRS波群经动态心电图分析诊断为室性期前收缩，宽QRS波群≥30次/h，其中男性20例，女性30例，年龄52～91（74.58±8.96）岁。排除标准：动态心电图对宽QRS波群诊断不能明确者。

1.2 方法采用DMS-WIN6.0三导联同步24h动态心电分析系统，对所有患者记录24h动态心电数据，经人机对话剔除伪差，并作出动态心电图诊断。动态心电图诊断室性期前收缩参考：长-短周期、起始向量、QRS波群宽度、偶联间期、伴偶联情况、类代偿间歇、既往室性期前收缩形态等。由分析系统自动绘制出每份心电数据的24h心电散点图，观察所有患者的全部心率Lorenz散点图，比较分析各组的图形特点。

1.3 统计学处理采用Excel 2007统计软件，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

一般观察发现，A组20例（100%）与B组46例（85%）、C组5例（10%）的心电散点图形态类似，呈“扇形”图形（图1）。C组45例（90%）及B组8例（14%）在“扇形”基础上出现两种特征性散点图形态：（1）扇形散点图与X轴之间有B图，且B线斜率与扇形边界斜率不一致（图2）；（2）扇形散点图边界有条索状或角状突起，部分条索状与扇形重叠（图3）。B组呈单纯扇形的期前收缩构成比（室性期前收缩占全部心搏总数的比例）在0.30%以下，有特征性表现的期前收缩构成比在0.50%～0.60%，且均表现为扇形+B图的形式；C组散点图呈单纯扇形的期前收缩构成比在0.50%～0.80%，有特征性表现的期前收缩构成比在1.00%以上。B组与C组之间差异有统计学意义（χ2=70.02，P＜0.05）。

图1 扇形散点图。

图2 扇形散点图伴有B图。

图3 扇形散点图伴扇形边界重叠。

3 讨论

心房颤动时出现宽QRS波群，可能是室上性激动经房室结顺传伴心室内差异性传导所致，也可能是经旁道顺传的预激图形，还可能是室性期前收缩，一般的鉴别根据平均心室率、周期顺序、偶联间期、联律情况、V1QRS形态、QRS波群起始向量及易变性、V5、V6QRS形态、类代偿间期、无人区电轴、长-短周期比较法等[3]。心电散点图的非线性描记方法给心律失常分析提供了一个全新的视角，它以混沌理论为基础，在平面直角坐标系中，以RnRn+1为横坐标（X轴），Rn+1Rn+2为纵坐标（Y轴），描绘出长时程R-R间期散点集，反映了相邻R-R间期的变化。不同的心率、心律变化形成不同的散点图形态。心房颤动时R-R间期绝对不规则，在Lorenz散点图上呈现独特的“扇形”，沿45°线对称分布，看似杂乱无章的散点实际上被限制在扇形区域内，其扇形散点图靠近X轴、Y轴的边缘，反映了来源于房室结以上的激动经房室结顺传心室所能达到的最短时间，被称为动态房室结功能不应期（AVNFRP），短于该距离的心房激动将落于房室结功能不应期而无缘顺传心室。

本研究中100%A组患者的Lorenz散点图上呈单纯的扇形，且扇形的边界较为清晰，说明如果宽QRS波群为室上性激动伴心室内差异性传导，它经由房室结顺传，其R-R间距必≥AVNFRP，其形成的散点也必定不超越“扇形”区域。有研究表明，差异性传导的散点图紧紧贴附在AVNFRP界线的边缘，甚至组成扇形的边界[4]。有15%的B组患者和33%的C组患者的Lorenz散点图上，于AVNFRP界线与X轴、Y轴之间出现或浓或淡的散点子集（即B图），且子集的斜率（B线斜率）均趋于0。分析发现这些室性期前收缩偶联间期均较短，有研究指出，出现B图是房室分离的证据，B线斜率与扇形边缘的斜率不一致也是房室分离的一个证据，室性期前收缩的B线斜率均趋于0[4]。B组患者也出现B图，说明由于偶联间期短于AVNFRP的室性期前收缩的散点不与扇形重合，期前收缩数量的多少，直接导致B图大小、浓淡的差异，即使部分室性期前收缩数量较小，形成的B图痕迹较淡，也可以被识别。观察发现57%的C组患者扇形散点图边缘有重叠在上面的条索状或角状突起，另有10%的C组患者散点图无特征性改变，分析这些室性期前收缩发现偶联间期均相对较长，处于动态房室结功能不应期之内，部分室性期前收缩前后R-R间期变化不明显，说明等于或接近于AVNFRP的室性异位搏动形成的散点将部分重叠在“扇形”的边界，但其B线斜率与心房颤动的扇形边缘斜率还是不一致，所以会出现突出在扇形之外的条索状或角状突起；而＞AVNFRP的室性异位搏动形成的散点，特别是期前收缩前后R-R间期变化不明显的，在单象限散点图中，即使数量较多，也将完全落在“扇形”之中，与经房室结顺传的心室搏动形成的散点无法分辨。以上说明心房颤动合并室性期前收缩散点图上是否呈现特征性改变和呈现何种改变，与期前收缩起源有关。

本研究中室性期前收缩构成比在0.30%以下的心房颤动患者散点图均无特征性表现；构成比在0.50%～0.80%，部分无特征性表现，部分有特征性表现，特征性表现均为扇形边界与X轴之间出现B图；而构成比在1.00%以上的均有特征性表现，表现为出现B图或扇形边界的异常突起。说明心房颤动伴发室性期前收缩散点图上是否呈现特征性改变，与期前收缩数量或期前收缩的构成比有关。期前收缩的数量越多、构成比越大越容易呈现特征性改变，期前收缩数量较少或构成比较小时，往往融合在基础心律形成的散点图中，不易发现。

总的来说，心电散点图作为快速、直观、可以比较准确判断心律失常的新方法，有诸多的优点，对于心房颤动患者，可以准确判断落在动态房室结功能不应期之内的极短偶联间期室性期前收缩；而对于偶联间期较长，处于动态房室结功能不应期之外的室性期前收缩，随期前收缩数量和前后R-R变化程度的不同，散点图上有多种表现。大部分频发室性期前收缩和小部分偶发室性期前收缩的散点图上有特征性改变，可快速直观作出判断；而大部分偶发室性期前收缩及小部分频发室性期前收缩无特征性表现，需要结合心电图，仔细甄别。

[1]李方洁,杨新春,白净,等.1153例Lorenz散点图与动态心电图诊断的对比研究[J].Clin Electrocardiol,2006,15（5）∶330-333.

[2]李方洁.大样本海量心电数据分析的新理念和新方法[J].心电与循环,2014,33（2）∶99.

[3]何方田.临床心电图详解与诊断[M].杭州：浙江大学出版社, 2010∶133-134.

[4]李方洁,沈红军,郭小玉,等.心房颤动伴短联律间距宽QRS波散点图的类型及特征[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2011,25（1）∶43-44.

2014-10-20）

（本文编辑：杨丽）

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